激素与子宫内膜

激素与子宫内膜 广医三院江庆萍 一个优秀的临床妇产科大夫 务必懂得病理的重要性 一个优秀的病理医生 必须认识到临床重要性 子宫内膜诊断难点 诊刮标本破碎 难以反映全貌 刮宫具有盲目性 可能刮到非功能层或子宫下段子宫内膜 临床病史复杂 受内外源性雌孕激素影响 同一病理图像可能多种原因引起 同一原因可能表现多种图像 临床正确时间刮宫 病理医生对镜下内膜的正确解读 临床资料 包括患者年龄 月经史和用药史对一个准确的子宫内膜诊断至关重要 雌 孕激素分类正常子宫内膜激素受体改变功血 非对抗性雌激素效应 无排卵 黄体功能障碍性出血大剂量孕激素治疗情况下的宫内膜改变举例 雌激素 ER ER 雌孕激素分类 孕激素 PR A PR B ER 和ER 与雌激素配体结合后 作用不相同 它们的共同表达维持子宫内膜正常功能 ER ER 的比例失衡 在子宫内膜疾病和子宫内膜癌的发生上起着重要作用 PR A主要对抗雌激素作用 PR B是多种基因的转录激活剂 都能促进子宫内膜样癌的癌细胞的分化 PR A促进衰老 PR B诱导分泌 它们的丢失与癌的预后差相关 在癌发生中 也存在PR A PR B的失衡 正常子宫内膜激素 激素受体改变 ER ERaER ERa ER PR PR A PR B PR A PR B ERaER 在增殖期内膜腺体和间质表达高 分泌期均减少 PR APR B在增殖期内膜腺体高 分泌期明显减少 但间质中基本保持恒定 尤其PR B在增殖期逐渐增高 排卵前到最高水平 排卵后急剧减少 到月经周期结束几乎监测不到 Estrogens ERPR Progesterone nosignificantvariationsinstromalPRcontentthroughoutthemenstrualcycle 看似 正常 的子宫内膜正确解读 增殖期子宫内膜表明是正常周期子宫内膜一般用在全子宫切除标本或周期很清楚的情况 确定没有病理情况的病例 如不孕症通液 诊刮 取环 诊刮常见的临床情况 不孕症检查 取环 B超发现息肉等子宫内膜增呈增殖期改变临床未提供月经周期情况下 可能是正常周期 也可能是病理性常用在诊刮标本中常见临床情况正常周期可能存在的病理情况 长期流血病变内膜丢失新增生内膜 过早情况病变改变还不明显 激素影响没有出现 出血中流失很少内膜不足以诊断的各种情况等 早 中 晚期分泌期子宫内膜子宫切除标本提供详细月经史 用药史病人分泌性改变子宫内膜正常周期内膜 但没有提供病史任何不符合正常周期特征的分泌性改变内膜 如子宫内膜不规则脱卸 临床用药等 功能障碍性子宫出血 DUB 下丘脑 垂体 卵巢 子宫轴功能失调引起的无排卵或排卵后黄体功能失调引起的异常子宫出血 而非生殖道器质性病变引起 非对抗性雌激素效应 无排卵 主要发生在围青春期或围绝经期 表现为短暂停经后 突然大量出血 或月经周期紊乱 月经量多黄体功能障碍性出血 主要为育龄期妇女 黄体期缩短或黄体萎缩不全 月经周期缩短 月经延长或中期出血 非对抗性雌激素效应 无排卵 雌激素撤退性出血 雌激素低水平撤退 淋漓不尽 雌激素高水平撤退 大量出血 血栓形成 雌激素突破性出血 内膜过度增生 腺体增多 间质减少 内膜缺乏支架 内膜表面出血 不断出血修复 造成长期淋漓不尽 病理诊断 增殖反应子宫内膜伴腺体 间质崩解 孕激素叠加效应 病理诊断 有分泌反应 但分泌不佳 伴腺体间质崩解如果增生过长基础 病理诊断 在增生过长基础上有分泌反应 雌激素持续作用 子宫内膜复杂非典型增生 黄体功能异常 黄体功能不足 月经周期缩短 经前期出血 经后淋漓不尽出血 不孕 习惯性流产等镜下 内膜表现分泌反应不足 如经前期取出内膜还停留在分泌早期 有些表现为腺体和间质各个区域不一致 病理诊断 分泌反应欠佳子宫内膜伴腺体间质崩解 黄体萎缩不全 黄体功能延长 月经第五天刮宫子宫内膜不规则脱卸 两个周期共同存在 子宫内膜分泌反应不同步广义的 不同步 系指 任何情况下腺体和间质的发育时相不同 一般相差2天以上狭义的 不同步 系指 子宫内膜间质良好蜕膜化而腺体严重分泌不良一般意义上都是指狭义的不同步常见于 医源性激素用药少数情况下 妊娠相关病变罕见情况下 绝经后病例对孕激素过度敏感 大剂量孕激素治疗 适应症 不孕症 子宫内膜良性增生 子宫内膜非典型增生和癌等 孕激素对子宫内膜影响主要取决于子宫内膜基础状态 良性增生过长 腺体间质比例降低 腺上皮细胞减少核分裂减少或缺失细胞不典型性降低 核浆比例降低 核变圆 染色质均匀 胞浆丰富红染 各种化生 粘液样化生 分泌 嗜酸性 桑葚样化生 囊状扩张结构异型性降低比细胞异型性降低晚 不典型增生或癌孕激素治疗后改变 当治疗6个月后 结构 细胞异型性仍然存在 表明保守治疗失败 囊状萎缩 pretreatment post treatment 粘液样化生 粘液样化生 pretreatment post treatment 桑葚样及嗜酸性化生 case1女 25岁 不孕 复杂性增生过长伴桑葚样化生 2011 5 25 2011 7 13 分泌反应不协调子宫内膜 间质蜕膜样变 腺体萎缩 或囊状扩张 符合增生过长治疗后改变 2011 10 25 萎缩子宫内膜 case2女 35岁 2011 8 17 2011 12 7 2012 3 26 2011 1 19 case3女 26岁 2011 2 22 2011 3 9 2013 2 21 2013 4 25 2013 6 17 注 孕激素治疗停止后 随访很重要 Case443岁 2003 09 24 86409 子宫内膜息肉 另见宫颈管组织呈慢性炎 从2003年开始在我院9次病理检查 2009 06 09 128746 子宫内膜息肉 腺体单纯增生 2010 06 13 138296 子宫内膜息肉伴简单型增生过长 局部腺体桑葚样化生 2010 10 13 141375 子宫内膜息肉 2011 04 12 146471 送检少许破碎组织 可见增生的平滑肌和纤维组织呈交错排列 其中可见单个的腺样结构 腺型不规则 腺上皮呈非典型增生 腺体周围未见内膜间质细胞 考虑为非典型息肉样腺肌瘤 其余子宫内膜呈增殖期改变 2013 03 28 169352 简单型增生过长子宫内膜伴局灶复杂型增生 另在少许破碎平滑肌组织中见单个腺体 腺型不规则 腺上皮呈非典型增生 腺体周围未见内膜间质细胞 须排除非典型息肉样腺肌瘤或其他更重病变 免疫组化 PR 强阳 90 ER 中阳 70 ER 中阳 50 2013 04 16 170058 简单型增生过长子宫内膜伴局部腺体增生密集 另在少许平滑肌组织中子宫内膜腺体 腺体有轻度异型性 2013 05 16 171285送检条索状碎组织一堆 示高分化子宫内膜样腺癌 考虑为子宫腺肌症基础上发生 局部癌灶近邻浆膜 因为破碎组织 结构不清 不能判断癌变范围 子宫内膜呈简单型增生过长伴局部复杂非典型增生改变 2013 05 27 171714 送检宫颈尚见子宫内膜样癌组织 范围约直径2cm 侵及纤维肌层深部 宫颈外口未见癌 在