头痛的规范化诊治

头痛的规范化诊治 广西中医药大学第一附属医院脑病科何乾超 头痛的负担 头痛是影响人们身体健康最常见的一种疾病 全球约90 的人一生中都会有至少一次的头痛经历 而仅10 的人可以终生幸免 在全球范围内 头痛的患病率为46 而偏头痛为11 紧张型头痛为42 慢性头痛为3 头痛是神经系统最常见的症状 少数头痛是威胁生命的疾病 而大多数头痛为良性的 我们国家对头痛的重视不足 诊断和治疗不尽如人意 原发性与继发性头痛的年患病率 以头痛为主诉 头痛主诉患者占普通神经科门诊的近1 5 原发性头痛 特别是偏头痛和紧张型头痛为最常见的头痛类型 偏头痛 紧张型头痛 丛集性头痛和一些慢性头痛是最常见的头痛类型 尤其是偏头痛和紧张型头痛 同时也是导致头痛伤残最常见的原因 一位头痛患者可以有多种头痛类型 各种原发性头痛的年患病率 原发性头痛年龄分布 头痛的诊断 头痛病史采集 头痛诊断缺乏有用的诊断检测 病史特征 在头痛诊断尤其是原发性头痛和药物过度使用性头痛的诊断中起着很重要的作用 预警症状对于一些严重的继发性头痛的诊断尤其重要 病史采集的内容 头痛类型 患者可以有多少种头痛类型 每种类型均须有明确病史 头痛时间 病程 发作频率 及类型 发作性 每日 持续性 每次持续时间 头痛特征 部位 固定 游走性 头痛程度 头痛性质 伴随症状 诱发原因 触发因素 加重和 或 缓解因素 处理措施 头痛时正在做什么事情 日常生活或社会功能有多少被限制 服用药物 如何服用 疗效 发作间期健康状况 完全正常 有否残留症状 对再发是否关注 焦虑 担心 诊断和检查 病史中的预警症状 任何新发头痛均应谨慎对待 雷劈样头痛 爆裂样或突然发作的强烈头痛常常提示蛛网膜下腔出血 先兆持续 1小时 或包括运动乏力的非典型先兆头痛 可以是TIA或卒中的症状 仅有先兆 但既往无先兆偏头痛病史 常提示TIA或卒中 在使用复合口服避孕药的患者中首次出现先兆 提示有卒中的危险 50岁的新发头痛患者 常提示颞动脉炎或颅内肿瘤 青春期前儿童出现的头痛同样需要谨慎 头痛进行性加重 持续数周或更长 可提示颅内占位性病变 体位改变或做其他升高颅内压的动作时出现的头痛或加重头痛 可提示颅内肿瘤 有肿瘤 HIV感染或免疫缺陷患者的新发头痛 头痛患者的体格检查 多无体征 丛集性头痛患者在发作期可见一些体征 当患者病史提示继发性头痛时 体格检查显示的预警症状尤为重要 如 头痛伴随发热 头痛伴随局部神经系统定位体征 头痛患者的辅助检查 血液检查 对50岁后新发头痛 需排除巨细胞动脉炎 则应进行ESR和CRP检查 脑电图 EEG 无助于头痛的日常评估 但是可用于头痛伴有意识障碍或不典型先兆疑为痫性发作的情况 经颅多普勒超声 TCD 检查不能帮助偏头痛的诊断 腰椎穿刺主要用于排除蛛网膜下腔出血 颅内感染 脑膜癌病及异常颅压所导致的头痛 凡具有典型的偏头痛症状 长期头痛发作基本相似且神经系统体检正常的患者 不推荐常规进行CT或核磁共振检查 当患者病史或体征提示为继发性头痛时 进行神经影像学检查是有必要的 常见类型头痛特征 偏头痛 主要有两种亚型 无先兆偏头痛和先兆偏头痛 同一个患者可能同时符合两种亚型 常见类型头痛特征 偏头痛 无先兆偏头痛的诊断标准 A 至少5次发作符合标准B DB 头痛发作持续4 72小时 未治疗或治疗不成功 C 头痛至少具备以下特点中的2条 1 单侧2 搏动性3 疼痛程度为中度或重度4 日常体力活动可以加剧或造成避免日常体力活动 如散步或爬楼梯D 在头痛期间至少具备以下中的1条 1 恶心和 或呕吐2 畏光和畏声E 不归因于其他疾患 常见类型头痛特征 偏头痛 先兆偏头痛诊断标准A 至少2次发作符合标准B DB 先兆包括至少以下一条 但是没有运动障碍 1 完全可恢复的视觉症状 包括阳性症状 如点状 色斑或线形闪光幻觉 和 或阴性症状 如视野缺损 2 完全可恢复的感觉症状 包括阳性症状 如针刺感 和 或阴性症状 如麻木 3 完全可恢复的言语困难C 至少符合以下2条 1 双侧视觉症状和 或单侧感觉症状2 至少一个先兆症状逐渐发展时间 5分钟和 或不同的先兆症状接连出现 5分钟3 每个症状 5分钟并且 60分钟D 在先兆期或先兆症状随后60分钟之内出现符合无先兆性偏头痛的B D标准的头痛E 不归因于其他疾患 常见类型头痛特征 紧张型头痛 根据每月发作的天数可分为 1次 月 偶发性紧张型头痛 1 14次 月 频发性紧张型头痛 15 慢性紧张型头痛 后两种在临床中尤为重要 常见类型头痛特征 紧张型头痛 A 至少有符合B E标准的10次发作 B 头痛持续30min 7d C 疼痛至少具有以下2个特征 压迫 紧缩感 非搏动性 轻或中度 不影响日常生活 双侧性 日常生活如行走或上楼梯不加重疼痛 D 具有以下一项 无恶心和 或呕吐 可以厌食 通常无畏光和畏声 或仅出现其中之一 E 不归因于其他疾病 常见类型头痛特征 丛集性头痛 A 有5次以上头痛发作符合下列B D项的条件B 未治疗时为单侧性的重 极重度头痛 存在于眶 眶上或颞部中的至少一处 发作持续15 180分钟C 在头痛的一侧 至少伴有下列特征的一项 1 结膜充血和 或流泪2 鼻塞和 或流涕3 眼睑浮肿4 额部和面部出汗5 瞳孔缩小和 或眼睑下垂6 无法冷静或兴奋的样子D 发作频率为1次 2日 8次 日E 排除其它病因 常见类型头痛特征 丛集性头痛 周期性 如钟表一样规律发作性丛集性头痛 丛集期 7天至1年 间歇期 14天 甚至数月或数年 偶尔小发作 7天的发作 慢性丛集性头痛 一年内无间歇期或间歇期 14天 发作频率增加并对药物治疗不敏感 女 男 1 9 常见类型头痛特征 药物过度使用性头痛 MOH 慢性天天头痛中最常见的一种头痛类型 诊断标准 头痛发作 15天 月 超过3个月规律地过量使用一种或多种头痛急性治疗和 或对症治疗药物 a 麦角胺 曲普坦 阿片类药物或复合镇痛药或任何急性药物混合使用 麦角胺 曲普坦 镇痛药和 或阿片类药物 10天 月 规律使用 3月 b 单纯镇痛药 15天 月 规律使用 3月 在过度用药期间头痛进展或明显加重 头痛患者的管理 认识头痛的负担 反复失能头痛发作不仅给病人造成负担 也会对其他人产生影响 包括患者的家人 同事及其雇主 反复失能头痛发作可能造成患者生活方式的改变 如发作时的反应或为避免发作所导致的生活方式改变 因此 发作性头痛会给患者的生活带来持久性的影响 头痛治疗的现实目标 头痛不能被彻底治愈 但是大多数病人可以得到有效的控制 头痛患者步入老年后 头痛常可自发的缓解或消失 积极寻找诱因 并尽量避免 鼓励患者记录头痛日记 头痛的治疗 防止原则 偏头痛的治疗 分两种 急性止痛和预防性治疗 急性止痛 止痛药 必要时加用止吐药非特异性药物 非甾体类抗炎药 苯二氮卓类 巴比妥类镇静剂阿片类药物 类固醇类特异性药物 曲普坦类 急性止痛 非甾体类抗炎药 急性止痛 曲普坦类 止吐药及促胃动力药 急性期治疗药物的选择和使用原则 根据头痛严重程度 伴随症状 既往用药情况和个体情况而定 阶梯法 即发作时均首选NSAIDs类药物 若治疗失败再加用特异性药物 分层法 基于头痛程度 功能损害程度及之前对药物的反应 若为严重发作则使用特异性治疗药物 否则使用NSAIDs类药物 医师和患者应使用疗效评价指标对疗效进行评估 药物使用应在头痛的早期足量使用 在先兆期不能使用曲坦类或麦角类药物 特异性治疗频率应不超过每周2天 预防性治疗 目的 减少头痛发展频率及头痛程度 减轻头痛发作所导致的功能损失 增加对急性治疗的反应 预防性治疗的指证 总的来说 何时开始预防性治疗并没有普遍适用的指征 最重要的因素是患者生活质量受影响的程度 而非刻板地根据发作频率或严重程度来决定 通常 存在以下情况时应与患者讨论使用预防性治疗 1 患者的生活质量 工作或学业严重受损 根据患者的判断 2 每月发作频率在2次以上 3 急性药物治疗无效或患者无法耐受急性期治疗 4 存在频繁 长时间或令患者极度不适的先兆 或存在其它特殊类型的偏头痛 偏头痛性梗死 偏瘫性偏头痛 基底型偏头痛 5 连续3月每月使用急性期治疗6 8次以上 6 偏头痛发作持续72小时以上 7 患者倾向 尽可能少的发作 预防性治疗策略 长期性 如头痛频繁 伴难以区分的紧张型头痛 周期性 如月经性偏头痛 间断性 如有明显诱因诱发的头痛 体育锻炼 性行为 预防性治疗药物 受体阻滞剂 普萘洛尔 美托洛尔等 钙离子通道阻滞剂 氟桂利嗪 维拉帕米等 抗癫痫药物 丙戊酸盐 托吡酯等 抗抑郁药 阿米替林 文拉法辛 氟西汀等 其他 vitB2 辅酶Q10等 紧张型头痛的治疗 包括急性期药物治疗或预防性治疗 药物治疗紧张型头痛虽然疗效有限 但对于很多患者还是有效的 由于存在药物过度使用的风险 头痛频发时的急性药物治疗应当谨慎 急性止痛治疗 2天 周的发作性紧张型头痛患者可使用非处方类药物进行对症止痛治疗 如 乙酰水杨酸600 1000mg 只限成年人 布洛芬400 800mg 扑热息痛1000mg 作用欠佳 发作频率 2天 周的发作性紧张型头痛 预防性治疗应当替代急性止痛治疗 而并非两者相加 上述治疗对于慢性紧张型头痛的患者可能无效 同时也会增加患者发生药物过度使用性头痛的风险 预防性治疗 频发或慢性紧张型头痛可选择阿米替林10 100mg 夜间服用 去甲替林的抗胆碱能副作用更少 但其疗效支持证据也更少 阿米替林可以被同等剂量的去甲替林取代 预防性治疗的原则 低剂量起始 10mg 10 25mg 1 2周递增 直到耐受 记录头痛日历以便用于评估疗效和提高患者的依从性 预防性治疗达到最低的观察疗效可能需要2 3个月 不能过早停用认为无效的药物 逐渐减量应当在症状得到很好控制6个月后 但有时也可适当延长治疗 丛集性头痛的治疗 丛集性头痛的处理最好是由有经验的专家进行诊疗 周期性和慢性丛集性头痛的治疗目标都是减少总发作 但并不是能够完全实现 急性期药物治疗和预防发作治疗都有作用 但在大多数情况下预防性药物是治疗的主要方法 丛集性头痛的治疗 急性期治疗舒马曲坦6mg皮下注射是唯一被证明高度有效的急性期治疗 但建议使用不能超过一天两次 100 氧 7L min持续15分钟 需要一个非复吸面具和调节阀 对部分病人有效 可以根据需要尽可能地频繁使用 止痛剂包括阿片类药物等都不用于治疗丛集性头痛 丛集性头痛的治疗 预防性治疗原则权衡疗效和药物毒性后 专家们建议使用下面表格中的药物 发作性丛集性头痛的预防发作治疗应该在一个头痛丛集期开始后及早使用 并且应当在丛集期后2周内逐渐减量止停止 除了只是短期应用的泼尼松龙 慢性丛集性头痛的治疗可能需要长期持续 一种药物治疗失败可换用另外其他药物 可以尝试联合治疗 但同时也会明显增加潜在的毒性 预防丛集性头痛发作的药物 药物过度使用性头痛 MOH 8 2 头痛发作 15天 月 超过3个月规律地过量使用一种或多种头痛急性治疗和 或对症治疗药物 麦角胺 曲普坦 阿片类药物或复合镇痛药或任何急性药物混合使用 麦角胺 曲普坦 镇痛药和 或阿片类药物 10天 月 规律使用 3月 单纯镇痛药 15天 月 规律使用 3月 在过度用药期间头痛进展或明显加重 2个月内中断过量使用药物可使头痛缓解或恢复为先前的类型 MOH的治疗 MOH的管理进行早期教育比治疗更好 一旦药物过度使用发生 应及早干预 对已发展成药物过度使用性头痛唯一有效的治疗就是撤退疑似过度使用的药物 药物过度使用性头痛的长期预后主要取决于过度使用药物的时间 MOH治疗目标 第一个目标是成功撤退过度使用的药物 第二个目标是从药物过度使用性头痛中恢复过来 第三个目标是重新检查和评估潜在的原发性头痛 偏头痛或者紧张性头痛 第四个目标是预防复发 MOH治疗原则 正确认识 治疗 在头痛治疗中的作用 往往是头痛治疗成功的关键 确保患者药物撤退后的情况良好 大多数患者突然撤药是非常成功的 很少需要到医院接受治疗 撤药的初期可能会导致头痛的恶化 应该避免一些非必要的生活方式的干扰 可给予1 2周的病假 通常在撤药后1 2周 头痛的症状将有所改善 完全恢复需要持续数周甚至数月 难治性偏头痛 定义 DHE dihydroergotamine ICHD II InternationalClassificationofHeadacheDisorders 2ndedition MIDAS migrainedisabilityscore 头痛患者的转诊 以下情况可推荐给头痛专家 详细询问后头痛诊断仍不确定 丛集性头痛的诊断 大多数病例最好由专家处理 头痛进行性恶化持续数周或更久 伴有高颅压或低颅压性质等体位变化的头