医师岗前培训

住院医师培训 张雪梅 一 心脏骤停 1临床表现及诊断 临床表现及诊断 突然意识丧失 大动脉 颈动脉 搏动消失 具有上述两点即可作出临床诊断 心脏停搏5 10秒出现意识丧失 20 30秒呼吸断续及停止 60秒瞳孔散大 超过5分钟造成大脑不可逆的损害 临床表现及诊断 突然意识丧失 大动脉 颈动脉 搏动消失 具有上述两点即可作出临床诊断 心脏停搏5 10秒出现意识丧失 20 30秒呼吸断续及停止 60秒瞳孔散大 超过5分钟造成大脑不可逆的损害 二 心肺复苏 CPR 现代cpr发展 现代cpr在50 60年代期间逐步形成 美国心脏协会1974年制定了心肺复苏指南 并逐步完善 分别于1980 1986 1992 2000和2005年多次修订再版 2005国际心肺复苏 CPR 与心血管急救 ECC 会议于2005年1月在美国德克萨斯州的达拉斯举行 提供了有效 简便易学 及最领先的复苏理论 研究方法和实际经验 步骤 判定意识丧失安置复苏体位 仰卧硬平面呼救 1开放气道 A保持呼吸道通畅 正确的头部位置仰头抬颈法仰头举颏法抬举下颌法清除气道内异物 2人工呼吸 B 确定有无自主呼吸 听 看口对口 鼻呼吸捏闭病人的鼻孔 抢救者深吸一口气 张开口贴紧病人的嘴 用力向病人口内吹气 要求平稳 吹气1 5 2秒 观察病人胸部有无上抬 一次吹气完毕后 观察病人自主呼气 有气流从病人口内排出 潮气量为700 1000ml 胸廓有起伏表示有效通气 判断心脏是否停止 触摸颈动脉有无搏动 1 不能用力过大 以免推移颈动脉 妨碍触及 2 不要同时触摸两侧颈动脉 造成头部供血中断 3 不要压迫气管 造成呼吸道阻塞 4 检查时间少于10秒钟 3人工循环 C 胸外心脏按压术 步骤2 或肋骨与剑突交界处向上二横指 步骤1 取胸骨中下1 3交界处 胸外心脏按压术 步骤3 一手掌根部放在按压区 步骤4 四指交叉抬起不接触胸壁进行按压 胸外心脏按压注意事项 1 肘关节伸直 垂直向下用力按压 用身体的力量 而不是手臂的力量 2 按压幅度为4 5cm 下压与放松各占50 时间 3 按压频率为100次 min 4 每次按压后放松 使胸骨恢复到按压前的位置 放松时双手不要离开胸壁 单 双人 心脏每按压30次 通气2次 ABC有效指征 触到颈动脉搏动 瞳孔逐渐缩小 口唇转红 开始有自主呼吸等 ABC并发症 人工通气 最大问题是过多的通气量和快速气流速率导致的消化道胀气 尤其在儿童 明显的胃胀气可能增加胃返流 从而抬高膈肌减少肺通气容量 胸外按压 即使正确的胸外按压 也会有部分病人发生肋骨骨折 其它并发症有 胸骨骨折 胸肋骨分离 气胸 血胸 肺挫伤 肝脾裂伤 脂肪栓塞等 这些并发症可以通过细致操作来减少 但不能被完全避免 4除颤 D 非同步直流电除颤 1选择能量 首次200J 然后300J 最大360J 可重复2 3次2充电电极板分别置于右锁骨下和心尖部 垫盐水纱布或涂导电膏 用一定压力紧贴胸壁 3放电 核对心律 人员离床 双手同时按下放电钮 5心前区捶击 用于1分钟内目击心搏骤停或监护有室颤的病人 右手握空心拳 在胸骨下段上方25 30cm高度 以中等力量垂直向下捶击1次 大约可产生5 10J的能量 有时可中止室颤 四 气管插管术 是建立人工通气道的可靠径路之一 特点 任何体位下均能保持呼吸道通 便于呼吸管理或进行辅助或控制呼吸 减少无效腔和降低呼吸道阻力 从而增加有体交换量 便于清除气管 支气管分泌物或脓血 防止呕吐或返流致误吸窒息的危劝便于气管内用药 吸人或滴人 以进行呼吸道内的局部治疗 1 适应症和禁忌症 适应证 1 全麻 2 心肺复苏 3 机械通气 4 新生儿窒息等 5 气管塌陷 6 呼吸道良性阻塞 禁忌证 1 喉水肿 气道急性炎症 喉头粘膜下血肿 2 严重气管畸形或移位 3 胸主动脉瘤压迫气管者 2插管方法 经口明视插管术患者仰卧 头后仰 颈上抬 使口 咽部和气管成一直线 吸出口腔和咽部的分泌物或其他异物 喉镜应由口腔的右边放入 看到悬雍垂 然后将镜片垂直提前移 直到看见会厌 挑起会厌以显露声门 以右手持住导管的中上段 进入口腔 将导管尖端插入声门 在导管尖端入声门后 将管芯拔出 将导管插入气管内深度成人4 5cm 距门齿成人22一24cm 儿童12 14cm 确定 观察导管有否气体随呼吸进出 或用简易人工呼吸器压入气体观察胸廓有无起伏 或听诊两侧有无对称的呼吸音 以确定导管已在气管内 充气 气管导管套囊内充气要适度 其内压一般不高于4kPa 30mmHg 长时间留置时 需4 6h作一次短时间放气 固定 应用胶布把气管插管与牙垫固定在一起 并牢困固定于口部四周及双颊连接 将球囊或呼吸机连接于导管 五呼吸机 机械通气适应症 1 严重通气不良2 严重换气障碍3 神经肌肉麻痹4 心脏手术后5 颅内压增高6 窒息 心肺复苏7 任何原因的呼吸停止或将要停止 呼吸机与病人的联系方式紧闭面罩 经口 经鼻气管插管 气管切开插管 通气模式 辅助 控制呼吸 A C 用于需完全呼吸支持的病人 在操作者设定的范围内呼吸机控制通气 所有呼吸都为强制呼吸 辅助 控制呼吸可自动转换 保持呼吸机工作与病人吸气同步 可以是PC也可以是VC 同步间歇指令通气 SIMV 是自主呼吸和控制呼吸的结合 在自主呼吸的基础上 有规律地和间歇地触发指令 强制呼吸 提供病人所需的潮气量 病人容易从机械通气过度到自主呼吸 而最后撤离呼吸机 自主呼吸 SPONT 全部由病人的吸力来触发压力支持并完成每次呼吸 参数设置 潮气量 VT 8 12ml Kg 400 600ml 频率 f 12