高脂血症诊治

高脂血症治疗,郑州市第七人民医院郑州市心血管病医院,心血管病主任医师：裴瑞泽血脂,血脂以胆固醇酯CE和甘油三酯TG为核心、外包胆固醇CH和磷脂PL构成球形颗粒，与载脂蛋白apo结合成脂蛋白溶与血浆而运输和代谢。分类：乳糜微粒CM、极低密度脂蛋白VLDL、中间密度脂蛋白IDL，低密度脂蛋白LDL、高密度脂蛋白HDL、脂蛋白a。,高血脂,Hyperlipidaemia：总胆固醇(TC)、低密度脂蛋白胆固醇(LDLc)、甘油三酯(TG)上升。Dyslipidaemia：包括高密度脂蛋白胆固醇(HDLc)下降。,血脂水平：随时间、年龄、性别、种族、国别而变化。,高脂血症诊断,TC合适范围5.72mmol/L为升高。TG合适范围为1.7mmol/L为升高。LDL-c合适范围3.64mmol/L为升高。HDL-c合适范围为1.04mmol/L；10 mmol/l）应治疗以防胰腺炎。低HDL-C是CHD的明显指征。合并LDL-C ，HDL-L-C和TG 明显易发动脉粥样硬化，易见型糖尿病。,Durrington, ICE, 2002b,主要合并危险因素,吸烟高血压 (BP 140/90 mmHg 或用降压药)低 HDL-c (40 mg/dL) 家族CHD早发病史男性 55 years 女性65 years年龄 (M 45 years; F 55 years),HDL cholesterol 60 mg/dL counts as a “negative” risk factor; its presence removes one risk factor from the total count.,危险因素评估,病人具有多个 (2+) 危险因素进行 10-year 危险得分评估病人只有 01 危险因素不需要进行 10-year 危险得分评估大多数病人 10-year 危险得分 10%,生活方式改变,TLC 饮食减少导致胆固醇增加的食品摄入饱和脂肪酸 7% of total calories食入胆固醇 200 mg per day降低LDL饮食植物甾醇 (2 g per day)可溶性纤维质 (1025 g per day)减少体重 增加活动量,生活方式改变,NutrientRecommended Intake饱和脂肪 少于 7%总能量多不饱和脂肪 多于 10%总能量单不饱和脂肪 多于 20%总能量总脂肪2535%总能量碳水化合物5060% 总能量纤维 2030 g/天蛋白质约 15% of total calories胆固醇 Less than 200 mg/day总能量 平衡能量摄入与支出，,他汀类药物,HMG-CoA还原酶抑制剂常用药物：阿托伐他汀 、瑞舒伐他汀、洛伐他汀、普伐他汀、辛伐他汀、氟伐他汀,HMG-CoA,他汀类药物,药理作用：在肝竞争性抑制HMG-CoA还原酶活性，该酶是胆固醇从头合成限速酶，阻断HMG-CoA向甲羟戊酸转化。胆固醇合成减少，此外有抑制细胞分裂及抑制免疫作用。减少LDL-C 1855% & TG 730%临床应用：原发性高胆固醇血症、家族性高胆固醇血症、糖尿病性和肾性高脂血症。不良反应：骨骼肌溶解症状；增加肝药酶,他汀类药物,胆固醇,膳食,乙酰辅酶A,HMG-CoA,肠、淋巴系统,细胞膜,激素,Vit D,胆酸盐,储存组织,排出肠腔,他汀类药物,影响斑块回缩及再狭窄。影响内皮细胞的合成与分泌功能。抑制多种炎症细胞的生长、聚集与活化等发挥抗AS作用。影响斑块稳定性。抗血小板作用，影响血液流变学。,他汀类药物,贝特类,氯贝特clofibrate 吉非贝齐gemfibrozil苯扎贝特benzafibrate非诺贝特fenofibrate 环丙贝特ciprofibrate药理作用：明显降低血浆富含甘油三酯的VLDL，而且升高HDL-C。作用与增加脂蛋白酶活性有关。 降低 LDL-C 520% (正常 TG)；可能升高HDL-C (高TG)；降低TG 2050%；升高 HDL-C 1020%。临床应用：以降TG、VLDL及IDL为主，所以临床上用于b、型高血脂。,他汀类 贝特类 安全性,胃肠道副作用最为常见肝毒性较为少见常见非特异性肌痛或关节痛肌肉症状明显时检测肌酸激酶（CK）出现肌炎和横纹肌溶解较少（1/100000）肌病可能性增多CK 5倍以上不选用此类药物出现以下情况停用：CK进行性增加，CK五倍以上；肌痛持久；ALT和AST三倍以上。,胆汁酸结合树脂,考来烯胺cholestyramine 考来替泊colestipol盐酸考来维仑colesevelam hydrochloride药理作用：与胆汁酸络合随粪排出，胆固醇向胆汁酸转化加强。盐酸考来维仑：明显减低患者的LDL - C 水平(15 %30 %) ,升高HDL- C 水平(3-5 %) ,可能增加甘油三酯。不良反应：恶心、腹胀、便秘。,Insull WJ, et al. Mayo Clin Proc. 2001,烟酸,烟酸是一广谱调血脂药，对多种高脂血症有效。药理作用：抑制肝脏中VLDL 的产生,从而降低甘油三酯和VLDL 胆固醇水平并且升高HDL 的水平。与抑制脂肪组织中脂肪分解，抑制肝脏TG酯化有关。此外抑制血小板聚集和扩张血管。降低 LDL-C 525%、TG 2050%；升高 HDL-C 1535%,Capuzzi DM, et al. Am J Cardiol,1998Kashyap ML, et al. Am J Cardiol ,2002,新型药物的应用,胆固醇吸收抑制剂 EzetimibeHDL拟似物 ApoA-1米兰CETP抑制剂 TC从HDL转至LDL减少Rimonabant 减肥、调脂、戒烟L拟似物 ApoA-1米兰,依折麦布（Ezetimibe),唯一的胆固醇吸收抑制剂 单药治疗(10mg/d)LDL-C约降低18% 与他汀类合用对LDL-C, HDL-C和TG 的作用进一步增强 未见有临床意义的药物间药代动力学的相互作用 安全、耐受性良好,食物胆固醇,胆系排泄,治疗后,生活方式改变(TLC)六周后达到目标：12周后复查LDL未达目标：强化方法。12周后达到目标：每4-6个月监控。未达目标：药物治疗,药物治疗(DT)最初治疗或改变剂量后6、12周复查。作必要的实验室检查，监控药物的副作用。到目标：治疗其它危险因素，每4-