单纯疱疹病毒脑膜脑炎

单纯疱疹病毒性脑炎福州总院神经内科许海珍 病例资料 一般情况 李 女 49岁住院日期 2012 09 29至2012 11 13主诉 发热13天 意识障碍4天 发作肢体抽搐一次 既往 结肠下段切除吻合术及扁桃体切除术 神经系统查体 神志昏迷 压眶及疼痛刺激有反应 查体不配合 左侧肢体活动较少 病理征未引出 颈部抵抗 克氏征阳性 病例资料 辅助检查 腹部彩超 胸部CT 心脏彩超 正常 心电图 窦性心动过速 血常规 2012 9 26 白细胞计数13 36 10 9 L 粒细胞计数8 57 10 9 L 淋巴细胞计数3 52 10 9 L 头颅CT 胸片 2012 9 27 大致正常 辅助检查 脑电图2012 9 27弥漫的高波幅的慢波 辅助检查 CT头颅 增强 2012 9 28 双侧颞叶及眶底低密度影 脑膜强化较明显 辅助检查 CSF 2012 9 28 压力 210mmH2OGlu 5 23mmol LPro 1234 30mg LCl 122 40mmol L 辅助检查 颅脑MRI 增强 DWI 2012 9 30 双侧大脑半球多发异常信号 诊断分析 定位诊断 脑实质 脑膜依据 1 痫性发作 定位于皮层 2 意识障碍 定位于广泛大脑皮层或者脑干上行网状激活系统 3 颈部抵抗 克氏征阳性 定位于脑膜综合定位 脑实质 脑膜 诊断分析 定性诊断 颅内感染 单纯疱疹病毒性脑炎可能性大依据 1 病程中有前驱上呼吸道感染史2 临床表现有脑实质及脑膜受累的证据3 脑脊液提示压力高 炎性改变 并见较多RBC4 影像学见以颞叶内侧面为主的广泛皮层损害 增强可见脑膜强化 治疗 抗病毒 阿昔洛韦500mg1 8h 更昔洛韦0 25g1 12h激素 甲强龙500mg1 日冲击5天后减量 渐改口服抗癫痫 奥卡西平300mg2 日脱水 甘露醇125ml1 12h 白蛋白10g1 日抗菌 美罗培南 利福霉素 氟康唑等综合对症处理 病情转归 临床症状 体温渐正常 无再发痫性发作 神志渐转清 言语清晰 高级皮层功减退 四肢肌力及肌张力正常 病理征未引出 脑膜刺激征阴性 病情转归 MRI 复查颅脑MRI 增强 DWI 2012 10 25 原单纯疱疹病毒性脑膜脑炎复查 现右侧颞叶软灶形成 余较前片稍好转 2012 09 30 2012 10 25 病情转归 EEG 脑电图2012 10 9轻 中度异常脑电图及脑电地形图 2 脑电图2012 11 7轻度异常 病情转归 CSF CSF 2012 10 1 压力 145mmH2OGlu 5 34mmol LPro 1113 7mg LCl 126 69mmol LWBC 48 10 3 LRBC 43 10 6 L小淋巴细胞90 转化型淋巴细胞2 浆细胞1 单核样细胞5 激活活型单核细胞2 潘氏球蛋白定量 单纯疱疹病毒性脑炎 单纯疱疹病毒性脑炎 herpes implexvirus HSE 是由单纯疱疹病毒引起的急性中枢神经系统感染 病变主要侵犯颞叶 额叶和边缘叶脑组织 可发于任何年龄 无季节性 途径有 血行感染 病原体经呼吸道或皮肤粘膜进入血液后 随血液入颅 直接感染 病原体通过头面部外伤或感染向颅内蔓延 逆行感染 病原体沿神经干逆行进入颅内 病因 HSV是DNA类病毒 有两个血清型HSV I 感染人群多为成年人HSV II 多为新生儿和青少年 对宫内的胎儿和产道类的新生儿威胁最大 成年人通过性传播经血行播散入颅 新生儿的感染多因分娩时母亲生殖道内分泌物中的病毒与胎儿接触 发病机制 HSV I先引起2 3周的口腔和呼吸道原发性感染 然后沿三叉神经分支经轴突逆行至三叉神经半月神经节或脊神经节内 并在此潜伏 当机体免疫功能下降 再活化 病毒由嗅球和嗅束直接侵入脑叶 或口腔感染病毒后沿神经轴突进入脑部而引起脑炎 颞叶底部和额叶底部先被侵犯 其次可累及脑岛 边缘系统等部位引起脑组织出血性坏死或变态反应性脑损害 发病机制 HSV II的原发感染主要在生殖系统及会阴部皮肤粘膜 可通过骶神经潜伏在骶神经节内 后沿神经上行感染脑实质引发病变 新生儿于产道中感染后 病毒经血行入颅 病理 发病初期 主要是不对称性的额叶 颞叶脑实质炎性反应 水肿 病变部位表面的脑回增宽 脑沟变窄 脑膜可见充血 渗出 坏死软化 此期一般在一周内 坏死出血期 主要为额叶和颞叶脑实质的出血 坏死 HSV I临床表现 急性起病 病程长短不一 1 4有口唇疱疹病史 前驱有上呼吸道感染症状及头痛 乏力 首发为精神和行为异常 不同程度的神经功能受损表现 不同程度的意识障碍 常见不同形式的癫痫发作 甚至癫痫持续状态 肌张力增高 腱反射亢进 可有轻度的脑膜刺激征 严重者去脑强直发作或去皮层状态 颅高压 甚至脑疝 HSV II临床表现 急性爆发性起病 主要表现为肝脏 肺脏等广泛的内脏坏死和弥漫性的脑损害 患儿出现难喂养 易激惹 嗜睡 局灶性或者全身性抽搐等 子宫内胎儿感染可造成胎儿先天性畸形 发病后的死亡率高 脑脊液检查 脑脊液压力轻至中度增高 一般均匀无色透明 白细胞数 50 500 X106 L 以淋巴细胞为主 可见大量红细胞 蛋白含量轻度增高 多低于1 5g L 偶有高于10g L 糖和氯化物都正常 CSF中可以黄变或有红细胞有助于诊断 个别患者早期CSF常规正常 脑电图 早期即可出现局灶性或者广泛性异常 在慢波基础上出现局灶性 周期性棘慢综合波 最有诊断价值的是双侧脑电波不对称和以颞叶为中心的局灶性脑电波异常 头颅CT表现 颞叶或以颞叶为中心的低密度病灶是HSE的特征性改变 边界不清 有占位效应 其中可见不规则的高密度点 片状出血 CT增强扫描病变不强化或线样 脑回样强化 头颅MRI表现 具有长T1和T2的特点 尤以T2加权像病变最为清楚 表现为病变区呈高信号改变 MRI表现异常先于CT 脑脊液免疫学检查 PCR检测HSV或HSV抗原 用于早期快速诊断及监测对抗病毒药物的反应 ELISA测定HSV抗体 适用于起病4天后的患者 诊断 有口唇或生殖道疱疹史 或此次有黏膜 皮肤疱疹 起病急 病情重 有前驱上呼吸道感染 脑实质损害 意识障碍 精神症状 癫痫和肢体瘫 CSF常规检查符合病毒感染特点 脑电图提示有局灶性慢波及癫痫样放电 影像学显示额 颞叶软化灶 双份血清和脑脊液抗体检查有显著变化趋势 病毒学检查阳性 通常前5项改变即可诊断 后3项更支持 鉴别诊断 1 颞叶脑梗死 主要依靠病史 梗死灶一般同血管分布一致 2 化脓性脑炎 脑脊液混浊或呈脓性 白细胞 1000 10000 X106 L 甚至更高 以中性粒细胞主 糖和氯化物降低 且很快有脓肿形成 3 急性脱髓鞘脑病 CT影像是大脑白质低密度阴影 4 颅内肿瘤 HSE占位效应较轻 脑回普遍肿大 并非肿瘤推压移为变形 5 其他病毒性脑炎 乙型病毒脑炎 腮腺炎病毒脑炎 麻疹病毒脑炎等 治疗 抗病毒 阿昔洛韦 喷昔洛韦 膦甲酸钠肾上腺皮质激素 地塞米松 甲泼尼龙抗菌药物对症支持治疗 治疗中的探讨 1 阿昔洛韦 首选 早期 疗程为2 3周 2 更昔洛韦 阿昔洛韦无效或耐药时 3 膦甲酸钠 对阿昔洛韦耐药菌株 一 抗病毒药物的选择 ClinInfectDis 2008 47 303 327 EurJNeurol 2010 17 999 治疗中的探讨 时机 目前为止尚无大型临床前瞻性随机对照试验 且目前的临床指南和系统评价中亦未将其作为单疱脑炎治疗的推荐 剂量 为500 1000mg静脉