饱胃病人麻醉处理现状

饱胃病人麻醉处理现状中南大学湘雅医院麻醉科鄢建勤崔雅萍 饱胃的慨念 胃内残余有食物 消化液 导致饱胃的原因 术前没有充分的禁食 或消化道排空困难 排空延迟或梗阻 排空延迟或梗阻 患者病情严重或高龄胃肠道蠕动减慢或不蠕动 如麻痹性肠梗阻 胃肠道机械性肠梗阻 胃的位置发生改变如 食道癌手术后 妊娠后期 呕吐误吸可以发生在任何阶段 术前准备期麻醉前麻醉插管期手术中麻醉手术后 CASE1 患儿 男 2岁 体重11kg 诊断左腹股沟斜疝 拟在基础麻醉加局麻下行疝囊高位结扎术 按常规术前半小时肌注阿托品0 3mg 核对病人 患儿严重哭闹 入手术室后肌注氯氨酮55mg 约5分钟后突然咳嗽 呃逆 恶心 随之发生呕吐 立即将患儿头侧向一边 因吸引器尚未准备 以手指从嘴中掏出部分呕吐物 此时患儿呼吸停止 面部发绀严重 测脉搏约180次 分 迅速准备氧气并气管插管 但喉镜窥喉时发现咽腔呕吐物 分泌物较多 声门无法暴露 备好吸引器吸净呕吐物并插入气管导管后 患儿心跳已停止 因未建立静脉通路 从气管注入肾上腺素稀释液0 5mg 阿托品1mg 地塞米松5mg 纯氧手控呼吸并胸外按压 心搏仍未恢复 继续肾上腺素2mg 阿托品1mg气管内注入仍无效 终因抢救无效死亡 家长未按医生嘱咐在术前为患儿进食 术晨患儿食用一袋牛奶 约150ml 麻醉前麻醉医师没有进行最后的确认 CASE2 某院医疗鉴定病例 外伤后急诊剖腹手术 l硫喷托钠 司可林麻醉诱导时呕吐误吸 缺氧 后留下严重的神经系统的后遗症 进行医疗鉴定 CASE3 某院某男 颅脑和腹部外伤 可疑有消化道穿孔 在某ICU观察 3天后行拟剖腹探查 在移动病人时呕吐误吸死亡 全身麻醉呕吐误吸的发生率与死亡率 饱胃病人发生反流误吸的另一个条件 呕吐与反流 发生呕吐与反流危险因素包括 胃内压增加 反流倾向增加和喉部机能不全 反流误吸是一个麻醉中或对病人来说是一件很恐怖或灾难性事件 它的病理生理改变如下 1 胃内容物所致的机械性梗阻 2 与胃酸有关的反应 3 与细菌感染有关的并发症 机械性梗阻 机械性梗阻是病人立即缺氧和死亡的原因 迅速的清除呕吐物 改善患者氧合以及气管插管预防呼吸衰竭是患者存活的关键 与胃酸有关的反应 误吸入的胃酸可通过以下两种方式导致损伤 1 马上发生的直接损伤5秒钟之内主支气管到肺泡内化学性烧伤发生15秒钟之内所有的胃酸都被中和 6小时之内表皮细胞层脱落并且纤毛细胞和非纤毛细胞几乎完全丧失 3天后细胞再生并且7天后完全修复 2 后续发生的炎症反应 肺泡2型细胞对盐酸特别敏感并且在误吸入胃酸4小时之内衰亡 在这4小时之内释放大量的溶血磷脂酰胆碱导致肺泡壁通透性增加和肺水增加 增加的肺水使得通气 血流比值失调并且增加了肺泡和动脉之间的氧分压差 细菌相关性并发症 胃内容物并非是无菌的 由误吸导致的社区获得性肺部感染通常由厌氧菌引起 院内获得性肺炎通常由需氧菌和厌氧菌混合感染 麻醉科最关注的是 误吸发生在麻醉诱导前 诱导期 术后苏醒期 预防饱胃病人反流误吸的方法与争议 之一 传统的清醒下插管 有问题 1 难以操作2 病人挣扎刺激咽喉部引起呕吐3 给用其他方法带来法律上问题 之二 快速顺序诱导插管与预防饱胃病人的呕吐误吸的争议 快速顺序诱导 RSII 是饱胃麻醉诱导的一种方法 因为诱导与插管这段时间气道失去保护 因此成为胃内容物误吸的关键时刻 RSII目的在于诱导有高度误吸危险病人的快速气管插管 使将丧失保护性气道反应到插入带套囊的气管导管的时间间隔最小化 有关快速诱导插管术语 麻醉文献中 快速诱导 和急诊医学文献中 快速插管 的术语似乎都是不适当的和不充分的 因此应用 快速顺序诱导插管 这个术语来描述这种方法显得更精确 RSII历史 1951年琥珀酰胆碱的引入及1961年压迫环状软骨的描述 形成快速诱导的慨念 1970年将这一慨念发表在原版杂志以及现代的教科书中 快速顺序诱导法的传统内容 给氧去氮 快速注入预先已决定好的硫喷妥钠的剂量紧接着注入琥珀酰胆碱 然后压迫环状软骨 避免在插入带气囊的气管导管之前使用正压通气 快速诱导插管法引进后 这种方法已广泛应用 并被推荐用于所有有高度误吸危险病人的的麻醉诱导 并几近达到用于饱胃病人麻醉诱导的一种标准方法的地位 但是 在如何最佳施行问题上仍然存在争议 这也难以真正成为标准的原因 快速顺序诱导插管的麻醉方法 理想的麻醉药物 能够快速使病人意识丧失 LOC 避免知晓 可控性好 提高在不充分肌松情况下的插管条件 ICs 降低血流动力学波动减小对喉镜和插管的不良反应 目前具备这些优点的药物很少 目前常用的药物的优缺点 Stept和Safar是使用硫喷妥钠使80名病人达到满意效果的 硫喷妥钠因起效迅速 常常引起血流动力学的巨大波动White对硫喷妥钠 氯胺酮 咪达唑仑 以及氯胺酮 咪达唑仑复合在RSII中的应用进行了比较 其中咪达唑仑起效最慢 硫喷妥钠降低平均动脉压 而氯胺酮使平均动脉压升高 氯胺酮 咪达唑仑复合时血流动力学最稳定 而且副作用最小 Fuchs Buder等人发现硫喷妥钠和依托咪酯在罗库溴铵应用1分钟后的插管条件无明显差异 但是 依托咪酯降低插管反应的作用较硫喷妥钠强 Skinner等人发现应用罗库溴铵1分钟后插管 依托咪酯较丙泊酚的ICs差 故依托咪酯 罗库溴铵复合不推荐在RSII中应用 依托咪酯在急诊科是最受欢迎的RSII诱导药物 显然 对血流动力学影响较小的优点使其成为较好的诱导药物 而硫喷妥钠和丙泊酚则可能导致严重的低血压 Dobson等人比较丙泊酚和硫喷妥钠在RSII中的应用 复合罗库溴铵0 6mg kg 发现丙泊酚组的ICs较好 应用丙泊酚诱导时获得较好的ICs似乎是因为它能更好的抑制咽喉反射 从ICs角度上 忽略低血压的角度来看 丙泊酚似乎是较好的诱导药物 Jabre等人比较了依托咪酯和氯胺酮在重症病人RSII中的应用 发现两组ICs无明显差异 但是 肾上腺功能不足发生率依托咪酯组显著增高 故作者推论 氯胺酮较依托咪酯安全 在重症脓毒症病人的RSII应用较好 诱导药物的剂量和肌松药的给药时间 诱导药物的剂量和给药时间是争论的另一个热点 传统的观点是快速注入预先计算的诱导药物 紧接着注入肌松药 事实上 快诱导 意味着给药要快速 药物间的衔接也要快 Stept和Safar推荐快速注入预先决定的诱导药物 如硫喷妥钠150mg 然后肌肉松弛剂 但是 复合用药存在两大危险 一是药物剂量不足 导致知晓 二是剂量过大 导致血流动力学的严重波动 因为很多病人存在严重的血容量不足 这类病人的代偿机制已经耗竭 传统的 预先决定的剂量 技术存在争议 因为此技术要求在较短的时间施行插管 因为它消除了建立意识消失的时间 又有人提出 先使用 睡眠剂量 达到意识消失的剂量 然后给予肌松药 这将延长总的诱导时间 提倡后者的人员认为 虽然总的诱导时间延长 但是无论哪种诱导技术 意识消失到插管的时间间隔是一样的 Barr和Thornley比较了两种诱导技术从给药到插管的总时间 使用硫喷妥钠和司可林诱导 奇怪的是 后面一种技术的平均时间较短 70S比78S 目前 没有数据比较较长诱导时间所带来的潜在误吸危险与预先决定给药剂量技术所导致的血流动力学的不稳定及知晓的发生率 但是肌松药的给药时间是由麻醉医生自由裁决的 总之 目前的麻醉药给药方法 1 快速给予预先决定的剂量2 先给予一个睡眠剂量 RSII的另一个辅助药 阿片类药物 传统的阿片类药物起效慢并有呼吸抑制 不做为RSII的用药 但新一代的起效快的阿片类药物的引入 数个研究在观察其在RSII的使用 在硫喷妥钠 丙泊酚或依托咪酯加司可林之前应用2ug kg芬太尼比不用芬太尼血流动力学更稳定 阿芬太尼和瑞芬太尼起效时间更快 而且在抑制插管时的心血管反应非常有效 行硫喷妥钠和司可林给ASA1级病人麻醉时 给予阿芬太尼30ug kg几乎可以完全抑制插管时的心血管和儿茶酚胺反应 给予瑞芬太尼1ug kg能获得较稳定的血流动力学 发现阿片类药物也能提高ICs 因为它能促进行罗库溴铵RSII的插管 利多卡因在RSII应用的益处存在争议 倡导者使用利多卡因降低插管时的血流动力学反应 提高部分麻痹时的ICs 降低颅脑创伤病人的颅内压以及降低丙泊酚注射痛的发生率 持反对意见的人员认为因为缺乏利多卡因益处的充足证据 除降低注射痛 和有导致低血压的危险 故避免应用利多卡因 利多卡因注射后需几分钟才能起效 这可能在紧急RSII情况下是不适用的 肌肉松弛剂的选择与最佳剂量 一 司可林1 剂量 Naguib等人发现2mg kg的司可林也不能保证所有病人1分钟后满意的插管条件 他推荐RSII司可林的使用剂量是1 5mg kg 司可林应用之前去肌肉震颤 多年来存在增加去震颤药物的剂量这一趋势 推荐使用剂量是非去极化肌松药使95 的病人肌肉松弛剂量的十分之一 对于罗库溴铵而言 剂量为0 03mg kg 3分钟后使用司可林 但 去肌肉震颤可能导致咽部肌肉麻痹 尤其是当剂量没有精确计算或病人对非去极化肌松药特别敏感时 麻痹的感觉及呼吸困难对病人来说是非常痛苦的 故在麻醉诱导前误吸可能发生 因为食管上端括约肌松弛及吞咽反射的消失 二 SII中应用非去极化肌松药 预给量法和限时法 当司可林应用禁忌时 非去极化肌松药能诱导气管插管 但是 起效时间要远比司可林慢 这将置病人于插管前处于误吸危险中 增加非去极化肌松药的剂量能缩短起效时间 但是将导致阻滞作用时间的延长 预给量法和限时技术是非去极化肌松药在RSII应用中的最常用的方法 预给量法 Kopman等人发现最佳的预给剂量为95 有效剂量的十分之一 显然地 要采用此种技术 需要考虑一下几点 最佳的预给肌松药物 最佳的剂量 最佳的预给时间间隔 最佳的插管剂量以及使用插管剂量肌松药后的最佳插管时间 Schwarz等人分别介绍了预给药法 使用了泮库溴铵0 015mg kg作为预给量 3分钟后给予插管剂量 0 08mg kg 他们发现95 的患者于59 86S后抽搐反应丧失 给予插管剂量后60S所有病人均达到满意的ICs 限时法 时限原则即使用单次大剂量非去极化肌松药的时间须在应用诱导药物起效 表现为上睑下垂和手臂软弱 之后 如 1 5mg kg罗库溴铵 相当于5倍ED50 60秒插管 有关插管前手控通气 争议 传统认为 RSII中避免气管插管前使用面罩正压通气 PPV 避免气体将进入胃内 从而增加反流和误吸的危险 倡导非PPV的人员认为正常气道的患者充足氧处理后不需要PPV 因为从意识消失到气管插管的时间间隔通常非常短60秒 他们也认为PPV增加胃反流的危险性 美国困难气道协会发表了实施RSII的指南 在这个指南的脚注陈述插管前温和的面罩通气 吸入气压力小于20cmH2O 是可以接受的 由熟练的实践者做 手控面罩通气保持气道压小于15cmH2O时不会导致胃液反流 在下列情况有些专家强烈推荐插管前常规使用PPV 肥胖 妊娠 小儿和危重病人易导致血氧不足 或者在真正急症情况下 有效的给氧去氮不能完全满意 即便充足的给氧 一些患者麻醉诱导之后仍快速发生血氧不足 因为他们的功能余气量很低 如果插管失败 可能在进行急救开始时就出现严重危及生命的低氧血症 倡导PPV者认为避免低氧血症的危险比潜在胃液反流危险要有价值 但是 值得注意的是 前面的争议只适合预防性使用PPV 因为双方都认为在RSII的任何时候发生低氧血症时应该实施营救性通气 维持压迫环状软骨 尽管仍存在争议 RSII时行手控PPV有另一个好处就是它可以检验面罩通气的妥善性 因此可预先报警 这在避免大多数气道灾难是非常重要的 然而 这种 检验 气道的预测价值可能非常低 压迫环状软骨 CP 的争议 CP是Sellick于1961年提出 作者使用尸体 对环状软骨施加向颈椎的压力可以使食管上端闭合 从而阻止反流液进入咽 然后Sellick在麻醉诱导时使用相同的手法对26例有高危误吸危险的病人行CP 行CP时 没有一例病人发生反流和呕吐 其中3例病人于插管后减轻CP的压力时马上发生反流 单手技术 环状软骨 双手技术 手法 压迫的重量 对于清醒病人 早期推荐使用压力为4 45kg 后更改为1kg 对于意识消失者 压力增至3kg 使用正确的压力是至关重要的 因为压力不足将导致不完全的闭塞 而过度的压力导致气道受压从而限制喉的暴露 极端的反对CP者 认为即使正确的CP不但不能降低 而且能增高发生误吸的危险性 行CP时降低食管下端压力 从24降至15mmHg 当压力增至40mmHg时 食管下端的压力继续降至12mmHg 预先给以胃复安不能预防Cp引起的食管下端压力的降低 也有些关于CP对喉暴露影响的相反报道 麻醉诱导中病人的体位 V型体位 Stept和Safar推荐V形体位 此时躯干抬高30度以抵消反流 脚抬高以预防低血压 此法是使喉的位置高于食管下端距离 使其超过预期胃内压得最大值 从而避免反流对支气管树的污染 头高位对于产科病人的RSII也是推荐的 反对V型体位 认为如果发生主动的呕吐 而不是被动反流 胃内容物可以到达喉 由于重力作用 胃内容物不可避免的误吸 另一些人员认为头低位更有利 因为任何呕吐物或反流物将直接被排出而远离气管 因为气管的位置较喉的位置高 第三种实践者喜欢使用仰卧位 因为这有利插管因此能快速气管插管 报道只要CP使用适当 此法是安全的 无论体位如何 头和颈