缺血性脑血管病急性期治疗的选择

吉林大学第一医院神经科 饶明俐 缺血性脑血管病急性期治疗的选择 短暂性缺血发作 TIA 是由颅内血管病变引起的一过性或短暂性 局灶性脑或视网膜功能障碍临床症状一般持续10 15分钟 多在1小时内 不超过24小时不遗留神经功能缺损症状和体征CT MRI检查无结构性责任病灶 TIA分型及病因1 血流动力学型 脑动脉严重狭窄 血压波动2 微栓塞型 多为动脉 动脉栓塞 心脏小栓子 3 其他 锁骨下动脉盗血综合征 血液成分改变 如红血球增多症 血小板增多 贫血 等等 两型TIA的临床特点 体检时应注意检查 两侧桡动脉搏动是否一致两上肢血压是否一致两侧颈动脉有无杂音 TIA的辅助检查1 血常规 凝血功能 血糖 血脂等2 超声检查 TCD及颈动脉超声3 CT MRI 排除临床似TIA的颅内病变4 脑血管造影 MRA CTA或DSA5 其它 各种方法检查脑血流情况 如SPECT 氙CT等 TIA的治疗1 血流动力学型 血压 应维持较高水平 如单侧颈动脉狭窄 70 收缩压至少应 130mmHg 如双侧颈动脉 70 收缩压至少应 150mmHg 支架或动脉内膜切除术 治疗药物 降纤 抗血小板治疗 2 微栓塞型 抗血小板药物 抗凝治疗 降脂治疗 3 其他 针对各种不同病因进行治疗 急性脑梗死的诊治 一 定义 脑部血液循环障碍 缺血 缺氧所致的局限性脑组织缺血性坏死或软化 二脑梗死的病因 一 血栓形成 1 动脉粥样硬化 血管内皮损伤 内皮下细胞外基质 ECM 裸露 血小板与ECM接触 在vWF等因子作用下 被激活粘附 粘集成堆 促使凝血 瀑布 发展 最后使纤维蛋白原变成纤维蛋白 并有白细胞粘附及血液凝固 从而形成血栓 2 动脉炎 结核 梅毒 钩端螺旋体病 胶原病 moyamoya病 脑囊虫 化脓菌及霉菌感染等 3 其他 脑血管畸形 颅内动脉瘤 真性红细胞增多症 高凝状态 血小板增多症以及头颈部外伤等 二 栓塞 1 心源性脑栓塞 占70 附壁血栓 心房纤颤 心肌梗死 心脏瓣膜上的赘生物 风心病 亚急性细菌性心内膜炎 心脏粘液瘤 30 可发生脑栓塞 心脏手术 如人工瓣膜置换术2 非心源性脑栓塞 大动脉粥样动脉硬化斑块脱落 脂肪栓子 癌细胞团 寄生虫卵 空气 异物等 三 循环功能不全 多出现分水岭梗死 1 休克 失血性 低血容量性 心源性 感染性 2 有效循环血量不足 不适当降压 输液反应 手术创伤 失血过多 麻醉过量等 特别是有动脉粥样硬化局部血管狭窄 自动调节血液循环功能减退的老年患者更易发生梗死 三 脑梗死的辅助检查1 血液 血常规 血糖 血脂等2 影像学CT 头CT最常用 超早期不敏感 脑干及小梗死灶难以检出 但应注意早期征象MRI DWI可早期显示缺血组织 包括脑干及小梗死 敏感性达88 100 特异性达95 100 PWI改变区域较DWI范围大 灌注 弥散不匹配区为半暗带TCD 可助判断血管狭窄或闭塞 血管痉挛及溶栓监测等MRA CTA及DSA 有助于确定血管狭窄或闭塞 DSA还可行动脉溶栓或介入治疗其它 PET 氙加强CT SPECT 多用于研究 四 脑梗死的治疗根据发病时间 临床表现 病因及病理进行分型 分期 综合全身状态 实施个体化治疗方针 脑血栓 OCSP分型及治疗原则 分型 1 TACI及其治疗原则 抗脑水肿降颅压时窗内有适应证紧急溶栓重症监护面积较大经内科治疗高颅压无法控制者需行去骨瓣减压术 分型 2 PACI及其治疗原则 时间窗内的积极溶栓有脑水肿征象者应适当抗脑水肿降颅压很少需要手术处理 分型 3 POCI及其治疗原则 临床症状和病灶大小可不一致尤需警惕意识变化和是否进展部分病例溶栓时间窗可适当延长 适应证可放宽中重型小脑梗死有适应证者可行侧脑室外引流术和 或后颅凹去骨瓣减压术 分型 4 LACI及其治疗原则 改善脑血循环合并大血管病变者降压时要慎重 缓和有指征时扩容升压 根据脑血栓发病时间选择不同的治疗方法 在一般支持治疗及调控血压的基础上采取以下方法 超早期 6h 溶栓治疗 早期 72h内 降纤 抗血小板凝聚 脱水 改善微循环 急性期 脱水 改善微循环 抗血小板凝聚 康复治疗 根据病因不同治疗方法不同 血栓 同前 血管狭窄 药物治疗或介入治疗 例1 例2 脑栓塞 心源性栓塞 治疗原发疾病 如房颤 心梗等脱水 改善微循环 保护心肾 慎用溶栓感染性栓塞 抗炎治疗 禁用溶栓和抗凝非瓣膜性房颤 抗凝治疗 非心源性栓塞 针对病因治疗 如脂肪栓塞用10 酒精静点 分水岭梗死 针对不同病因进行治疗 1 循环低血压 扩溶升压 2 动脉狭窄 血管内介入治疗降纤 抗凝 抗血小板治疗 患者 67岁 因偏瘫伴失语6小时入院 高血压3年 1年前脑梗死 感觉性失语 右侧中枢性面舌瘫 右侧肢体肌力4级 头CT示陈旧性分水岭梗死 入院后病情逐渐加重 第3天晚 头痛呕吐 嗜睡 偏盲 右侧完全瘫 尿失禁 头MR示左颞枕叶脑梗死 左顶叶脑软化灶 左基底节腔梗 MRA示左侧ICA及MCA显影不清 第7天DSA示左侧颈内动脉远端闭塞 右侧颈内动脉C7段狭窄50 第30天行DSA造影示左侧颈内动脉远端再通 但严重狭窄 行血管内支架治疗 术后第2天患者症状明显好转 3个月时 能够自