早产儿及其管理

早产儿及早产儿管理 芜湖市第五人民医院陈广玉 概念 胎龄 不满37周出生的新生儿极早早产儿 胎龄不满32周妊娠已满20周 不足28周终止 体重500 1000g的胎儿称为有生机儿 世界上存活的胎龄最小的婴儿 阿米利娅 2006年 月 日出生胎龄 21 6W体重 280 0G身长 24 0CM 概念 出生体重 2500g者 称低出生体重儿 lowbirthweightinfant LBWI 1000 1499g者称极低出生体重儿 verylowbirthweightinfant VLBWI 1000g者称超低出生体重儿 extremelowbirthweightinfant ELBWI 概念 胎龄结合体重 出生体重在相同胎龄平均体重的第10至第90百分位之间称为适于胎龄早产儿出生体重大于第90百分位的称大于胎龄早产儿小于第10百分位的称小于胎龄早产儿 早产儿管理的特点 胎龄 32周或出生体重 1500g临床问题较多 病死率较高 韩国体重最小的双胞胎姐妹胎龄 26W体重 434g 540g 各种生理功能不成熟 低体温 硬肿症 体温调节中枢不成熟 体温不稳定体表面积相对较大皮下脂肪少 棕色脂肪组织发育不成熟 过冷时肌肉颤动的反应少 皮肤血管收缩能力差胃肠发育不全 无法摄取足够热量来维持体温 各种生理功能不成熟 中枢神经系统脑室内出血 核黄疸 脑室内出血 脑室周围白质软化血脑屏障功能不完善 黄疸严重时 易发生核黄疸 世界上存活体重最轻的新生儿 鲁迈萨 女 2004年9月19日出生胎龄 26W体重 243 8G身长 24 7CM 各种生理功能不成熟 呼吸系统 易发生呼吸困难 呼吸暂停及喂奶后发绀呕吐 胃内容物反流 咳嗽反射较弱 易发生勿吸而至吸入性肺炎肺泡发育不全 缺乏表面活性物质 发生肺透明膜病 NRDS 肺出血支气管肺发育不全 BPD 呼吸暂停呼吸停止 15 20秒 伴心率减慢 100次 分 并出现紫绀 四肢肌张力下降 或虽然时间不到15秒 已出现心率减慢 紫绀等症状也属呼吸暂停 各种生理功能不成熟 循环 血液系统 肺小动脉肌层发育不完全 左至右的分流增加 易有动脉导管开放 动脉导管若持续开放 造成右心衰竭血液系统 早产儿体重越小 生后血红蛋白 红细胞的降低开始越早 血小板数也比足月儿低早产儿贫血一般不必输血 除非出现贫血症状 此时可给促红细胞生成素皮内注射以减少输血的需要 各种生理功能不成熟 排泄系统 愈不成熟的早产儿 肾小球滤过率愈低 若有严重窒息合并低血压的发生 更会出现无尿或少尿肾小管功能差 对电解质 葡萄糖及酸碱调节功能差 易发生低或高血糖 低或高血钠 高血钾 低血钙 代谢性酸中毒等异常尿液浓缩或稀释能力有限 易发生水中毒或脱水 各种生理功能不成熟 消化系统 食管贲门括约肌功能不佳和吸吮 吞咽 呕吐反射不良 喂养困难并易患吸入性肺炎出生时缺氧 肠道血流减少 食耐受性不良易造成坏死性肠炎对脂肪的消化吸收差 对蛋白质 碳水化合物的消化吸收较好肝功能不成熟 生理性黄疸持续时间长且重 新生儿出血症较多见 对各种药物毒性更敏感 各种生理功能不成熟 其他 免疫系统 由母体处所获得的IgG免疫球蛋白抗体少 使早产儿易受感染 条件致病菌也可致病 感染易扩散眼 视网膜血管成熟度不佳 过度给氧或长期给氧易造成早产儿视网膜病变 ROP 生长发育 早产儿体重增长快 易发生低血钙和佝偻病 引起早产儿致死 致残的主要并发症 出血 颅内出血 肺出血感染 败血症 化脑 肺炎 NEC 新生儿坏死性小肠结肠炎 NRDS重度硬肿代谢 低血糖 低钙 出生前和出生时处理 可能发生早产者 新生儿医师要尽早参与了解病史 孕期母亲和胎儿情况 早产的可能原因 有否促胎肺成熟的措施评估分娩时可能发生的情况 作好出生时的处理准备积极复苏 产科合并症可能较多 窒息发生率较高 对窒息儿出生时要积极复苏 管理要点 保暖 产房温度27 28 出生后迅速将全身擦干放在预热棉毯中 尽量不让患儿裸露 在复苏处理后尽快放在预热的暖箱中对出生体重较大 超过2000g 的早产儿也可以用开放式辐射式保暖床并盖以塑料薄膜 保鲜膜 进行保暖 管理要点 保暖 中性温度 保证早产儿体温稳定在肛温37 0 5 为宜 室温应保持在28 34 相对湿度在60 80 体重愈轻者 周围环境温度应愈接近早产儿体温 如EVLBI有时要求中性温度为37 为防止散热和皮肤失水 可用保鲜膜盖在身体上出暖箱标准 体重 2000g 体温稳定 一般情况良好 食奶量正常可或体重虽不到2000g 但已在暖箱生活一个月以上者可试出暖箱 中性温度 又称适中温度 是指一种适宜的环境 如暖箱 温度 在这个温度下 机体耗氧量少 代谢率低 蒸发散热量少 而体温正常 不同出生体重早产儿适中温度 暖箱 超低出生体重早产儿暖箱温度和湿度 管理要点 营养 喂养 主张早期喂养 而且尽可能经肠道营养 母乳是早产儿最理想的食品 也可选用早产儿配方乳开奶时间 4h 1h 试喂5 糖水 6 8h 2 3h 后喂奶 体重 1000g者 喂奶在生后48 72h 一般状态良好 无浮肿 尿量多 无腹胀 有排便 腹部平片正常时开始 管理要点 营养 喂养途径和方法 经口喂养 2000g者母乳或奶瓶喂养 两者之间则视吸吮力而定胃管喂养 适用于吸吮 吞咽功能不协调的 1200g的小早产儿 包括间歇胃管法和持续胃管法十二指肠喂养 适用于胃潴留较明显和频繁胃食道反流的患儿 管理要点 营养 喂养 奶量 开始量因体重而异 体重2000g者为l0ml 每日每次增奶量1 2ml kg 切忌过速 以免胃食管返流误吸喂奶间隔 1000g者为1 2h 1001 1500g者为2h 1501 2000g者为2 5h 2001 2500g者为3h 管理要点 营养 喂养 注意 鼻饲奶前应抽取胃内残奶 残奶量超过应喂量的1 4者 要减少饲入量 残奶量超过应喂量的1 2者 应停喂1 2次热量 从137 94kJ kg d 渐增至275 88kJ kg d 并最终达到502 08 627 60kJ kg d 2 4周 喂奶后采取右侧卧位 密切观察有否紫绀及溢乳 若有发绀 气促 体重过低或喂奶量少于日需要量的一半者 应予静脉输液 与喂养有关的问题 胃食管反流 胎龄和出生体重越小发生率越高常伴有吸入和呼吸暂停治疗措施主要有 1 体位 喂奶速度缓慢 喂奶后多抱一会 头部和上身抬高30度 右侧卧位 2 药物 可以使用吗叮林 多潘立酮 小剂量红霉素或西米替丁 管理要点 营养 胃肠道外营养指征 进奶少 第3天热量仍少于251 0kJ 60kcal kg d者 体重1500g以下不能经胃肠喂养者 管理要点 营养 胃肠道外营养 碳水化合物 用7 5 10 GS 以 8mg kg min为宜 如情况好在生后2周左右可达10 12mg kg min蛋白质 专用氨基酸配方 一般于生后第3日开始应用 先1 0g kg d 以后每日增加0 5g kg 最大量为2 5 3g kg d脂肪 力保肪宁 Lipofundin 以0 5 1g kg d开始 逐日增加0 25g kg 直到2g kg d 每2周监测血浆胆固醇 游离脂肪酸和甘油三酯水平 防止高脂血症的发生脂肪和氨基酸用量 从1 0g kg d开始 一般最大剂量3 0 3 5g kg d 从PICC输注营养液 应注意非营养性吸吮 管理要点 营养 维生素 早产儿体内各种维生素贮量少 生长又快 易致缺乏 可给予水溶性维生素静滴 制剂内含多种水溶性维生素 母乳和非早产儿配方乳喂养儿生后给维生素K11 3mg和维生素C50 l00mg静滴 静注 2 3d 生后第3天起补充维生素D每日400 800IU 生后10日起给维生素E每日20 30mg口服 连续2 3个月铁剂 生后1个月起可给予铁剂 琥珀酸亚铁片 5mg kg d 管理要点 营养 胃肠道外营养 热能 生后第1天30kcal kg d 以后每天增加10kcal kg d 直至100 120kcal kg d水 第1 3日80 120ml kg d以后150ml kg d 体重越低 相对需水越多电解质 生后第2日可给钠2 3mmol kg d 生后第3日给钾2mmol kg d 保持液体平衡 与营养不足的并发症 低血糖症 血糖 2 2mmol L 为低血糖症早产儿出生后应常规检测血糖 每天3 4次 直到血糖稳定低血糖易导致脑损伤 应积极防治 1 早期喂养 1h喂5 GS 2 3天开奶 2 静脉滴注GS对反复发生或顽固性低血糖症 应积极查找病因 进行病因治疗 管理要点 感染 预防为主 要严格遵守消毒隔离制度 手卫生 尽可能减少接触患儿 减少侵袭性操作早产儿室严格消毒 包括各种监护治疗仪器 监护仪 呼吸机 保暖箱等 护理按无菌技术操作 治疗遵循无创伤原则早产儿感染的临床表现不典型早产儿产前感染发生率较高 感染部位以败血症和肺炎为多 管理要点 呼吸管理 氧疗 指征 严格掌握 包括发绀 气促 呼吸暂停 在吸入空气时 动脉氧分压 PaO2 50mmHg或经皮氧饱和度 SPO2 85 者目标 是维持PaO250 80mmHg 或SPO290 93 原则 严控指征 浓度 30 40 间歇 时间 短 和方法 对缺乏用氧指征的早产儿勿滥用氧 停止用氧时尽量采用逐渐降低氧浓度的方法 而不是突然停止 管理要点 呼吸管理 机械通气指征 严重的低氧血症 PaO28 0kPa 60mmHg 频发呼吸暂停或严重呼吸困难已诊断RDS的小早产儿 肺出血的进展期 及各种原因引起的心跳 呼吸暂停经复苏后仍未建立有规则的自主呼吸者应尽早应用一般先用常频机械通气 根据病情和血气分析调节呼吸机参数 NRDS预防 产前预防 有可能发生早产的孕妇 于产前给予类固醇 促进早产儿肺部的成熟 地塞米松5 10mg 肌注或静滴 每日1次 共3天产后预防 指出生后半小时内给新生儿PS以预防RDS的发生或减轻其症状 多用于产前孕母未作预防的婴儿 预防量和治疗量相仿 联合预防 产前孕妇用肾上腺皮质激素 产后的早产儿用PS 呼吸暂停的防治 颈部姿势自然刺激呼吸 托背 弹足底 按摩耳垂 出现青紫与气囊给氧药物治疗 氨茶碱 枸橼酸咖啡因 纳洛酮频发的阻塞性或混合性呼吸暂停 可使用鼻塞CPAP 继发性呼吸暂停者 应积极治疗原发病 早产儿黄疸的干预 积极防治 因为早产儿易发生胆红素脑病早产儿胆汁淤滞综合征 生后3 4w开始出现阻塞防治措施包括 尽可能早期肠内喂养 减少肠道外营养的量和时间 防治感染 早产儿视网膜病 ROP 的防治 积极预防 要积极治疗早产儿各种合并症 减少对氧的需要 合理用氧 监测经皮血氧饱和度 不宜超过95 避免血氧分压波动过大早期诊断 关键在于开展筛查 出生体重 2000g的早产儿 不论是否吸过氧都应于生后第4周或矫正胎龄32周开始早期治疗 期为早期 以密切观察为主 期是早期治疗的关键 听力筛查 早产儿易发生许多并发症 需机械通气 长时间在NICU监护治疗 这些因素可促使发生听力障碍生后3d 30d各查1次如筛查未通过 需做脑干诱发电位检查 做到早期发现早期治疗 预期目标 1 保持早产儿体温稳定2 早产儿不发生窒息 感染3 家长知晓喂养和护理早产儿的知识 护理诊断 问题 1 有体温改变的危险2 有窒息的危险3 有感染的危险4 知识缺乏 家长 5 不能维持自主呼吸 早产儿 6 喂