加压空心螺纹钉治疗股骨颈骨折

加压空心螺纹钉治疗股骨颈骨折 定义 股骨头下至股骨颈基底部底部之间的骨折3特点 1 常见 约3 58 d2 老年 尤以女性较多多 骨质疏松 33 不愈合10 20 剪力较大 坏死率20 坏死率20 40 血供不良 血供不良 老年人 多为间接暴力引起起 低能量损伤的青壮年 则由直接暴力致伤伤 高能损伤 股骨颈骨折解剖结构 颈干角 股骨颈长轴线与股骨干纵轴之间夹角的的110 140 平平均127度的的 140 髋外翻的 110 髋内翻 前倾角股骨颈的长轴与股骨冠状形成的角度 正常为12 15 股骨颈与股骨头血供特点 旋股内侧动脉 股骨干滋养动脉头凹动脉旋股外侧动脉 头凹动脉 旋股外侧动脉 旋股外侧动脉 旋股内侧动脉 后面观 病例分析 某患者男性 年龄48岁 车祸致左髋部疼痛 畸形活动受限5小时 来我院就诊 病例分析 专科检查 左下肢轻微外旋 双膝关节呈屈曲畸形不能伸直 左髋部轻度压痛 活动受限 左下肢较右下肢短缩右肘关节屈曲畸形 不能伸直 右前臂骨筋膜室综合症后炎症爪形手 病例分析 辅助检查X片示 左侧股骨颈内缘骨皮质不连续 似见纵形密度稍高影 周围软组织略肿胀 余构成骨盆各骨未见明显异常 双髋关节未见脱位 前片 术前片 术前片 股骨颈骨折病因 造成老年人骨折因素 1 内因骨强度下降 多由于骨质疏松2 双光子密度仪证实股骨颈部张力骨小梁变细 数量减少甚至消失 最后压力骨小梁数目减少 加之股骨颈上去滋养血管孔密布均可使股骨颈生物力学结构削弱 使股骨颈脆弱 3 老年人髋周肌群退变 反应迟钝 不能有效抵消髋部有害应力 加之髋部受到应力较大 体重2 6倍 局部应力复杂多变 不需要多大暴力如平地滑倒 床上跌下 或下肢突然扭转 甚至在无明显外伤情况下都可发生骨折 股骨颈骨折病因 青壮年股骨颈骨折 往往由于严重损伤如车祸或高处跌落致伤 偶有因过度过久负重劳动或行走 逐渐发生骨折者 称之为疲劳骨折 股骨颈骨折分型 股骨颈骨折分型 按骨折解剖分类 头下型 骨折线位于股骨头与股骨颈交界处 骨折后股骨头完全游离头颈型 骨折线由股骨颈上缘股骨头下开始 向下至股骨颈中部 骨折线与股骨纵轴线交角很小甚至消失颈中部 骨折线通过股骨颈中段基底型 骨折线位于股骨颈与大转子之间 股骨颈骨折分型 股骨颈骨折分型 股骨颈骨折Pauwels分类 外展型 Pauwels角 30度 股骨头向外翻 外侧骨皮质有嵌插 为稳定型中间型 30度 Pauwels角 50度 为不稳定型内收型 Pauwels角 50度 为极不稳定型 股骨颈骨折分型 股骨颈骨折分型 按骨折移位程度的分型 Garden分型 GardenI型 不完全性骨折GardenII型 完全骨折 无移位GardenIII型 有部分移位GardenIV型 完全移位关于GardenIII型和GardenIV型 其主要区别是股骨头骨小梁有无移位 临床上还有一个鉴别方法 GardenIII型股骨头往往低头 即内翻畸形 GardenIV型股骨头完全移位 骨小梁力线重排 侧位x片上可见IV型往往伴有较明显的前后移位 问题 该病例从骨折部位 骨折线方向 骨折移位程度怎么分型 分型 左股骨颈骨折1 头下型2 外展型 Pauwels角 30度3 GardenII型 诊断 临床表现 髋部疼痛 活动受限 不能站立行走等患肢呈典型的短缩 屈曲 内收和外旋畸形 阳性体征 股骨大转子向上移位 腹股沟韧带中点处压痛 大转子叩击痛 纵轴叩击痛阳性 掌跟试验 诊断 结合髋部X线片不难诊断股骨颈骨折 但对一些无移位和嵌插骨折病例 因骨折较稳定且在发病初尚能行走 需防止漏诊 股骨颈骨折治疗 治疗方案选择取决于1 骨折部位2 骨折移位程度3 病人年龄常见治疗方法1 保守治疗2 内固定3 人工关节置换术 股骨颈骨折治疗 目前 股骨颈骨折尤其年轻骨折患者主要倡导多根中空加压螺钉固定 因其具有很高的强度及抗扭转能力 手术操作简便 手术创伤小等优点 而空心钉内固定无外乎切开复位内固定及闭合复位内固定2种 手术治疗的目的是使扭曲及痉挛的血管尽早恢复 提高血管代偿能力 股骨颈骨折治疗 闭合复位内固定适应症 适于所以各种类型骨折 包括无移位或者有移位治疗时机 早期治疗 有利于尽快回复骨折血管扭曲 受压或痉挛 有人提出股骨颈骨折应属急症手术 24h 36h以内 不超过2周仍可为新鲜骨折切开复位内固定a 单纯切开复位 空心钉固定适应症 经过1 2次轻柔闭合手法复位未获的成功或复位不能接受者b 切开复位 空心钉固定及股骨颈植骨术适应症 50岁以下尤其青壮年股骨颈头下型或头颈型骨折 骨折不易愈合并有股骨头坏死的可能者 或陈旧性股骨颈骨折不愈合着可以采用多根针或空心钉固定加股骨颈植骨手术 病例分析 行左股骨颈骨折切开复位内固定术 病例分析 手术记录 麻醉后病人平卧 固定于骨科牵引手术床上 对左上肢进行向远端牵引以为复位股骨颈 C形臂下透视确定复位良好 用碘酒 酒精消毒皮肤 铺无菌巾单 自股骨外侧大转子下1 5cm用尖刀做小切口 自切口处向股骨颈方向斜行打入一枚导针 C臂下透视见位置良好 该导针下后侧以导航器为准 斜行打入第二枚导针 两枚导针下方约中间位置打入第三枚导针 C臂下透视见三枚导针位置良好 尖顶距适宜 使用空心钉依次沿导针钻出钉道 再依次打入三枚空心钉 C臂透视确定三螺钉均未入关节且螺纹部分均位于骨折近端 断端对位对线好 大量生理盐水冲洗伤口留置引流逐层闭合伤口 手术结束 术后片 病例分析 术后复查X线片示 左侧股骨颈见斜行透亮线 折线清晰 折断对位 对线良好 折处见内固定钢钉影 未见明确断裂及松动现象 右髋关节未见明确脱位 股骨颈骨折后股骨头缺血性坏死及骨不连发生率较高 影响因素包括骨折损伤及血运破坏程度 复位与固定正确与否 目前国内外对股骨颈骨折内固定方法研究较多 多枚空心钉固定方法通 适用于大多数患者 其术后股骨头缺血性坏死率及骨不连接率明显低于单根粗钉固定术 在临床得到广泛认可2 3 通过这病例我想比较是打两颗空心钉还是三颗空心钉好 文献检索 三枚空心钉组 两枚空心钉组 三枚空心钉组 该组采用三枚空心钉治疗股骨颈骨折36例 男20例 女16例 年龄36 78岁 50岁以下5例 50 60岁9例 61 70岁18例 70岁以上4例 摔伤19例 交通伤17例 骨折按Garden分型 I型13例 型10例 型7例 型6例 按解剖部位 头下型3例 经颈型2l例 基底型12例 合并高血压 冠心病 肺心病 糖尿病等内科疾患者共27例 伤后3天内手术13例 3天1周内手术15例 1周后手术8例 均未超过2周 其中4例为陈旧性骨折 术前准备 对于GardenI 型骨折行皮牵引 无明显手术禁忌证者 可于入院24h 48h内进行手术 对于 三枚空心钉组 Garden 型骨折 入院后均行胫骨结节骨牵引 同时术前检查 3天 1周后复查髋关节正侧位X线片 观察骨折位置 如无手术禁忌 方可安排手术手术方法 采用局麻或硬外麻醉 在X线透视下行骨折复位满意后 常规消毒铺巾 选择螺钉进针点及前倾角 在大转子下3 5cm 沿股骨距和张力骨小梁方向 向股骨颈钻入1枚导针 使导针位于股骨颈中下1 3交界部 尖端在股骨头中心 股骨颈上方再置人2枚导针 呈倒三角形 X线机透视正侧位显示3枚导针满意后 沿导针于大腿外侧作3个长约1cm纵行切口 锐性剥离至骨质 用中空钻头沿三枚导针扩孔后 依次拧入长度合适的空心加压螺钉 冲洗 缝合伤口 三枚空心钉组 结果 36例伤口均一期愈合 随访1年 6年3个月 平均2年6个月 根据股骨颈骨折评分标准4评定 优17例 良13例 差6例 优良率83 3 发生并发症5例 均为Garden 型 其中骨折不愈合2例 股骨头坏死3例 2例关节功能尚可 1例股骨头塌陷 明显跛行而行关节置换术 两枚空心钉组 本组36例 男16例 女20例 年龄39 85岁 平均62岁 头下型12例 经头型18例 基底型6例 GardenI型12例 型17例 型5例 型2例 均为新鲜骨折 伤后至来诊时间4 24小时 平均12小时 手术方法 患者仰卧于x线透视床上 透视下使骨折尽可能复位满意 适当垫高臀部 用1枚克氏针在髋关节前方沿头颈方向滑移 以选择最佳进针方向和角度 一般进针点选择在股骨大转子下3cm处 用1 利多卡因作局部浸润麻醉至骨膜后 选择1枚带刻度的细克氏针 以可穿过螺纹钉中央为宜 用手摇钻经转子下3cm处穿入皮肤及各层软组织至骨干 透视定位后用针尖轻轻沿股骨干前后滑移 以确定骨干中心位置 垂直钻入皮质后改为事先确定的方向和角度 向股骨颈方向钻入 间断透视 随时纠正 至导针通过骨折线至股骨头软骨面下1cm处停止 两枚空心钉组 钻导针时一定要注意股骨头颈的前倾角 防止钻到头颈的前或后方而起不到固定作用 同法在第1枚导针上下方各2cm分别平行钻入2枚克氏针 然后取蛙氏位透视 选择2枚最佳位置的克氏针作导针 拔除位置欠佳1枚 以免影响手术操作 选择2枚合适长度加压空心螺纹钉 以导针为中心切开皮肤约2cm 分别用拧入器沿导针拧入2枚空心加压螺纹钉 螺钉深度达股骨头软骨面下0 5cm为宜 松开拧入器 并拔出2枚导针 此时螺纹针尾部最好刚刚进入骨皮质 加压效果最佳 全层缝合皮肤 术后常规给抗生素3天 患肢穿 丁 字防旋鞋 固定在屈膝中立外展位 2天后开始股四头肌和髋 膝 踝关节适当功能锻炼 1个月后可扶双拐下床活动 4个月后改单拐半负重 6个月后去拐完全负重活动 两枚空心钉组 结果 本组36例切口均一期愈合 随访30 64个月 平均45个月 除 型骨折2例不愈合 并出现股骨头缺血坏死 行人工关节置换术外 其余均愈合 按Harris5评分标准评定 优20例 占55 56 良12例 占33 33 可2例 占5 56 差2例 占5 56 优良率为88 89 结果对比 1 两组伤口均为一期愈合2 两钉组优良率略高于三钉组3 两钉组的 型骨折2例不愈合 并出现股骨头缺血坏死 而三钉组的均为Garden 型 其中骨折不愈合2例 股骨头坏死3例数据得出 两钉组治疗效果略好于三钉组 小结 骨颈骨折治疗的结果与损伤的程度 如移位 粉碎 血运破环 复位正确与否 固定正确与否有显著关系 早期的解剖复位 骨折的加压内固定可以促进愈合 减少并发症的发生 两组骨折不愈合 股骨头坏死率低于文献报道的20 40 说明闭合复位空心螺钉内固定治疗股骨颈骨折是一种良好的手术方法 小结 虽然数据比较两钉组效果略高于三钉组 但它们都是各有优点 也没有明确的文献数据显示谁优谁劣 两颗加压空心螺纹钉固定因对骨损伤小 力学布局合理 抗旋转力强 操作简便等优点得以广泛应用 两枚空心加压螺纹钉平行植入股骨颈内 具有动力性和静力性加压作用 可最大地减少应力遮挡效应 但为使其固定作用更加牢固 所选螺钉的长度要适宜 螺纹部分应通过骨折线 尖端距股骨头软骨面0 5cm 尾端紧靠骨皮质 使骨折端的压应力刺激成骨 促进骨愈合6 小结 三颗加压空心螺纹钉的优点7 1 切口小 创伤轻 操作简单 对机体生理干扰小2 不暴露骨折断端 避免了切开复位对股骨头血再次损伤 提高了骨折愈合率3 螺纹钉的有效加压作用及三枚螺钉在股骨颈内三角形分布的结构 骨折断端稳定性较高 骨折愈合率增加4 螺钉置入位置符合股骨颈生物原理 可以对抗股骨颈剪力和抗折弯力5 空心螺钉的中空结构 对股骨头具有减压作用 可以增加血管长入 对减少股骨头坏死有一定的作用6 空心螺钉的自旋人设计对骨量和松质骨内的血管损伤小由于固定牢靠 患者术后疼痛等状缓解迅速 短时问内即可进行功能练习和部分负重 有利于恢复 参考文献 1 危杰 王满宜 股骨颈骨折的内固定手术治疗 中华创伤骨科杂志 2003 5 63 66 2 曹立 沈惠良 雍宜民 等 空心钉治疗老年股骨颈骨折中远期疗效观察 中国骨与关节损伤杂志 2005 20 658 660 3 Bosch SchreiberT KrettekC Reductionandfixationofdisplacedintracapsularfracturesof