老年人的临床用药

1 老年人的用药问题 遵义医学院药理教研室李利生副教授 2 一 概述 1 老年人的用药特点 1 老年人用药机会 种类较多 疗程也较长 2 主观选择药物的要求高 常给医生带来困难 3 老年人用药个体差异大 老年人用药也就必须从老年人的生理 心理 病理 药理等方面的具体特点进行个别化的综合考虑 3 4 老年人用药顺应性差监测方法有 直接法 即直接测定患者血药浓度或尿药排泄量 间接法 即疗效观察 与患者交谈了解 检查剩药数量等 5 老年人用药不良反应发生率高 6 药物相互作用多见 7 自身稳定机制降低 老年人许多重要器官的储备能力和对内环境的调节功能减弱 致使药物不良反应的发生率随年龄增长而增多 4 二 衰老的特征与学说 1 衰老的特征单纯以 年龄 定义 老年人 不科学2 衰老的学说遗传程序学说 P21 P16 apoE ACE 自由基学说免疫学说交联学说端粒缩短学说 5 三 老年人机体各系统变化 1 心血管系统心脏重量增加 心功能下降 心输出量降低 动脉狭窄 弹性减小血流缓慢 收缩压升高 脉压增加 2 呼吸系统肺组织萎缩 功能减退 3 消化系统牙齿脱落 味觉减退 食管扩张 胃的分泌和运动功能减退小肠吸收功能减退 结肠收缩减弱肝功能减退 胆汁浓缩 6 4 泌尿系统肾动脉硬化 功能减退膀胱括约肌萎缩 前列腺增生5 神经系统脑萎缩6 内分泌系统内分泌细胞 器官等发生变化升高 NA PTH ADH ANP等降低 生长激素 胰岛素样生长因子T3 肾素 醛固酮7 免疫功能免疫功能下降 7 四 老年人药效学与药动学特点 1 药动学特点 1 吸收吸收速率减低 起效慢 生物利用度降低 但某些药物首过消除减少 生物利用度增高 易致不良反应 胃pH的影响pH升高 胃排空速度减慢胃肠活动度的影响肌张力和括约肌功能降低 蠕动减慢胃肠与肝血流的影响血流 吸收 首关消除 8 2 分布机体成分变化 Vd改变 血中白蛋白浓度 游离药物 可使作用增强 易致毒性反应 3 代谢随着年龄增加 肝脏发生多方面的变化 肝细胞数减少 这些变化可对某些经过肝代谢的药物发生影响 如普奈洛尔 维拉帕米等的首过消除明显降低 血药浓度升高 4 排泄大多效药物及其代谢产物经肾脏排泄 老年人肾脏血流减少 肾小球滤过率下降 主要经肾排泄的药物经肾消除减慢 半哀期延长 9 2 老年人的药效学特点 1 中枢神经系统的变化对药效学的影响中枢胆碱能神经功能障碍 学习和记忆力均减退 常不能按医嘱用药 中枢抑制药 兴奋药 2 心血管系统的变化对药效学的影响每搏心输出量 心指数和动脉顺应性 受体反应性 对抗凝药物敏感 10 3 内分泌系统的变化对药效学的影响雌激素受体 糖皮质激素受体减少 机体对糖皮质激素的反应性降低 对胰岛素的耐受能力均下降 易发生低血糖昏迷 同化代谢小于异化代谢 对促进异化代谢的皮质激素作用敏感 易致骨质疏松或骨折 老年机体对外界刺激反应能力降低 还表现在对激素作用的调节能力下降 11 4 影响老年人用药的其他因素老年性疾病如高血压 冠心病 慢性支气管炎等 这不仅危害健康 也影响药物效应 饮食与营养老年人代谢呈负氮平衡 加之疾病消耗 常有消瘦 贫血 低蛋白血症及肝功能低下等 故对药物的耐受力降低 精神因素与安慰剂效应老年人生活阅历丰富 精神状态复杂 安慰剂效应尤为突出 有经验的医生可利用它来提高药物疗效 同时应注意在评价某药的真实疗效时需要排除安慰剂效应 对医嘱的顺应性差 12 五 老年人的用药原则1 明确用药目的 严格掌握适应证 1 全面了解患者情况疾病身体机能 2 合理选药疗效确切避免药物相互作用产生严重的不良反应 如抗胆碱药 抗抑郁药 抗精神病药 合用可增强抗胆碱作用 13 2 恰当剂型及剂量 从小剂量开始 60岁以上老年人应用成人剂量的3 4 监测肝肾功能必要时监测血药浓度其指征为 治疗指数小 毒性大的药物 如地高辛等 具有非线性动力学特征的药物 如苯妥英钠 阿司匹林等 心 肝 肾疾病患者 多种药物联合应用时 14 3 掌握用药最佳时间 根据药物的不良反应和机体生物节律确定给药时间4 控制嗜好和饮食 5 提高对用药的依存性 15 六 老年患者常用治疗药物注意 1 抗菌药 1 肝功能障碍氯霉素 红霉素 新霉素 四环素应慎用 2 肾功能减退氨基甙类 四环素类 氨苄西林 羧苄西林易发生肾毒性 应适当减量 3 免疫功能下降宜选用青霉素 头孢菌素和氟喹诺酮类杀菌药 75岁以上患呼吸道感染适用氧氟沙星 16 2 中枢神经系统药物 1 镇静催眠药巴比妥类敏感 常用苯二氮卓类 2 抗精神失常药吩噻嗪类 硫杂蒽类及丁酰苯类抗精神病药老年人较敏感 氟哌利多抗精神病作用强 尤适用于老年人的兴奋躁动 幻觉 妄想为主的精神分裂症 老年焦虑症常用苯二氮卓类抗老年抑郁症首选马普替林老年PD左旋多巴和卡比多巴合用 17 3 心血管系统药物老年高血压治疗首选 受体阻断剂阿替洛尔 拉贝洛尔及钙拮抗药硝苯地平老年患者对强心苷敏感易中毒4 内分泌系统药物糖皮质激素生物利用度不同 个体差异大老年人糖尿病宜用甲苯磺丁脲 t1 24 6h 不宜用氯磺丙脲 t1 236h 主要经胆汁排泄的格列吡嗪 格列哇酮适用于老年轻