疼痛评估与护理

疼痛评估与护理护理部王秀菊 开篇 除了有过疼痛经历的人之外 也许没有人比我们医护人员更了解长而持续的 令人难以忍受的疼痛给肉体和精神带来的影响 甚至这种折磨能使人的性格发生变化 疼痛是医务人员在临床工作中尤其是外科工作中最长出现的问题 学习目标 疼痛的概述灵活应用疼痛评估方法掌握疼痛病人的护理掌握三阶梯止痛原则掌握阿片类药物的不良反应 疼痛概述 疼痛 关注疼痛 1995年美国疼痛学会 2000年世界卫生组织 2004年国际疼痛研究会 将疼痛列入继体温 脉搏 呼吸 血压之后的第五生命体征 慢性疼痛是一种疾病 2001年WHO将疼痛列为继T BP P R之后的第五大生命体征 每年10月11日确定为世界镇痛日 2004年中华医学会每年10月第三周 11 17日 确定为世界镇痛日宣传周 2006年 2004年 2007年 2008年 免除疼痛是患者基本权利 关注女性疼痛 消除疼痛是基本人权 关注老年疼痛 疼痛无忧幸福相伴 疼痛成为世界关注话题 世界疼痛日的主题 2005年 是由组织损伤或潜在组织损伤引起的不愉快感觉和情感体验 伴随现有的或潜在的组织损伤 疼痛是主观性的 每个人在生命的早期就通过损伤的经验学会了表达疼痛的确切词汇 是身体局部或整体的感觉 国际疼痛学会 疼痛 第五大生命体征 疼痛是个体在身心两方面同时经历的感受 身体疼痛 身体某一部位感觉不舒适 如手指切割伤 心理疼痛 精神方面的防御功能被破坏 个体的情绪完整性受到伤害 如失去亲人引起忧郁和伤心 疼痛的发生机制 冲动 传导途径 疼痛 各种刺激 物理或化学性 致痛物质 游离神经末梢 大脑皮质第一感觉区 过冷 过热 疼痛的原因 物理刺激 病理因素 酸碱作用 切割 针刺 碰撞 牵拉 挛缩 紧张 恐惧 悲痛等 疼痛时病人可有下列表现 面部表情极度痛苦 皱眉咧嘴或咬牙 呻吟或呼叫 大汗淋漓等 常采取强迫体位 睡眠和休息受影响 胃肠功能紊乱 出现恶心 呕吐 常有焦虑 愤怒 恐惧等情绪反应 血压升高 呼吸和心率增快 体温升高面色苍白 严重者可致休克 疼痛的临床分类 急性疼痛 2个月 通常发生于伤害性刺激之后 慢性良性疼痛 3个月 急性疼痛可发展为慢性疼痛 癌症疼痛 指癌症 癌症相关性病变及抗癌治疗所致的疼痛 不能缓解的疼痛对机体的损害 内分泌和代谢系统心血管系统呼吸系统泌尿系统消化系统免疫系统骨骼肌肉对身心发育影响认知方面对将来疼痛感受的影响生活质量 疼痛评估的意义 发现疼痛 定位疼痛的程度和性质 以采取恰当的干预措施 以建立合理的舒适 功能目标贯穿治疗全过程 评估疗效 调整方案 了解治疗后疼痛缓解程度和变化特点如果我们不能恰当地评估疼痛 我们将永不能恰当地治疗疼痛 常用疼痛评估工具 常用疼痛评估工具 数字评分法 NRS Prince Henry评分法 面部表情疼痛量表 FPS R 疼痛评估工具 视觉模拟法 VAS FLACC量表 疼痛行为量表 COPPT量表 0 5描述性疼痛量表 语言评分法 VRS 文字描述评分法 VDS 世界卫生组织疼痛分级 0级1级 轻度疼痛 2级 中度疼痛 3级 重度疼痛 无痛 有疼痛感不严重可忍受睡眠不受影响 疼痛明显不能忍受睡眠受干扰要求用镇痛药 疼痛剧烈不能忍受睡眠严重受干扰需要用镇痛药 0 5描述性疼痛量表 VRS 0级无疼痛1级轻微疼痛 能正常生活睡眠2级中度疼痛 适当干扰睡眠 需用止痛药3级重度疼痛 干扰睡眠 需用麻醉止痛药4级剧烈疼痛 干扰睡眠较重 伴有其他症状5级无法忍受的疼痛 严重干扰睡眠 伴有其他症状或被动体位 文献报道有许多不同的VRS 包括4级评分 5级评分 6级评分 12级评分和15级评分 适用于老年和低教育患者 临床慢性疼痛的康复治疗的疗效观察及患者在院外的自我评定 优点 此量表对于每个疼痛分级都有描述 用轻度疼痛 中度疼痛 重度疼痛 剧烈疼痛及无法忍受的疼痛来帮助患者描述自己的疼痛 此量表容易被患者理解 缺点 精确度不够 有时患者很难找出与自己的疼痛程度相对应的评分 数字评估法 NRS 适用于不同年龄 不同文化背景的患者 优点 此表便于医务人员掌握 容易被患者理解 便于记录 目前是临床上应用较为广泛的量表 缺点 使用时个体随意性较大 尤其是在疼痛管理专业背景不强的环境中应用 有时会出现困难 长海痛尺 长海痛尺研制的背景 早在2002年使用NRS时发现 患者常难以根据自己的疼痛状况 在痛尺上找到相应的分值 护士自身也时常遇到同样的问题 更不知如何向患者宣教 致使疼痛评估在临床上遇到障碍 对此作者借鉴Jensen1986年所做的痛尺选择的研究方法研制形成了长海痛尺 经过临床上的大样本应用 证实选用长海痛尺 符合Jensen选择痛尺的标准 它保留了0 10和0 5两个常用痛尺的功能和优点 解决了单用0 10痛尺评估时的困难和随意性过大这一突出问题 解决了单用0 5痛尺评估时的精度不够的问题 目前该痛尺得到了国内外专家的认可 并在临床上得到广泛应用 南总五指疼痛模具 外观形象可爱 简单 明了 易宣教 用颜色 红 绿 代表安全区域和危险区域 有很好指导和警示意义 适用于不同年龄 不同文化程度和视力 听力低下及语言障碍的特殊患者 视觉模拟评分量表 VAS 无痛最剧烈的疼痛视觉模拟评分量表VAS适用于7岁以上病人在纸上画一条粗直线 通常为10cm 在线的两端分别附注词汇 一端为 无痛 另一端为 最剧烈的疼痛 患者可根据自己所感受的疼痛程度 在直线上某一点作一记号 以表示疼痛的强度从起点至记号处的距离长度就是疼痛的量 轻度疼痛小于3cm 中度疼痛3 6cm 重度疼痛大于6cm 优点 VAS是疼痛强度评分方法中最敏感的方法 大多数止痛药和止痛技术的实验研究使用VAS作为效果评价标准 缺点 刻度较为抽象 较不适合于文化程度较低或认知损害者 文字描述评分法 VDS 患者根据疼痛的强度标定相应的位置把一直线等分成五份 每个点表示不同的疼痛程度 让病人按自身情况选择合适的描述 面部表情疼痛评分量表 FPS R 疼痛评估时要求患者选择一张最能表达其疼痛的脸谱优点 简单 直观 形象易于掌握 不需要任何附加设备 特别适用于急性疼痛者 老人 小儿 文化程度较低者 表达能力丧失者及认知功能障碍者 0分 咳嗽时无疼痛1分 咳嗽时才有疼痛发生2分 深呼吸时即有疼痛发生 安静时无疼痛3分 静息状态下即有疼痛 但较轻 可忍受4分 静息状态下即有剧烈疼痛 难以忍受主要用于7岁以上胸腹部手术后疼痛的测量或气管切开插管不能说话的患者 注意点 需要在术前训练患者用手势来表达疼痛程度 Prince Henry评分法 FLACC量表 使用于儿童术后疼痛的评估 COPPT量表 用于急 危 重症病人的疼痛评估 疼痛评估要点 疼痛评估要点 部位 性质 程度 发作及持续时间 伴随症状 诱发因素 影响因素 体格检查 伴随症状 诱发因素 影响因素 伴随症状 诱发因素 体格检查 影响因素 伴随症状 诱发因素 伴随症状 诱发因素 影响因素 伴随症状 诱发因素 影响因素 影响因素 影响因素 影响因素 影响因素 影响因素 疼痛评估要点 部位 性质 程度 发作及持续时间 疼痛的部位和病变的部位有密切的关系 但不一定与该器官的体表投影一致 让病人在体表上指出疼痛的确切部位 也可使用身体图表为指导 部位 疼痛评估要点 部位 性质 程度 发作及持续时间 胀痛钝痛 隐痛 刀割样 刺痛 绞痛 抽搐痛烧灼痛麻痛撕裂痛 闷痛或压榨性疼痛 疼痛评估要点 部位 性质 程度 发作及持续时间 分为轻度 中度 重度和极重度疼痛 对疼痛程度的评估采用评估工具 疼痛评估要点 部位 性质 程度 发作及时间 疼痛发作 急缓时间 开始的时间 持续时间 有无规律性等 疼痛评估要点 影响因素 局部有无红 肿 热 痛的炎症表现 有无肢体的功能障碍 腹痛是否伴腹肌紧张 发热 胃肠道功能紊乱 头痛是否有脑膜刺激症表现 有无生命体征变化等 伴随症状 诱发因素 体格检查 疼痛评估要点 潮 湿 凉的环境中激动 咳嗽 大便 憋气时 影响因素 疼痛评估要点 诱发因素 影响因素 体格检查 疼痛常与季节 时辰 天气 活动 月经 性别 年龄以及职业 工种等有关 伴随症状 疼痛评估要点 诱发因素 影响因素 体格检查 意识 血压 表情 体位 姿势 运动功能 发育 营养 皮肤 淋巴结 伴随症状 疼痛评估流程 1 患者入院2小时内 护士进行首次疼痛评估 此后每日对患者进行至少2次评估 在护理巡视测量体温 脉搏 血压 呼吸等生命体征时进行 或根据医嘱进行评估 并记录在 疼痛评估表 中 当患者镇痛不满意主诉疼痛时 护士及时进行评估 报告医生 并记录入 疼痛评估表 中 2 医生根据护士评估结果 于患者入院后在体格检查时对患者进行详细的疼痛评估 包括疼痛的部位 性质 程度 发生频率 持续时间 活动时疼痛程度 并记入病历 此后每日查房时对患者进行疼痛评估 3 对于评估疼痛评分 3分的患者 护士将评估结果报告医生 由医生决定治疗措施 4 对于疼痛评估 5分的患者 护士应在医生给予镇痛治疗后每4小时对患者进行评估一次 直至疼痛评分 5分 特殊情况时遵医嘱进行疼痛评估 5 进行镇痛治疗的患者 在治疗后护士应进行追踪评估 静脉或肌肉注射后30分钟或者口服药后1小时 记录评估结果 疼痛评估频度 常规评估 将疼痛作为第五项生命体征评估特殊情况 镇痛治疗方案更改后 非消化道给药后的30m 口服给药后的1h当患者报告疼痛 或出现新的疼痛当患者睡着时 不需要进行疼痛评估 如何进行疼痛评估的记录 当患者疼痛 3分时须通知医生给予处理并将疼痛的部位 程度处理措施记录于护理记录单中 非消化道给药后的30分钟 口服给药后的1h须记录疼痛评分结果 直至 3分 疼痛缓解效果分级 完全缓解 疼痛完全消失部分缓解 疼痛明显减轻 睡眠基本不受干扰 能正常生活 轻度缓解 疼痛有所减轻 但仍感明显疼痛 睡眠生活仍受干扰 无效 疼痛无减轻感 护理 伦理学家Lisson说 疾病可以伤害肉体 而疼痛可以摧毁灵魂 疼痛病人的护理 1 去除或减少使疼痛加重的因素2 协助病人采取适当的 无创伤性的解除疼痛措施3 心理护理4 健康教育5 社会支持6 药物疗法 1 去除或减少使疼痛加重的因素 2 协助病人采取适当的 无创伤性的解除疼痛措施 2 1 热疗2 冷疗 3 心理护理 减轻心理压力 分散注意力 方法 音乐疗法指导想象松弛疗法有节律按摩深呼吸参加活动 4 健康教育 了解病人对疼痛治疗的认知程度讲解疼痛止痛及控制的方法强调疼痛处理的重要性 5 社会支持 鼓励病人参加社会活动亲朋好友的鼓励和支持现身教育法 6 药物疗法 麻醉药是术后止疼的主要药物 害怕成瘾是有效止疼的主要障碍 据大量研究表明 不论麻醉药的剂量多大 用药时间多久 对镇痛病人麻醉的成瘾发生率极小 0 1 手术后疼痛 重度疼痛 7 10分 III 强阿片类药 弱阿片类药 辅助药 中度疼痛 4 6分 弱阿片类药 非阿片类药 辅助药 轻度疼痛 1 3分 I 非阿片类药 辅助药 WHO疼痛治疗用药三阶梯方案 疼痛持续或加重 药物疗法 世界卫生组织疼痛分级 0级级 轻度疼痛 2级 中度疼痛 3级 重度疼痛 无痛 有疼痛感不严重可忍受睡眠不受影响 疼痛明显不能忍受睡眠受干扰要求用镇痛药 疼痛剧烈不能忍受睡眠严重受干扰需要用镇痛药 间歇痛 尚可忍受 可不用药或采用非阿片类药 睡眠不受影响 NSAIDs为疼痛治疗基础用药 解热 止痛及抗炎作用 无耐药性和依赖性 有剂量极限性 天花板效应 如出现天花板效应 应改用或合用阿片类药物 以阿司匹林为代表 其它有对乙酰氨基酚 扑热息痛 布洛芬 吲哚美辛 消炎痛 百服宁 和双氯芬酸 氟比洛酚酯 酮咯酸氨丁三醇等 非阿片类止痛药 非甾体抗炎药NSAIDs 非阿片类药 解热镇痛 抗炎药 非甾体抗炎药 NSAIDs 一 常见不良反应消化道溃疡 血小板功能异常 肾毒性 肝功能障碍 过敏反应等 非甾体类抗炎药的不良反应发生率及严重程度与用药剂量密切相关 持续痛 疼痛明显 不可忍受 睡眠受干扰 要求用镇痛剂 可用弱阿片类 弱阿片类药 可待因 曲马多等 持续痛 疼痛剧烈 不可忍受 睡眠严重受干扰 需要用镇痛剂 强阿片类药 吗啡 哌替啶等 临床分类 强阿片药物 弱阿片药物弱阿片类 以可待因为代表 还有曲马多等强阿片类 以吗啡为代表 还有芬太尼 度冷丁 地佐新等 阿片类药物分类 阿片类药物常见副作用 呼吸抑制降低呼吸中枢对PCO2的敏感性 使呼吸缓慢 不规律 呼吸 10次 min 可用吗啡拮抗剂纳洛酮解救 便秘使肠道抑制肠蠕动并腺体分泌减少 发生率为80 100 且是不可耐受的 即持续存在于阿片类药物的用药期 恶心 呕吐刺激大脑的中枢化学感受器 导致前庭敏感性增加 以及胃排空延缓所致 发生率约30 一般发生在用药初期 多在用药一周后症状减轻 尿潴留通常低于5 嗜睡及过度镇静精神错乱发生较为罕见 主要出现于老年人及肾功能不全者或有高血钙症 使用精神药物者 皮质类固醇 抗炎镇痛 增加食欲 减轻脑水肿