肝细胞癌合并肝硬化门脉高压症外科治疗方法的选择

肝细胞癌合并肝硬化门脉高压症外科治疗方法的选择,肝细胞癌伴肝硬化门脉高压症病人预后恶劣 据文献统计，伴肝硬化门脉高压症的肝细胞癌病人，如不治疗，50将死于食管胃底曲张静脉破裂出血 Grazi GL, et al. Ann Surg 2001; 234(1): 71-78.,研 究 背 景,另一方面 1. 肝功能不良，不能耐受大的手术创伤 2. 肝功能的损害和凝血功能的障碍，术中及术后可能出 现难以控制的出血因此：传统上伴门脉高压症脾功能亢进的肝癌病例被视为手 术禁忌，多主张采用非手术治疗，但效果很差 Waghorn DJ. J Clin Pathol 2001; 54(3): 2-4.,研 究 背 景,即便偶尔有病例手术切除了肝癌，术后由于脾功能亢进继续存在，白细胞和血小板降低，病人常不能接受辅助性的化疗，影响长期的生存 Fujisaki S, et al. Hepatogastroenterology 1999; 46(28): 2490-4.,研 究 背 景,肝细胞癌伴肝硬化门脉高压症治疗困惑问题是： （1）此类病人真的不可手术治疗吗？ （2）若可行手术治疗，是否同时解决门脉 高压症的问题，是否切除脾脏？,研 究 背 景,研究内容,针对上述问题，我们开展了以下研究：（1）研究肝细胞癌伴肝硬化门脉高压症行肝癌联 合脾切除或贲门周围血管离断术是否安全（2）术后外周血象、肝功能和免疫功能有何变化 （3） 对术后大出血的预防作用及对术后复发率和 生存率的影响,一 肝细胞癌伴肝硬化门脉高压症行肝癌 联合脾切除或贲门周围血管离断术是 否安全？,（一）临床资料与分组,选取同济医院、太和医院肝脏外科收治肝细胞癌伴肝硬化门脉高压症食管胃底静脉曲张和脾功能亢进患者184例，根据治疗方法不同，分为三组： I 组：行肝癌切除联合贲门周围血管离断术 II 组：行肝癌切除联合脾切除术 III组：行单纯肝癌切除术,1. 各组患者临床资料,2. 各组患者临床资料,（二）选择治疗方法的标准,1.肝癌切除联合贲门周围血管离断术的手术指征 （1）近期有曲张静脉破裂大出血 （2）严重的食管静脉曲张 （3）中度食管静脉曲张易出血者 （4）曲张静脉直径1cm易出血者,2. 肝癌切除联合脾切除术的手术指征 （1）轻、中度食管静脉曲张，无上消化道出 血史和“红色征” （2）脾肿大达到级或以上、白细胞80109/L，或白细胞3.0109 /L和血小板0.05）,（五） 结 论,肝癌切除联合贲门周围离断术或脾切除术与单纯肝癌切除手术比较，手术出血量、并发症发生率和死亡率等没有显著性差异 所以：肝癌切除联合贲门周围离断术或脾切除术是安全的,二 不同手术方法对肝细胞癌合并肝硬化 门静脉高压症脾功能亢进病人术后外 周血象、肝功能和免疫功能的影响,其中30例进行了这方面的研究。根据治疗方法不同，分为两组： 切脾组： 行肝癌切除联合脾切除 不切脾组：行肝癌切除,（一）观察指标及检测方法,治疗前、治疗后第1、3、7、14天及出院前外周静脉血检测WBC、PLT、ALT、T-BIL和D-BIL水平 两组术前、后两月T细胞亚群CD4、CD8和CD4/CD8水平（流式细胞技术 ）血浆IFN-、IL-2和IL-10水平（ELISA）,（二）统计学处理,数据以均数标准差表示同组治疗前后计量指标的比较进行配对t检验不同组间计量指标的比较进行t检验计数指标采用X2检验P0.05）,4. 两组病人治疗前后T-BIL、D-BIL的变化 注：术后第7天不切脾组T-BIL、D-BIL水平高于切脾组（P0.05）,5. 切脾组与不切脾组病人术前、后2月外周血T细 胞亚群及IFN-、IL-2和IL-10的变化,（四）结 论,1. 对HCC合并肝硬化门静脉高压症脾功能亢进的病人行肝癌切除联合脾切除治疗，对病人术后WBC、PLT水平有明显改善2. 有利于T细胞亚群和Th细胞因子恢复平衡，提高机体抗肿瘤免疫功能 3. 对病人肝功能的恢复与改善有利,三 不同手术方式对术后大出血的预防作 用及对术后复发率和生存率的影响,（一）结 果,1. 术后死于上消化道出血的比例 注： P0.05,2. 三组死亡率及原因,3. 3年复发率的比较,注： * P0.05,4. 三组术后5年总体生存率的比较 三组的累积总体生存曲线 ：I 、II 和III组的总体5年生存率（分别用红色曲线、绿色曲线和蓝色曲线表示）分别为：51.2%、55.7%和57.3% (P=0.776),三组的累积无病生存曲线 ：I 、II 和III组的无瘤5年生存率（分别用红色曲线、绿色曲线和蓝色曲线表示）分别为：34.1%、36.1%和37.8% (P=0.890),5. 三组术后5年无瘤生存率的比较,（二）结 论,1. 肝癌切除联合贲门周围离断术或脾切除术与单纯肝癌切除手术比较，3年肿瘤复发率有明显差异 2. 5年总体生存率和5年无瘤生存率等没有差异 3. 肝癌切除联合贲门周围离断术或脾切除术 可以有效降低曲张静脉出血的发生率,四 讨 论（1）,对于肝细胞癌合并肝硬化门脉高压症脾功能亢进 1. 由于受传统观念的影响，很少有人主张手术治疗，特别是提倡行肝癌联合脾脏切除治疗 2. 本文结果表明，一些HCC伴肝硬化门脉高压症脾功能亢进的患者肝功能储备良好，完全可以耐受肝癌切除联合脾脏切除,讨论（2）,肝癌联合脾切除的优点 1. 改善凝血功能，减少术中及术后出血的可能性，从而提高了手术的安全性 2. 改善白细胞、血小板水平低下的状况，有利于病人术后尽早进行化疗 3. 提高机体抗肿瘤免疫功能,讨论（3）,4. 减轻了肝脏术后胆红素代谢负担，有利于肝功能恢复 5. 可能有利于肝细胞再生，进而改善肝功能 6. 与单纯行肝切除术相比，肝癌联合脾切除在安全性及并发症方面无明显差异,讨论（4）,因此，对于肝细胞癌合并肝硬化门静脉高压症脾功能亢进的病人，应积极考虑行肝癌联合脾切除治疗,讨论（5）,对于肝细胞癌合并肝硬化门脉高压症食管静脉曲张 1. 部分学者提倡经内镜硬化剂注射治疗，但无法解决脾功能亢进引起的各种问题 2. 也有采用至少2次TACE后行TIPS以预治曲张静脉出血，但存在未能切除肝细胞癌或延误肝细胞癌治疗、增加了患者负担和长期效果不确切等问题,讨论（6）,肝癌切除同时行贲门周围血管离断术和脾切除可以有效防止肝细胞癌伴肝硬化门脉高压症的严重静脉曲张的静脉破裂出血,五 总 结,（一）HCC伴食管静脉曲张，联合