椎管内麻醉术式的形态学基础

临床常用麻醉术式形态基础:第3讲,主讲人:王 琦 教授(九江学院医学院)E-MAIL:JJCWQ163.COM,椎管内麻醉术式的形态基础,本讲内容,椎骨(腰椎、骶骨的形态结构特征)椎骨间的连接形式腰部脊神经走行的特殊位置椎管及分部特征、内容物椎管内临床麻醉的形态基础骶管内临床麻醉的形态基础,腰 椎 形态特点,（1）、椎体大、棘突呈板状向后平伸。（2）、椎孔从上位椎骨向下呈卵圆状、三角形、三叶状。（3）、上下关节突关节面呈矢状位（内、外关系）。（4）、胸腰榫穴关节。,腰椎上面观,上关节突,乳突,椎孔,棘突,横突,椎体,腰椎侧面观,棘突,横突,下关节突,上关节突,乳突,腰椎后面观,棘突,横突,下关节突,上关节突,乳突,椎弓板,副突,腰段椎管的形状,从上而下为卵圆形-三角形-三叶形,L1,L3,L5,矢径：1525mm,椎骨间的连接1 椎体间的连结前纵韧带 ： 后纵韧带： 椎间盘 ： 2 椎弓间的连结黄韧带 ： 棘间韧带 ： 棘上韧带和项韧带：关节突关节：,椎管及其内容物1椎管椎管vertebral canal 由贯通各椎骨的椎孔和骶骨的骶管连成，上接枕骨大孔与颅腔相通，下达骶管裂孔而终。其内容物有脊髓、脊髓被膜、脊神经根、血管和少量结缔组织。椎管是一骨纤维管道，其前壁由椎体后面、椎间盘后缘和后纵韧带构成，后壁为椎弓板、黄韧带和关节突关节，两侧壁为椎弓根和椎间孔。椎管骶段称骶管，为骨性管道。构成椎管壁的任何结构发生病变，均可能使椎管变形或狭窄，压迫内容物引起一系列症状。2脊髓、脊髓被膜和脊膜腔脊髓在椎管内并非终贯全长，其上端平枕骨大孔连于脑干的延髓，下端平第1腰椎下缘（小儿平第3腰椎），向下以终丝附于尾骨背面。脊髓表面被覆三层被膜，由外向内为硬脊膜、脊髓蛛网膜和软脊膜。各层膜间及硬脊膜与椎管骨膜间均存在腔隙，由外向内计有硬膜外腔、硬膜下腔和蛛网膜下腔,被膜 硬脊膜 ： 脊髓蛛网膜： 软脊膜： 脊膜腔 硬膜外腔 ：位于椎管骨膜与硬脊膜之间的窄隙，其内填有脂肪、椎内静脉丛和淋巴管，并有脊神经根及其伴行血管通过，呈负压。 硬膜下腔 ： 蛛网膜下腔：位于脊髓蛛网膜与软脊膜之间，腔内充满脑脊液，向上经枕骨大孔与颅内蛛网膜下腔相通，向下达第2骶椎高度。此腔在第1腰椎至第2骶椎水平高度扩大，称终池，池内有腰骶神经根构成的马尾和软脊膜向下延伸的终丝，故在第34或45腰椎间进行腰椎穿刺不会损伤脊髓和马尾。,脊柱-椎骨间连接,椎间盘：占脊柱全长约1/4，颈、腰段最厚。,髓核,纤维环,软骨终板,髓核,纤维环,椎间盘结构,棘突,椎管和椎间孔的形态学特征,椎管：由各椎骨的椎孔借骨连结结构相连而成。上经枕骨大孔通颅腔，下经骶管通向骶管裂孔。椎管前壁是椎体、椎间盘、后纵韧带后面；后壁为椎板、黄韧带并靠邻关节突间关节；两侧壁为椎弓根和椎间孔。,椎管的分区： 根据椎管的形状和椎管内容物的配布是相关的，一般将椎管分为中央椎管和神经根管。中央椎管由脊髓及其被膜所占位置。,是指椎管外侧部脊神经根所占部位，临床上又称侧隐窝。前壁:椎体 椎间盘后外侧后壁:上关节突 黄韧带外侧壁:椎弓根 椎间孔,神经根管,侧隐窝向下外缘于椎间孔，有脊神经根经过，腰部狭窄较明显，尤以第五腰椎为甚。 侧隐窝正常为3-5mm，小于3mm为狭窄。矢径越小，则横径越大，提示狭窄越深。,腰神经通道： 概念：腰神经根离开硬膜囊后，直至从椎间孔（管）外口穿出，经过一条较窄的骨纤维性管，统称为腰神经通道。皮通道可分为两段：第一段称神经根管，从硬膜囊穿出至椎间管内口，第二段为椎间管。 神经根管：不长，但有几个狭窄间隙，即盘黄间隙（为椎间盘与黄韧带之间）、侧隐窝、上关节突旁沟、椎弓根下沟 椎间管：前为椎体后面及椎间盘，后为黄韧带及椎间关节，上、下为椎上、下切迹,腰段神经根管与下述结构的关系,a.腰段椎管侧隐窝明显。b.盘黄间隙 即椎间盘与黄韧带之间的间隙。c.上关节突旁沟。d.椎弓根下沟。,脊神经与脊髓被膜的关系,脊膜套袖,神经外膜,脊神经根： 分为前根和后根，在穿经蛛网膜囊和硬脊膜囊的部位或此部位稍外侧汇合形成脊神经。脊神经分两段，走行于硬脊膜囊内的一段称蛛网膜下腔段，走行于硬脊膜外的一段称硬膜外段。,腰神经后支的 特殊行程,体位1:,坐位,卧位,穿刺点取位: 两侧髂嵴最高点连线与第四腰椎平齐,穿刺途径: 经正中穿刺 旁正中穿刺,正中穿刺途径: 皮肤皮下脂肪(皮下筋膜) 深筋膜棘上韧带棘间韧带黄韧带(弓间韧带) 硬膜外腔(脊神经根) 硬脊膜蛛网膜蛛网膜下腔(终池内脑脊液)旁正中穿刺途径: 皮肤皮下脂肪(皮下筋膜) 深筋膜脊竖肌黄韧带(弓间韧带) 硬膜外腔(脊神经根) 硬脊膜蛛网膜蛛网膜下腔(终池内脑脊液),选取正确的穿刺方向和角度: 在棘突之间进针,皮肤,皮下组织,棘上韧带,棘间韧带,黄韧带,蛛网膜下腔阻滞麻醉(spinal anesthesia)将局麻药注入到蛛网膜下腔，作用于脊神经根、背神经节及脊髓表面部分，产生麻醉作用，称为蛛网膜下腔阻滞，习称腰麻1、适应证和禁忌证 适用于2-3h以内下腹部、盆腔、下肢、肛门及会阴部位的手术。 禁忌证：神经系统疾病 心血管疾病 休克、严重贫血及危重病人脊柱畸形或局部感染 腹内高压不合作的小儿及精神病患者,2、麻醉方法阻滞平面分高平面（T4以上）、中平面（T4-T6）低平面（T10以下）鞍区、单侧腰麻体位： 侧卧、背部与手术台边沿相齐，头下弯、手抱膝，如此可使腰椎间隙张开。两肩部及两髂部连线相互平行，并与地面垂直定位:两髂嵴连线与脊柱中线的交点处即腰椎3、4间隙穿刺技术：直入法、侧入法 影响阻滞平面的因素：病人的体位、穿刺间隙、注药方向及速度,蛛网膜下隙阻滞的并发症 头痛： 发病机制:穿刺后csf外漏（低压性头痛). 预防：细针穿刺. 术后免枕平卧or头低位仰卧.液体正平衡处理: 卧床 对症:镇静or小剂量镇痛药 硬膜外注入GS或右旋糖酐10+ml. 15-20ml 自体血10秒内注入硬膜外腔“补丁”,尿潴留： 原因: 骶2-4阻滞膀胱张力丧失 处理： 暗示或导尿神经并发症： 脊麻致N损害 原因：局麻药的组织毒性、意外带入有害物质 穿刺损伤 脑N受累: 累及第6对脑N最多见 原因:csf外漏csf量降低了csf对脑组织的“衬垫作 马神经综合征： 症状: 脊麻后下肢感觉及运动功能长时间不恢复，直肠功能失调（大便失禁），会阴部感觉丧失，尿道括约肌 麻痹（尿潴留）,下肢异感，足下垂 原因:局麻药直接注入马尾N or 局麻药N毒性过剧. 其他:脑脊膜炎 蛛网膜炎,呼吸抑制:,原因：麻醉平面过高肋间肌麻痹. 复合药的影响（杜氟等). 表现：胸式呼吸微弱、腹式呼吸增强.潮气量 咳嗽无力、不能发声、紫绀. 处理：有效吸O2、扶助呼吸. （“全脊麻”呼吸停止、BP、心停CPR）恶心、呕吐: 诱因：BP脑供血兴奋呕吐中枢. 迷走N功能亢进胃肠蠕动. 手术牵拉内脏. 处理：对症治疗：,硬膜外间隙穿刺术：,穿刺点选择： 取支配手术范围中央的脊N相应棘突间隙. 体表定位标志: 颈部最大突起的棘突为C7. 两侧肩胛角连线为T7. 两髂嵴最高点连线为L4 or L4-5. 硬膜外间隙的确定: 阻力突然消失(sudden loss of resistance)：突破黄韧 带时阻力顿时消失的 “落空感(pop)”,注入空气、盐水无阻力 负压(negative pressure)现象:悬滴法、玻管法,局麻药作用的部位： 可能作用机制: 椎旁阻滞. 经根蛛网膜绒毛阻滞脊N根. 局麻药弥散过硬膜蛛网膜下隙 “延 迟”的脊麻.,注药方法（1） 试验剂量：避免 “全脊麻”，2%利多卡因3-5ml,观察生命体征。5分钟后，无腰麻症状,相应部位感觉、痛觉减退，导管位置正确。（2）追加量：因人而异，为试验剂量的23倍。注药后1015分钟痛觉消失和肌肉松弛，血压有不同程度的降低。（3）维持量：为初量（试验量与追加量之和）的1/22/3。,硬膜外阻滞的临床应用 优点: 可产生从颌下至足部任何脊N的阻滞. 可根据手术部位选择不同穿制点. 对循环扰乱轻，发生过程较慢，机体有时间代 偿可考虑用于一般情况差、某些心脏病人甚 至老年人. 肌松好适用于腹部手术.,局麻药浓度恰当时,可施高位硬麻不致于呼吸肌麻痹 适用于胸部、上肢或颈部手术可任意延长麻醉时间,可进行术后镇痛术中病人神志清醒,对代谢及肝肾功能影响小，术后并发症少,易护理所需器械简单缺点: 操作技术上难度大，要求高，一旦误将药物注入蛛网膜下腔短时间内出现全脊麻呼吸停止，神志消失，BP抢救不及时，因缺O2死亡,适应证与禁忌证适应证:可用于除头及胸腔外的任何手术. 禁忌证： 穿刺部位感染 脊柱严重畸形 全身肝素化出血 CNS疾患 休克-血容量基本纠正后可行小剂量分次给药. 严重贫血、心功代偿不全慎用.,连硬外阻滞置管方法:,插管注意事项: 拔针过程中不要随意改变针尖斜口方向. 硬膜外阻滞平面的调节: 穿刺部位(最重要) 导管位置和方向. 局麻药容量和注射速度 体位. 病人情况：婴幼儿、老年人、妊娠后期. 硬膜外阻滞失败： 阻滞范围达不到手术要求. 阻滞不全. 完全无效.,硬膜外阻滞的并发症全脊麻:概念：硬麻时穿刺针或硬膜外导管误入蛛网膜下隙未能及时发现超过腰麻数倍的局麻药误入蛛网膜下隙全部脊N甚至颅N被阻滞称全脊麻,表现:全部脊N支配区域无痛觉 严重低血压休克 意识丧失 呼吸停止 心跳停止（处理不及时)处理原则：维持循环、呼吸功能:人工通气:加速输液 :升压药等对症处理:,全脊麻阻滞平面消退后可恢复(无后遗症)全脊麻延误缺O2呼吸心跳停止死亡. 预防措施: 防止穿破硬膜强调注入全量局麻药前先注入试验剂量妥善管理导管,异常广泛阻滞:,注入常规剂量局麻药后异常广泛的脊N阻滞现象.（并非 全脊麻） 范围虽广，仍为节段性，骶N支配区域、甚至腰部N 功能仍正常.广泛阻滞缓慢发生注入药量后20-30min.胸闷、呼吸困难、说话无力、烦躁不安通气严重不 足 呼吸停止、BP.,穿破硬膜:原因: 操作因素: 病人因素:预防: 严格操作规程. 穿破后处理:穿刺置管损伤血管或导管进入并留滞于血管: 导管误入血管注麻药后立即出现全身中毒反应而麻醉 作用缺如. 处理：退管1-2cm or换间隙重穿置管.空气栓塞：注气试验时空气进入循环量多时致死.穿破胸膜：气胸、纵隔气肿.,硬膜外血肿 发生率0.01,虽罕见，但在麻醉并发截瘫原因中占首位预防：导管质地柔软，穿刺置管要轻巧.对有凝血障碍或血小板功能障碍正在抗凝的病人避免做硬麻.凡疑硬膜外血肿立即造影24h内手术减压.,神经根损伤: 脊N根损伤主要是后根根痛（受伤N根的分布区疼痛).咳嗽、 喷嚏、用力憋气时疼痛or 麻木加重(脑脊液冲击征),损伤后3天 内最剧,遗留片状麻木区数月以上.脊髓损伤： 导管插入脊髓or局麻药注入脊髓横贯性损害(立即感剧痛,一 过性意识障碍完全性松驰性截瘫)终生残废. 脊髓穿刺伤继发性水肿(截瘫). 治疗：脱水、激素(及早使用).,感染：,硬膜外间隙感染：污染的麻醉用具or局麻药. 穿刺针经过感染组织. 其他部位感染.蛛网膜下隙感染： 脑脊膜炎(meningitis)症状.,蛛网膜下隙与硬脊膜外 联合阻滞麻醉(CSEA),CSEA已广泛用于腹盆腔手术. 既有脊麻优点：起效快,镇痛、肌松完善. 又有硬麻优点：手术时间不受限制. 一点穿刺法：L3-4 orL2-3穿刺蛛网膜下隙注药硬膜外置管. 两点穿刺法：T12-L1 穿刺硬膜外置管. L3-4穿刺蛛网膜下隙注药硬膜外置管. 脊麻穿刺针较细、术后头痛发生率低，国内广泛应用.,腰麻与硬麻全面比较,骶管麻醉 -形态基础,九江学院医学院 王琦 教授,骶骨与尾骨（前面观）,上关节突,岬,骶骨尖,尾骨,骶骨与尾骨（后面观）,上关节突,骶管,骶角,尾骨角,穿刺