TKA术后感染的诊断和治疗

陈述祥 主任医师江 门 市 五 邑 中 医 院暨 南 大 学 附 属 第 六 医 院,TKA术后感染的诊断和治疗,TKA术后翻修原因,无菌性松动关节不稳和关节活动受限假体周围骨折假体周围感染,1 Engh GA,Ammeen DJ.Bone loss with revision total knee arthroplasty:defect classification and alternatives for reconstructionJ.Instr Course Lect,2010,48:167175.,概论,假体周围感染是人工全膝关节置换术后最为严重的并发症。初次TKA和翻修TKA术后的感染率分别介于0.5%2%和2%4%之间。,2 陈曦,吕厚山.全膝关节置换术后翻修的研究进展J.中华骨科杂志,2011,31(9):993996.3 Bozic KJ,KurtzSM,LauE,et al.The epidemiology of revision total kneearthroplasty In the United StatesJ.Clin Orthop Relat Res,2009,468:4551.,概论,营养不良类风湿性关节炎免疫抑制糖尿病肥胖局部多次手术,易感人群,降低感染风险的关键因素在于预防，目前缺乏足够的循证研究文献来制定最佳的预防措施。,概论,每一例出现疼痛的TKA病例都应被怀疑可能是由于感染所导致的，需要进一步检查直至排除这种可能性。对这些病例的处理方案应包括通过标准的实验室筛查来检测是否存在感染。 普通X线片、实验室检查、关节穿刺抽吸、先进的影像技术以及术中检测等相关工具都能协助疑似感染TKA的诊断。,4 Della Valle C, Parvizi J, Bauer T, et al: AAOS Clinical Practice Guideline Summary: Diagnosis of Preprosthetic Joint Infection of the Hip and Knee. J Am Acad Orthop Surg 2010;18(12):760-770.,诊断,诊断TKA术后感染最重要的工作首先是详细了解病史并进行仔细的体格检查。注意疼痛的部位及其特点，必须排除来自于髋关节以及腰椎的牵涉性疼痛，还应确定疼痛发生的准确时间。一般而言，每一例TKA术后出现疼痛的病例均应被怀疑是感染所致，直至确认非感染为止。,诊断,诊断,确定疼痛发生时间，如手术过后就持续存在还是术后疼痛曾经消失一段时间后再次出现的？疼痛程度是否随活动程度而变化？膝关节周围是否存在发热或发红现象？初次手术后是否存在伤口愈合困难或渗液等问题？此前是否因怀疑感染使用过抗生素治疗？TKA术后患者是否接受过可能导致菌血症的操作，如：处理牙科病变、结肠镜检查、或经尿路的操作等？,假体周围感染的诊断标准,与关节腔相通的窦道；两次独立从病变关节采集的组织或液体标本培养得到同一种病原菌；符合6条标准中的4条。,这6条标准包括：ESR或CRP水平升高、关节滑液白细胞计数升高、关节滑液白细胞比例升高、病变关节内出现脓液、组织或关节液标本中分离出病原微生物、假体周围组织冰冻切片镜检时5个高倍镜（400）视野中的中性细胞数均大于5个。,5 Kim YH,Choi Y,Kim JS.Treatment based on the type of infected TKA improves infeetion controlJ.Clin Orthop Relat Res.2011 Apr;469(4):977一984.,治疗,抗生素治疗并保留假体开放清创冲洗并更换聚乙烯衬垫取除假体,治疗,Type,Description,Definition,Treatment,Appropriate antibiotic-directed therapy,Attempted irrigation anddebridement,Attempted irrigation andDebridement versus Prosthsis removal,Prosthesis removal withTwo-stage exchange arthroplasty,6 TsukayamaDT,EstradaR,GustiloRB.InfeetionaftertotalhiParthroPlasty.Astudyofthetreatment ofonehundredandsixinfeetions.JBoneJointSurgAm,1996,78(4):512523.,治疗,手术方法,一期清创，放置骨水泥间隔 步骤1 清创取出假体 步骤2 制骨水泥间隔假体 步骤3 放置活动骨水泥间隔二期植入翻修假体 抗生素应用6周（监测WBC、ESR、CRP） 3个月以后 -确认感染控制 -可行二期手术植入翻修假体,病例 1,ESR 77mm/h，CRP 82.77mg/l，WBC 7.73109/L ，NEUT% 74.6%。,抽取关节积液细菌培养阴性,放置