气管食管科学教案

耳鼻咽喉头颈外科学 第四篇气管食管科学 重点 1 气管 支气管的应用解剖学 2 食管的应用解剖学 3 气管 支气管异物的临床表现 诊断和处理原则 4 食管异物的临床表现 诊断 并发症和治疗原则 第四篇气管食管科学第一章第一节气管 支气管的应用解剖学 第一节气管 支气管的应用解剖 气管是由透明软骨 结缔组织 平滑肌及粘膜构成的扁平形管腔 上起第6颈椎平面 上接环状韧带与喉环状软骨相连 下达第5胸椎上缘平面分成左右两主支气管 第一节气管 支气管的应用解剖 软骨环呈马蹄形约12 20个 占气管周径的2 3 软骨环的缺口向后 有平滑肌及横行和纵行纤维组织封闭形成后壁 与食管前壁紧密附着 颈部气管 胸骨上窝以上有7 8个气管环 第2 4气管环之前面有甲状腺峡越过 是气管切开的重要解剖标志 气管的长度和管径依年龄 性别而异 第一节气管 支气管的应用解剖 第一节气管 支气管的应用解剖 气管隆嵴 位于气管分叉处 为支气管镜检查的重要标志 支气管的结构与气管相似随着分支愈细 软骨环不完整 分支顺序 主支气管 肺叶支气管 肺段支气管 分支为树枝状 最终以呼吸性细支气管通入肺泡管及肺泡 第一节气管 支气管的应用解剖 第一节气管 支气管的应用解剖 右侧支气管较粗短 自气管末端分出后右行 长约2 5cm 与气管纵轴成20 30度角 故异物较易进右侧支气管 右主支气管向下分出上 中 下3肺叶支气管 左侧主支气管细而长 长约5cm 与气管纵轴延长线约成45度角 向下分出上 下2肺叶支气管 第一节气管 支气管的应用解剖 第二节食管的应用解剖学 食管是消化道的上部 为一富有弹性的肌性管 起自环咽肌下缘 成人平第6颈椎平面上接喉咽下端 向下行于颈 胸后部 穿过横膈的食管裂孔 进入腹部与胃的贲门相连 约平第11胸椎平面 食管的长度随年龄增加出生时约8 10cm 成人23 25cm 女性平均较男性略短 第二节食管的应用解剖学 第二节食管的应用解剖学 第一狭窄是食管入口 是食管最狭窄部位 由环咽肌收缩所致 距上切牙约16cm 第二狭窄相当于第4胸椎平面 距第一狭窄约7cm 为主动脉弓压迫左前壁所致 第三狭窄相当于第5胸椎平面 为左主支气管压迫食管前壁所致 距第二狭窄约4cm 第四狭窄平第10胸椎 系食管穿过横膈裂孔所致 距上切牙约40cm 食道的4处生理性狭窄是易受损伤及异物存留的部位 第二节食管的应用解剖学 第二节食管的应用解剖学 食管由外向内有粘膜层 粘膜下层 肌层 纤维层构成食管上1 3肌层为横纹肌 下1 3为平滑肌 中1 3为两种肌纤维组成 气管 支气管 食管的应用解剖 第三节气管 支气管的生理学 1 通气及呼吸调节功能2 清洁功能3 免疫功能包括非特异性免疫和特异性免疫 特异性免疫包括体液免疫和细胞免疫4 防御性咳嗽和屏气反射 第四节食管生理学 食管是将食物运送到胃的通道避免食物返流分泌功能 没有吸收功能 第四章气管 支气管异物 呼吸道异物 气管trachea 支气管bronchus 喉larynx 第四章气管 支气管异物 一 病因 有内源性及外源性两类 多发生于5岁以下 1 儿童在进食或口含异物玩耍时 因受惊吓 跌倒 哭 笑等原因常误将口内异物吸入呼吸道内 2 成人不良的工作习惯 如口内含小钉 别针等作业 尤其是仰头作业 谈笑或不慎跌倒时 将异物误吸入呼吸道内 3 全麻或昏迷病人 如护理不当 可将异物误吸入呼吸道内 4 医源性异物 鼻腔异物取出不当 咽喉滴药时注射针头脱落也可落入呼吸道内 第四章气管 支气管异物 二 异物停留的部位与异物的性质形状及气管 支气管解剖特点有关 右侧发病率高于左侧 三 病理反应与异物的性质 大小 形状 停留时间 有无感染等密切相关 植物性反应大 金属反应小 第四章气管 支气管异物 1 气管异物异物吸入气管经过喉部时 会突然剧烈咳嗽 憋气 呼吸困难 吸入气管后异物贴附在气管壁 症状暂时缓解当轻而光滑异物 如瓜子等 随气流撞击声门下时 可出现阵发性呛咳 同时在环状软骨部有撞击感如异物较大 阻塞气管或气管隆凸时可发生窒息当异物部分阻塞气管腔时气流通过变窄的气道可发出哮鸣音 四 临床表现随病人年龄 异物性质及存留部位不同而有不同症状 气管异物 剧烈呛咳憋气 呼吸不畅拍击音 咳嗽时或呼气末期 四 临床表现 2 支气管异物早期症状与气管异物相似 异物进入支气管后 因活动减少 咳嗽症状可稍减轻 但若为植物性异物 支气管炎症多较明显 常有发热 咳嗽 痰多的症状 如一侧支气管异物 多无明显呼吸困难 双侧支气管都有异物时 可出现呼吸困难 异物不完全阻塞支气管 可引起肺气肿 完全阻塞则引起肺不张 肺部听诊时 病侧呼吸音减轻或消失 伴肺炎时可闻及湿啰音 随病人年龄 异物性质及存留部位不同而有不同症状 支气管异物 支气管异物 1 异物进入期2 安静期 无症状期 3 刺激或炎症期 咳嗽 肺不张 肺气肿4 并发症期 支气管炎 肺炎 肺脓肿 脓胸 四 临床表现 3 并发症喉 气管及支气管异物阻塞气道影响通气时 由于缺氧 使肺循环的阻力增加 心脏负担加重而并发心力衰竭 表现为烦躁不安 呼吸困难加重 面色苍白或紫绀 心率加快 肝增大等 阻塞性肺气肿明显或剧烈咳嗽时 可使细支气管或肺浅表组织破裂 发生气胸 纵膈或皮下气肿 局部感染可引起肺炎或肺脓肿 随病人年龄 异物性质及存留部位不同而有不同症状 气管 支气管异物诊断 六 诊断 1 病史较明确的异物吸入史 诊断的重要依据 不明原因的发热 久治不愈的咳嗽反复发生的支气管肺炎2 体征注意呛咳 呼吸困难 肺听诊 拍击音 喘鸣音 湿罗音等 诊断 3 影像学检查 胸透 胸片 CT 1 纵隔摆动 2 肺气肿 3 肺不张 4 肺感染 5 异物影像4 支气管镜检查气管 支气管异物确诊的唯一可靠方法 治疗 原则 及时诊断 尽早取出 经直接喉镜异物取出术 适用于气管内活动的异物 又称 守株待兔 法 即对于气管内活动性异物 如瓜子 可在直接喉镜下 将异物钳伸入到声门下张开钳口 等待呼气末异物撞入钳口时 收紧钳口将异物取出 由于此法是在盲视下被动等待 故称守株待兔法 经支气管镜异物取出术 直接喉镜下不能取出的气管异物及绝大多数支气管异物需经支气管镜取出 最好在全身麻醉下进行 纤维支气管镜或电子支气管镜异物取出术 位于支气管深部的细小异物 由于硬质支气管镜不能窥视 可在纤维支气管镜或电子支气管镜下钳取 开胸异物取出术 支气管镜下难以取出的较大 嵌顿支气管异物 必要时可考虑开胸术取出 治疗 治疗 治疗 治疗 治疗 密切观察病情 应给予抗生素及糖皮质激素类药物 以控制感染及防止喉水肿发生 如术前 术后有其它并发症 应进行相应治疗 术后处理 预防 呼吸道异物是最常见的儿童急症 也是完全可预防的疾病 其预防要点为 避免给3 5岁以下幼儿吃花生 瓜子 豆类食物 不给能够进入口中 鼻孔的小玩具玩耍 养成良好的进食习惯 进食时不要嬉笑 哭闹 打骂 以免深呼吸时将异物误吸入气道 教育幼儿不要口中含物玩耍 如发现 应婉言劝说 使其吐出 不能用手指强行掏出 以免引起哭闹而吸入气道 成人要改正口中含物作业的不良习惯 重视昏迷及全麻病人的护理 防止呕吐物吸入下呼吸道 活动的假牙应取下 气管支气管镜检查 气管支气管镜检查视频 第五章食道异物 病因 儿童多因口含玩物误吞或在玩耍 哭闹时将异物吞入 成年人多因进食匆忙或注意力不集中 食物未经仔细咀嚼而咽下 容易发生食道异物 老年人牙齿脱落或使用假牙 咀嚼功能差 口内感觉欠敏感 容易误吞异物 睡眠 麻醉 昏迷 酒醉后可将义齿误咽入食道而形成食道异物 食道本身疾病 如食道狭窄或食道癌 食物通过时容易受阻 嵌顿 精神疾病患者或有自杀企图者 常将各种物品强行吞下而成为异物 第五章食道异物 异物的种类 动物性的 70 75 鱼骨 肉骨 鸡骨等金属性的 17 儿童多见60 硬币 针头 螺帽 剪刀等其他 义齿 果核 枣核 火机等 第五章食道异物 异物停留的部位食管 食管入口 75 食管中段 20 食管下段 4 临床表现 吞咽疼痛吞咽困难呼吸道症状其它症状呕血 食管炎 食管穿孔 食管周围脓肿或纵膈脓肿等严重并发症 诊断 1 异物史 疼痛的部位和程度2 咽 下咽检查 间接喉镜 3 X线检查 食管吞钡透视 点片 颈前软组织侧位片4 食管镜检查 诊断 1 异物史 疼痛的部位和程度2 咽 下咽检查3 X线检查 食管吞钡透视 点片颈前软组织侧位片4 食管镜检查 诊断 1 异物史 疼痛的部位和程度2 咽 下咽检查3 X线检查 食管吞钡透视 点片 颈前软组织侧位片4 食管镜检查 食道异物并发症 1 食管穿孔或损伤性食管炎2 颈部皮下气肿或纵隔气肿3 食管周围炎及颈间隙感染或纵隔炎4 大血管破溃5 气管食管瘘 治疗 1 及时取出异物一般情况下可经硬质食道镜取出异物 2 对某些小的尖锐异物 也可使用纤维食管镜或电子食管镜取异物 3 复杂病例或有严重并发症的可行颈侧切开或开胸取异物 请胸外科协同处理 4 若全身情况差 伴高热 感染者 可先行补液 抗感染 待情况好转后再行取出术 术后再抗感染 对症处理 治疗 治疗 治疗 治疗 预防 进食不宜过于匆忙 尤其吃带有骨刺类的食物时 不宜饭菜同口而咽 要仔细咀嚼将骨刺吐出 以防误咽 老年人配戴有假牙和牙托的 进食尤其应注意 不宜进粘性强的食物 假牙应在睡眠前取下 损坏的义齿要及时修复 3 注意全麻或昏迷病人的护理 如有假牙 应及时取出 4 教育儿童改正口含物品玩耍的不良习惯 5 异物误吞后 不要强行用吞饭团 馒头 食醋等方法企图将异物推下 应立即就医及时取出 食道镜检查 食管镜检查视频 第六章食管腐蚀伤 一 定义误吞或有意吞服腐蚀剂引起食管损害 食管腐蚀伤 有酸性和碱性两类二 按病理损伤程度分为3度1度病变局限粘膜层 不留瘢痕狭窄2度病变深达肌层 常形成瘢痕致食管狭窄3度病变达全层有并发症 食管腐蚀伤临床表现 1 急性期约1 2周 局部症状疼痛 吞咽困难 声嘶及呼吸困难 全身症状 中毒症状2 缓解期受伤1 2周后 各种症状减轻 轻伤者2 3周可愈合3 狭窄期病变累及肌层者 经3 4周或更