曼月乐临床应用

福建省妇幼保健院陈丽 曼月乐临床应用 曼月乐应用 1 治疗部分妇科疾病2 避孕 曼月乐 治疗 功能失调性子宫出血 月经过多 子宫内膜异位症子宫腺肌症子宫肌瘤对子宫内膜的保护作用乳腺癌术后三苯氧胺治疗的内膜保护作用 1 Andersson Rybo BrJObstetGynaecol19902 LuukkainenT L hteenm kiP In Immunology PerspectivesinReproductionandInfection 1992 Oxford36 261 2673 SivinI SternJ InternationalCommitteeforContraceptionResearch ICCR FertilSteril1994 61 1 70 77 4 ChiI C FarrG AdvancesinContraception1994 10 271 285 曼月乐 治疗月经过多 曼月乐是治疗月经过多的唯一长效局部用药方法与其它治疗手段相比 包括药物及手术 曼月乐显著减少出血量 升高血红蛋白 减少贫血发生 提高生活质量众多指南推荐曼月乐为月经过多治疗首选方法之一 大量研究证实曼月乐 可显著减少出血量 月经过多药物治疗指南推荐 LNG IUS 曼月乐 A 氨甲环酸 非甾体抗炎药 复方口服避孕药AAB 炔诺酮片 孕激素注射剂A NICEguideline2007 药物治疗应按如下顺序选择 与其它药物相比 Mirena治疗月经过多的疗效更加显著 治疗一年 曼月乐疗效与各种手术没有显著性差异 但曼月乐保留了生育能力 而手术治疗不可避免的造成不同程度的损伤 且容易复发 功能性子宫出血 月经过多 子宫内膜异位症子宫腺肌症子宫肌瘤对子宫内膜的保护作用 曼月乐 治疗 曼月乐 治疗子宫内膜异位症 曼月乐可显著改善子宫内膜异位症患者的相关症状 减少月经量 缓解疼痛 减少疼痛复发等 如患者需要长期治疗 优先选择LNG IUS 因不引起类绝经症状 潮热 阴道干涩 骨密度减少等 子宫内膜异位症治疗 考虑手术 二线无效 高效孕激素雄激素衍生物GnRH a 二线治疗 口服避孕药 一线治疗 治疗选择 L Bahamondesetal Contraception75 2007 S134 S139 曼月乐治疗子宫内膜异位症 腺肌症及其相关盆腔疼痛 治疗EM指南 RCOG A级推荐 Ia类证据LNG IUS缓解EM的疼痛症状对两个随机对照临床试验和3个前瞻性观察研究进行系统综述较好证据显示LNG IUS能够缓解EM的疼痛症状 疗效能维持3年以上 EM治疗指南 RCOG A级推荐 Ia类证据小型随机对照临床研究 对EM患者进行腹腔镜手术后放置LNG IUS为期一年的随访结果显示 LNG IUS可显著降低中 重度痛经的复发危险 缓解痛经 指标疼痛视觉模拟评分VAS 0 10 2 6 4 8 完全不痛 非常疼痛 曼月乐 与GnRH的对照研究 随访3年 ChandlerR Marrsa etal EuropeanJournalofObstetrics GynecologyandReproductiveBiology143 2009 126 129 研究结论 两组均可显著减轻疼痛对于近期无怀孕要求的内异症患者 可优先选择曼月乐 功能失调性子宫出血子宫内膜异位症子宫腺肌症子宫肌瘤对子宫内膜的保护作用 曼月乐 治疗 曼月乐 治疗子宫腺肌症 曼月乐是治疗子宫腺肌症的有效手段之一越来越多的研究已证实 曼月乐显著改善子宫腺肌症相关症状 如减少出血量 减轻疼痛以及缩小病灶等 LNG IUS治疗AM系统综述 文献中包括非盲RCT 前瞻性观察研究和病例报告所有研究均证实LNG IUS可以缓解AM相关痛经和月经过多等症状 月经血量显著减少 前瞻性观察研究 1 FedeleL etal FertilSteril 1997 211 p 0 001 月经血量 PBAC 48 43 44 p 0 001 p 0 001 B 疼痛明显缓解 新近研究 BraghetoAM etal Contraception 2007 MRI检查显示病灶交界区厚度明显减小 新近研究 BraghetoAM etal Contraception 2007 1 2 图1 显示使用LNG IUS前子宫腺肌症交界区的厚度为21mm图2 显示使用LNG IUS6个月后子宫腺肌症交界区的厚度减小为7mm 国内研究 何淑明等为42例诊断为子宫腺肌症的患者宫内放置LNG IUS 随访22个月 结果显示 月经血量显著减少疼痛减轻 何淑明等 中华妇产科杂志 2005 功能失调性子宫出血子宫内膜异位症子宫腺肌症子宫肌瘤引起的月经过多对子宫内膜的保护作用 曼月乐 治疗 曼月乐 治疗子宫肌瘤 宫腔没有显著变形子宫肌瘤 排除粘膜下子宫肌瘤 并月经过多的患者 曼月乐是理想治疗选择 曼月乐长久显著改善子宫肌瘤引起的月经过多 改善贫血等症状 曼月乐 可否用于治疗子宫肌瘤引起的月经过多 MercorioF etal Contraception 2003 以前 由于宫腔形态改变 子宫肌瘤常为放置IUD的禁忌证 LNG IUS治疗子宫肌瘤引起月经过多减少阴道出血量预防和纠正贫血 现在 观念的转变 曼月乐 治疗子宫肌瘤相关的月经过多 R Varmaetal EuropeanJournalofObstetrics GynecologyandReproductiveBiology125 2006 9 28 在1个群组研究 5个前瞻性观察研究及1个病例报告中 对LNG LNS治疗子宫肌瘤的情况进行了评估研究均显示LNG IUS可以显著降低月经血量 84 90 增加血红蛋白水平 2 3g dL LNG INS治疗子宫肌瘤相关月经过多系统综述 2006年 VarmaR etal EurJObstetr GynecandReprodBiol 2006 NICE指南 NICEguideline2007 当子宫平滑肌瘤直径小于3cm 没有引起子宫腔畸变时 排除粘膜下子宫肌瘤 应当考虑药物治疗如果病史和检查表明药物治疗是恰当的 并且激素或非激素治疗都可接受 如果期望长期使用的话 应首先考虑应用LNG IUS治疗 A 使用LNG IUS的妇女应当考虑到出血方式的预期变化 应当考虑坚持至少6个周期以观察治疗的效果 功能失调性子宫出血子宫内膜异位症子宫腺肌症子宫肌瘤对子宫内膜的保护作用 曼月乐 治疗 曼月乐 对子宫内膜保护作用 使用雌激素替代治疗时 合并应用曼月乐有效保护子宫内膜正在使用他莫西芬治疗乳腺癌患者 曼月乐合并应用可有效保护子宫内膜 显著降低子宫内膜息肉 增生癌变的风险 曼月乐 对子宫内膜的保护作用 雌激素引起子宫内膜腺体 间质生长 暴露于无对抗的内 外源雌激素时 可增加子宫内膜增生和癌变的风险激素替代治疗 HRT 他莫昔芬治疗 乳癌等 BeresfordSA etal Lancet 1997 每月至少需要10天的孕激素治疗以降低风险 曼月乐 子宫内膜保护作用 CritchleyHO etal HumReprod 1998 与传统序贯口服孕酮100mg d比较阴道放置孕酮100 200mg d HRT联合曼月乐 治疗RCT研究 BoonJ etal Maturitas 2003 0 20 40 60 80 第13周期 100 第26周期 分泌期内膜患者比例 治疗时间 LNG IUS 雌激素组 孕激素 雌激素组 1 3 70 4 79 4 ING IUS组宫内膜均呈萎缩或失活状态 无内膜增生改变 0 HRT联合曼月乐 治疗长期前瞻性观察研究 Hampton等报道一项为期5年使用口服雌激素 LNG IUS治疗82例围绝经期妇女研究 未发现子宫内膜增生现象5年后 92 7 的患者闭经LNG IUS续用率达到79 84 HamptonN etal HumanReproduction 2005 曼月乐 对乳腺癌术后三苯氧胺治疗的内膜保护作用 随访3年 对照研究共纳入142例正在接受他莫西芬治疗绝经后女性70例置入LNG IUS 72例为对照组随访3年 Kesimetal CLIMACTERIC2008 11 252 257 Kesimetal CLIMACTERIC2008 11 252 257 曼月乐显著降低他莫西芬诱发子宫内膜息肉 增生风险 曼月乐 治疗子宫内膜疾病 临床研究总结 作为月经过多药物治疗首选治疗子宫内膜异位症和子宫腺肌症引起月经过多 痛经 性交痛等有效保护子宫内膜治疗子宫肌瘤引起月经过多尚需大样本量的更深入研究 用于治疗的沟通步骤 口服药物的局限性 避免手术 最佳治疗效果 避孕作用 使用方法 价格 副反应 患者利益 理想方法 价格分析 顾虑 随诊 曼月乐 应用于不同人群时放置时间 曼月乐 避孕月经周期7天内 流产后术后即刻放置 产后分娩后4 8周 月经过多在月经周期第5 7天 曼月乐 的常见副作用 常见副作用 卵巢囊肿 低位腹部疼痛 痤疮 乳房肿胀 头痛 心情的改变 抑郁 最常见的副作用是月经出血模式的改变 闭经咨询要点 除外妊娠曼月乐 引起闭经是月经暂停 不是绝经不推荐药物治疗闭经其实意味更多健康益处取出后月经即可恢复不是取出指征 1 LNG IUS使用者血浆中雌激素水平正常2 闭经妇女仍可有排卵 超可见卵泡 闭经 绝经 Luukkainenetal 1990 闭经时要如何处理 强调使用前咨询 充分解释 随访时消除顾虑如有其他症状 应作阴道检查及妊娠试验闭经持久忧虑较大者 可用1 2个短疗程雌激素治疗 闭经的雌激素处理 复方口服避孕药一个周期 21天 乙炔雌二醇20 50微克 天 10 21天戊酸雌二醇1mg 天 共10 14天 有关点滴出血 正确放置 良好的放置前咨询增加续用率放置前告知3 6个月的点滴出血虽然出血天数增加 但出血量显著减少对健康没有不良影响不影响性生活不推荐治疗 正确的放置 充分的咨询 可接受性 耐受性 不规则出血的治疗方案 1 复方口服避孕药2 炔雌醇 3 补佳乐 戊酸雌二醇 对顾虑较大患者采用治疗 曼月乐随访 1 节育环尾丝检查 2 超声检查 节育环定位 下移诊断 头端 伸出侧臂 尾端 线环 激素药筒 术前常规盆腔超声 妇科检查 1 及时发现子宫的病理改变 如粘膜下肌瘤 2 了解术前盆腔情况 是否有卵巢包块 3 掌握子宫的位置和植入方向图1 植入前经阴道成像 TVS 的无曼月乐的子宫长轴观 超声下宫内节育器定位 宫内节育器 金属 宫内节育器位置下移 曼月乐应用 小结 1 有效的避孕方法2 治疗特发性月经过多3 对子宫内膜异位症 子宫腺肌病 子宫肌瘤无宫腔变形者 子宫内膜单纯性增生 可以推荐用于缓解痛经 减少月经出血量 预防子宫内膜增生癌变等4 掌握曼月乐特点 病例1 蔡XX 女 37岁 已婚育 2004年厦门拟子宫肌瘤行腹腔镜 术中发现是子宫腺肌瘤 行子宫腺肌瘤病灶切除术 因又感严重痛经8个月2008年5月就诊本院妇检 子宫体约孕2个月 质硬 活动受限 双附件未及肿物 子宫直肠窝未触及异常 辅助检查 B超 子宫5 9X6 3X6 2cm 宫体左侧一低回声团块1 5X1 4X1 1cm 子宫直肠窝积液1 3X1 0X2 3cm 提示 子宫腺肌症或伴腺肌瘤血CA125 150 9U LCEA 1 15治疗 当月月经第4天上曼月乐 病例1 随诊 2008年7月 痛经好转 B超 子宫5 7x5 2x6 9cm 宫体左侧一低回声1 4x1 1x1 2cm 见宫内节育器回声 提示 子宫腺肌症或伴肌腺瘤不能排除 宫内节育器 CA125 94 9U L 2008年9月 轻微痛经 B超 子宫5 6x5 2x6 0cm 宫体左侧一低回声1 5x1 1x1 1cm 见宫内节育器回声 提示 子宫腺肌症或伴肌腺瘤不能排除 宫内节育器 CA125 63 7U L 加孕三烯酮2 5mgBiw口服 2008年10月 痛经完全缓解 B超 子宫5 3x5 1x6 0cm 宫体左侧一低回声1 5x1 3x1 5cm 见宫内节育器回声 提示 子宫腺肌症或伴肌腺瘤不能排除 宫内节育器 CA125 31 1U L 肝功正常 继续孕三烯酮2 5mgBiw口服 病例1 随诊 2008年11月 无痛经 B超 子宫5 2x5 2x5 9cm 宫体左侧一低回声1 5x1 3x1 3cm 见宫内节育器回声 提示 子宫腺肌症或伴肌腺瘤不能排除 宫内节育器 CA125 18 7U L 停孕三烯酮口服 2009年2月 无痛经 B超 子宫5 1x4 9x5 9cm 宫体左侧一低回声1 4x1 1x1 3cm 见宫内节育器回声 提示 子宫腺肌症或伴肌腺瘤不能排除 宫内节育器 CA125 19 1U L 病例2 林X 39岁 女 已婚育 月经增多3年 伴有时接触性出血 无痛经 2003年宫颈物理治疗 波姆 2006年协和B超 子宫7 2x6 5x8 4cm 见多个低回声团块 提示 子宫肌瘤或伴子宫腺肌症 CA125 12 11U L 对症治疗 2009年2月 B超 子宫7 4x6 2x8 0cm 见多个低回声团块 左前3 0 x2 4x2 8cm 右前2 4x2 0 x2 1cm 宫底1 9x1 3x1 8cm 后壁1 2x0 8x1 1cm 宫腔内见团块1 9x1 0 x1 7cm及0 8x0 7x0 6cm 提示 子宫肌瘤或伴子宫腺肌症 子宫内膜息肉可能 CA125 19 07U L 行宫腔镜子宫内膜息肉摘除术 诊刮术 曼月乐放置术 术后月经明显减少 持续9 10天净 病例2 2010年8月 协和体检B超提示 子宫多发肌瘤 注 未标明子宫