透析器

Repetition used of Polyflux VS pay attention to proceeding 2011年8月9日 金宝史永梅,A general outline,预冲的重要性复用滤器凝血的相关因素、注意事项。复用透析器破膜的相关因素、预防及注意事项。复用透析器的一些临床反应：化学性失衡、过敏反应、热源反应。,Pretreatent(预冲时注意）,1 灌注间段（很重要）2 排气间段 （很重要）3 循环间段如果预冲不完善会导致： 1 病人上机后不舒服，增加医护人员的工作量。 2 透析膜有效面积下降，治疗效果减低。 3 透析器的使用寿命减低，增加科室透析成本。,气泡阻碍流动!降低治疗效果产生凝血、TMP增高病人有不适反应等等,预冲动脉管路在连接透析器前，先预充动脉血管，尤其是纤维素膜材。,不同种类的膜不同湿润的状况在人工合成膜透析器，纤维丝的中心首先湿润，然后盐水才通过膜，浸透纤维丝。,翻转透析器，透析器动脉端朝下静脉血管连接透析器顶部血液接口动脉血管先用生理盐水预冲，再接上透析器底部血液接口开动血泵，以 150ml/min流速预冲透析器空纤内部(血液侧)，目视观察生理盐水从下往上预冲排气（SOP要求80100ml/min)注意调整动静脉滴注壶的液体平面高度,Polyflux 透析器的预冲方法,Polyflux R透析器预冲方法,6. 透析器静脉血端没有气泡排出，血液侧预冲完成7 .翻转透析器，动脉端朝上8. 连接透析液管，启动透析液预冲透析液侧，目视观察透析液从下往上预冲排气9. 没有气泡从透析器排出并用眼睛确认透析器和血管无气泡，预冲完成,复用透析器凝血,一、发生原因患者血管通路功能不良致血流量不足，血泵反复停顿或血路管打折、受压；患者处于高凝状态，抗凝不当，肝素用量不足或肝素泵功能障碍；无肝素透析；透析中应用抗凝剂的拮抗剂，如鱼精蛋白；透析中泵前输血、白蛋白、血浆、脂肪乳等；超滤量过大，血压降低，血液浓缩；透析器预冲不规范，排气不充分；透析液温度控制功能故障，导致透析液温度过高或过低；前一次透析后透析器清洗不彻底，有较多残存血渍及纤维蛋白，部分中空纤维堵塞。,复用透析器凝血,二、临床表现静脉管路中的血液颜色变深；透析器的色泽不均匀，出现血迹变深的条斑；静脉壶中可见血凝块；静脉管路中可见血凝块；透析器动脉端可见血凝块；透析器中空纤维内形成血凝块，静脉压会下降，动脉压会升高；透析器后的静脉壶或静脉管路出现血凝块静脉压会升高。,凝血对临床的影响,血小板数量下降 (thrombocytopenia)形成栓子 (clots)栓子会被带到血流中，可以堵塞大血管透析有效性下降如果透析器和血路管完全堵塞: 必须建立新的体外循环 (增加费用) 增加医护人员工作量 病人血量损失 增加 EPO 使用剂量可能需要增加抗凝剂剂量降低透析器复用次数,复用透析器凝血,三、后果浪费患者的血液，加重患者的贫血，增加血液资源的消耗；增加工作量，增加工作中的忙乱，给安全医疗带来隐患；浪费医疗资源，增加医疗废品；增加医患之间的矛盾。,复用透析器凝血,四、处理立即检查血液的流速及血路管有否受压或打折；可阻断血流，用生理盐水从泵前输入，观察全套血路管和透析器的凝血状况，必要时更换透析器和血路管；根据患者病情适当增加肝素的用量；无肝素透析可适当缩短冲洗的间隔时间，增加生理盐水的冲洗次数；脱水量过大应及时调整，减少脱水量，适当延长治疗时间，必要时可增加透析次数。,复用透析器凝血,五、预防正确预冲透析器，充分排气；正确清洁透析器，正确复用透析器；合理设置肝素量；合理设置脱水量；良好的血管通路，饱满的血流量；病情允许下尽量不在透析中输血、白蛋白、血浆、脂肪乳等；治疗中尽量不用鱼精蛋白等抗凝剂的拮抗剂；定期检测透析机，不用有故障的机器，如遇停电应立即用手转动血泵，尽早恢复供电。,复用透析器破膜-漏血报警,一、发生原因脱水量过大，超过透析器膜所能承受的压力。静脉端突然发生堵塞，导致静脉压急剧增高，引起跨膜压过高，导致透析器破膜。透析器质量不合格或运输、储存不当致透析膜损坏。复用方法问题：反渗水冲洗时压力过大或压力突然变大；清洁剂的浓度过高，浸泡时间过长，如次氯酸钠等；消毒剂浓度过高，如过氧乙酸等。透析器复用次数过多。,复用透析器破膜-漏血报警,5、漏血假报警透析液中有大量空气，可引起漏血假报警。透析液快速接头与透析器连接不紧密；超滤率设置过高过大；透析机透析液除气功能不良；漏血探测器有污垢沉积；漏血探测器故障。,复用透析器破膜-漏血报警,二、临床表现可看到血液流向透析液侧，机器发出漏血报警信号。如是假报警经消音后报警停，机器会继续运转。消音后又再次漏血报警，如未见漏血、空气及气泡，可能为漏血探测器有污物沉淀，应让患者更换机器继续透析，然后用擦镜纸清洁漏血探测器或对机器进行脱钙处理；如有空气和气泡产生，应密切观察空气和气泡产生的部位：透析器内产生大量气泡提示超滤率过大；透析液进水管内大量气泡提示透析液除气不良。机器问题由技术人员处理。,复用透析器破膜-漏血报警,三、后果患者血液浪费；有可能造成患者血源性感染、发热。,复用透析器破膜-漏血报警,四、处理立即停血泵，透析液走旁路并分离透析液快速接头。夹闭动脉端血路，动脉端血路与透析器动脉端分离，提高透析器，利用大气压力使透析器内血液从静脉端回流，当血液回流至透析器静脉端口，夹闭静脉端血路。准备新透析器，按标准完成预冲，连接透析器的动脉端和静脉端，开血泵，注意静脉端向上，便于透析器中的小气泡排出，然后再连接透析液的快速接头，动脉端向上，固定在透析机上。重新设定脱水量、肝素量、血流量等治疗参数。根据医嘱必要时应用抗生素预防感染。,复用透析器破膜-漏血报警,五、预防合理设置脱水量；稳定的血流量，合理的肝素量。定期设备保养。正确的复用方法反渗水安装调压阀和限压阀，避免反渗水压力突然失控；选择适用的消毒剂，根据透析器所能承受的条件，合理配置浓度和限定浸泡的时间；规范配置消毒剂的浓度。,透析器破膜,主要原因 - 与复用有关空心纤维凝血，冲洗时破裂反渗水冲洗时压力过大或压力突然变大；消毒剂的浓度过高，浸泡时间过长，如次氯酸钠等；消毒剂浓度过高，如过氧乙酸等。透析器复用次数过多。次要原因脱水量过大，超过透析器膜所能承受的压力。透析器质量不合格或运输、储存不当致透析膜损坏。,透析器破膜的后果,给病人造成身体上和经济上的损失， 有可能造成患者血源性感染、发热。 给护理人员增加了工作量。,透析器破膜的预防,减少透析器凝血的机会正确的复用反渗水安装调压阀和限压阀，避免反渗水压力突然失控；选择适用的清洁剂，根据透析器所能承受的条件，合理配置浓度和限定浸泡的时间；规范配置消毒剂的浓度。,复用透析器潜在的细菌/致热原污染,一、发生原因1、透析器复用方法不正确； 2、复用用水被细菌/致热原污染；3、配制消毒液的水被污染；4、复用透析器已过消毒有效期等。二、临床表现热原反应：透析前体温正常，透析开始后1小时左右出现畏寒、寒战、肌痛、肌肉痉挛、发热、恶心呕吐、低血压等不适症状，上述症状通常在数小时内自然消失，至24小时内完全恢复。,复用透析器潜在的细菌/致热原污染,三、处理密切观察体温、脉搏、呼吸、血压及出汗等变化；如大量出汗应及时调整超滤总量，必要时根据医嘱给予补液；加强心理护理，缓解紧张焦虑情绪；对畏寒、寒战严重者注意保暖，可适当提高透析液温度，注意动静脉内瘘穿刺针的固定，防止滑脱；对症治疗和应用抗过敏药（吸氧3L/min、地塞米松、抗组胺药等）；畏寒、寒战缓解后应及时调回透析液温度。对患者或家属解释病情，取得理解并更好的配合治疗；详细填写护理记录，组织讨论分析原因，提出整改预防措施，以防止热原反应的发生。,复用透析器潜在的细菌/致热原污染,四、预防规范无菌技术，严格遵守无菌操作规程；严格消毒管理制度，水处理设备定期消毒，定期检测透析用水质量；制定透析器复用制度，严格遵守卫生部的透析器复用条例复用透析器；,复用透析器的过敏反应,一、发生原因使用过氧乙酸/过氧化氢/乙酸作为复用消毒剂以及应用ACEI时潜在的过敏反应，在使用铜仿膜、醋酸纤维素膜和聚砜膜透析时，用过氧乙酸/过氧化氢/乙酸复用透析器的患者中容易发生复用透析器过敏反应。这类患者同时应用ACE抑制剂，可以加强过敏反应。,复用透析器的过敏反应,二、临床表现A型过敏反应：为速发型，透析开始几分钟可发生，突出特点是患者突发呼吸困难、濒死感、内瘘部位或全身发热感，偶有心脏骤停甚至死亡；轻者仅有瘙痒、荨麻疹、咳嗽、打喷嚏、伤风症状或流泪、流涕，也可有腹肌痉挛、腹部绞痛和/或腹泻。过敏体征患者易出现上述反应。 B型过敏反应：在透析开始几分钟之内，甚至1小时或更长时间内患者胸痛，伴或不伴背痛。B型反应的程度较A型反应轻，患者通常可以继续透析。,复用透析器的过敏反应,三、处理A型过敏反应：立即停止透析，夹住血液管道，不回血，透析器和血液管道内的血液全部丢弃；保持气道通畅，立即给于吸氧35L/min；保留血管通路，建立静脉输液通道；根据医嘱必要时使用激素、抗组胺药或肾上腺素；严密监测患者生命体征，注意观察患者的呼吸情况，防止发生喉水肿；鼓励安慰患者，减轻患者的紧张情绪，对患者或家属解释病情，取得理解并更好的配合治疗；详细填写护理记录，登记意外事件处理表，组织讨论分析原因，提出整改预防措施，以防止或/和减少发生A型过敏反应的发生。,复用透析器的过敏反应,三、处理B型过敏反应：减慢血流量继续维持透析，给予吸氧3L/min，若怀疑心绞痛，按心绞痛处理常规治疗；严密观察患者的生命体征和病情变化；鼓励安慰患者，减轻患者的紧张情绪，对患者或家属解释病情，取得理解并更好的配合治疗；患者症状通常在1小时后有不同程度的缓解，待症状缓解后恢复正常透析；详细填写护理记录，组织讨论分析原因，提出整改预防措施，以防止或/和减少发生B型（非特异型）反应。,复用透析器的过敏反应,四、预防受累患者停止使用血管紧张素转换酶（ACE）抑制剂；对曾受累患者透析开始控制血流量100150ml/min，待30min后如患者情况稳定再恢复常规的透析血流量。不用氧化剂复用透析器，更换透析器复用的消毒剂如甲醛等。,使用透析器前请详细阅读产品说明书,启动血液透析及冲管,透析器预冲洗 / 预清洗,化学性失衡,当病人改用Polyflux 透析器时，由于Polyflux透析器拥有更高的清除率（高通量，低通量） 溶质过度清除的失衡表现常被误认为“副反应”这些病人可以表现为：碳酸氢盐快速流动过快的纠酸机理:弥散或对流合成膜 (干膜) 比纤维膜对CO2有更好的通透性预冲液输入病人体形和透析膜大小不匹配改用高性能透析器时，那些体形较小的病人或有合并症的病人不能耐受,brain,plasma,urea conc,time, 2008, Gamb