加强对药物超敏综合征的认识与治疗

加强对 药物超敏综合征 DIHS 的认识与治疗 曲阳县第二中心医院皮肤科张林峰 药物超敏综合征 drug inducedhypersensitivitysyndrom DIHS 属于药物过敏的范畴 重症药疹依照皮损表现通常分为重症多形红斑 中毒性表皮松解坏死型药疹 剥脱性皮炎或红皮病型等 重症药疹大多病情危重 治疗棘手 而药物超敏综合征是比任何一种重症药疹更凶险的疾病 致死率高达10 且其临床表现多样 易误诊误治 故加强对药物超敏综合征的认识及早期干预就显得尤为重要 基本概念 患者男 21岁 因全身皮疹 黄疸伴发热4天入院 患者发病前20天因双肺结核 右侧胸膜炎住某院治疗 给予利福平 雷米封 吡嗪酰胺及链霉素四联抗结核治疗 患者咳嗽 咳痰 发热好转 饮食正常后出院 4天前头面部出现红斑伴肿胀 瘙痒伴黄疸 发热 迅速累及躯干 四肢 否认肝炎史 无药物过敏史 体检 T40 4 P128次 分R32次 分BP112 72mmHg精神萎靡 头面颈部肿胀 双眼结膜充血 巩膜黄染 口腔黏膜糜烂 全身浅表淋巴结轻度肿大 双肺呼吸音粗 肝脾未及肿大 皮肤科情况 全身弥漫性水肿性红斑 斑丘疹 皮肤黄染 实验室检查 wbc18 2X109 l 尿蛋白 尿胆红素 镜检 颗粒管型5 8 HP 粪常规正常 血生化 丙氨酸转氨酶353u l 4 43u l 天门冬氨酸转氨酶215u l 7 38u l r 谷氨酰转移酶189u l 11 50u l a 羟丁酸脱氢酶 病例回顾 一 409u l 72 182u l 乳酸脱氢酶679u l 109 245u l BUN 13 3mmol l 3 7mmol l Cr 181umol l 59 104umol l 血糖7 17mmol l 综合临床及生化检查 考虑抗痨药物 利福平 所致药物超敏综合征 因系统损害严重 向家属交待重病病情后 患者转院至252医院 治疗中发热持续不退 丙氨酸转氨酶上升至1125u l 252医院建议患者转北京治疗 后经北京协和医院专家会诊 考虑药物超敏综合征 给予保护肝脏 血液透析 控制感染 维持水电酸碱平衡 复方甘草酸苷 白蛋白 血浆及免疫球蛋白 重组2型肿瘤坏死因子受体抗体等综合治疗 患者住院50余天后好转出院 病例回顾 一 患者女 29岁 因鼻塞 咳嗽 轻度发热在本地卫生所以 上感 给予 消炎 抗病毒及中药 输液治疗 具体不详 三天后 患者发热加重 且出现全身皮疹 遂入曲阳某医院住院治疗 体检 T39 3 P110次 分R30次 分BP110 70mmhg精神差 呼吸急促 全身弥漫性肿胀皮疹 双眼结膜充血 口腔黏膜糜烂 双肺散在干湿罗音 腹部 实验室检查 wbc8 2X109 l 中性0 66 淋巴10 单核0 08 嗜酸0 16 0 05 0 5 尿蛋白 红细胞 粪常规正常 血生化 丙氨酸转氨酶176u l 4 43u l 天门冬氨酸转氨酶136u l 7 38u l a 羟丁酸脱氢酶305u l 72 182u l 乳酸脱氢酶622u l 109 245u l BUN 15 2mmol l 3 7mmol l Cr 178umol l 59 104umol l CRP71 5mg l 0 10mg l 综合患者发热 出疹 多器官损伤 该院主诊医生诊断为 1 麻疹 2 肺炎3 心肌炎4 肝肾功能损害 给予抗炎 抗病毒等综合治疗 患者发热不退 病情持续恶化 遂转至北京某院治疗 经专家会诊 考虑为 药物超敏综合征 因患者病情危重 虽积极抢救 终因心肺肝肾多器官功能衰竭而死亡 病例回顾 二 总结分析 上述二个病例共有的特点 发热 皮疹 黏膜损伤 系统损害 肝 肾功异常 心肌酶升高等 多种药物治疗效果差 病程长 定义 药物超敏综合症 又称为伴嗜酸粒细胞增多和系统症状的药疹 或药物引起的迟发性多器官超敏综合征 是一种具有发热 皮疹及内脏受累三联征的急性严重性药物不良反应 DIHS确切发病率及发病机理不详 致死率高 可达10 临床表现多样 易误诊误治 引起DIHS的常见药物 抗癫痫药 苯巴比妥 卡马西平等 抗生素 米诺环素 内酰胺类 磺胺类 阿巴卡韦 奈韦拉平 利福平等 别嘌呤醇 氨苯砜 柳氮磺胺嘧啶 甲亢平及氟茚二酮 近年来也有阿司匹林 雷尼酸锶 阿托伐他汀 万古霉素等引起DIHS的报道 有机磷 DIHS的诊断标准 我们介绍2006年日本药物评议小组的诊断标准 使用某些特定的药物后3周内出现的斑丘疹 停用致敏药物后症状迁延2周以上 体温高于38 伴有肝功能损害 谷氨酸氨基转移酶大于100u l 伴有下面1项血液学改变 a 白细胞升高 11X109 l b 出现异形淋巴细胞 5 c 嗜酸性粒细胞 1 5X109 l 淋巴结增大 HHV 6再激活 典型DIHS 具备以上各项 非典型DIHS 具备1 5项 其中第4项也可表现为其他脏器的损害 如肾脏损害 DIHS的鉴别诊断 肠道病毒感染 柯萨奇 埃克病毒等 皮肤表现有丘疹 斑丘疹或麻疹样 风疹样 猩红热样损害 多数伴咽峡炎 腹泻等 传染性单核细胞增多症 由EB病毒感染 约10 15 出现皮疹 应用抗生素后80 有皮疹 除头面部 躯干上部出现红斑 斑丘疹或风团样损害外 常伴中等度不规则发热 持续1 3周 伴扁桃腺炎 咽峡炎 全身淋巴结肿大 压痛 肝脾肿大 肝功异常 外周血异型淋巴细胞10 30 血清嗜异抗体 IgM 阳性 DIHS的鉴别诊断 麻疹 柯氏斑 出疹顺序 颈部淋巴结肿大 压痛 猩红热 具有草莓舌 口周苍白圈 鸡皮样皮疹等特征 其他发热发疹性皮肤病 风1红2肠3疹4斑5寒6 但随着抗生素 抗病毒药物以及激素的应用 大多数变的越来越不典型 DIHS的治疗方法 早期诊断是治疗的关键 对病人的预后也至关重要 常规处理 立即停用致敏药物 住院治疗 多饮水或输液以促进致敏药物的排出 同时在急性期应避免实验性应用抗生素 以免药物间的交叉反应掩盖本来的临床症状或使原症状加重 还需避免同类药物的应用 DIHS的治疗方法 维持水电酸碱平衡 营养支持 必要时输注白蛋白 血浆等 保护肝脏 肾脏 营养心肌 维持各器官的正常功能 复方甘草酸甘40 60ml 每日一次输注是较好的选择 糖皮质激素的应用 糖皮质激素的起始剂量可根据药物的不同 基础疾病的情况及患者的年龄等因素决定 常用甲泼尼龙1g d静脉输注 对伴有免疫功能低下或有严重感染者推荐先用半量冲击 即甲泼尼龙0 5g d静脉输注 连用3天 其后改为甲泼尼龙1g d 连续3天静注 然后渐减 激素一般需用数周至数月 DIHS的治疗方法 静脉免疫球蛋白 IVIg 对伴有免疫功能低下或严重感染而不宜采用糖皮质激素冲击疗法的病例以及糖皮质激素冲击疗法无效的重症DIHS患者 宜用大剂量免疫球蛋白疗法 一般用量为免疫球蛋白10 20g d 即0 2 0 4g kg d 静脉滴注3天 如果效果不明显 剂量可以增至30 40g d 即0 6 0 8g kg d 共用3天 联用糖皮质激素优于单用大剂量免疫球蛋白冲击疗法 抗病毒治疗 针对HHV 6再激活 尤其对伴有脑脊髓膜炎的DIHS 抗病毒治疗非常重要 有报道应用重组人2型肿瘤坏死因子受体抗体有较好疗效 小结 通过以上讲述 我们已对DIHS有了一个正确的认识 但是临床中还有一个关乎病人及医务人员的实际问题 那就是一旦发生了药物超敏综合征 甚至造成了病人死亡 如病例2 是否属于医疗事故 这个问题一直困