便秘治疗的临床思考

便秘治疗的临床思考 附2例病例报道 太干 太硬 太困难 传统便秘的概念 便秘 ROME 诊断标准 在过去的12个月中至少有12周 这12周不一定是连续的 有以下症状中的两个或两个以上 a 排便费力 b 排出硬质粪便 c 排便不尽感 d 肛门直肠阻塞感 e 手法辅助排便情况 f 每周排便少于3次 慢性便秘的病因构成比 慢性便秘的分型及常见疾病 慢传输型便秘 出口梗阻型便秘 混合型便秘 慢传输型便秘是由于胃肠道传输功能障碍 肠内容物通过缓慢 包括全胃肠道传输功能障碍和结肠传输功能障碍引起的便秘 临床上又以结肠传输功能障碍多见 出口梗阻型便秘是由于肛管和直肠的功能异常导致的便秘 III 混合型 结肠传输功能障碍 功能性出口处梗阻同时存在 常见疾病 I 结肠传输功能障碍型 先天性巨结肠 成人巨结肠 结肠无力 痉挛性结肠 部分结肠冗长 II 直肠排空障碍型 功能性出口处梗阻 直肠前膨出症 直肠内脱垂 直肠粘膜内套叠 盆底痉挛综合征 耻骨直肠肌肥厚 内括约肌失弛缓 肠疝 直肠子宫陷凹滑动性内疝 子宫内膜异位症 会阴下降综合征 骶直分离 一般治疗 常规治疗 1 饮食 2 合理使用泻药 3 含双歧杆菌的制剂及胃肠动力药物 4 用生物反馈行为训练 5 改变不良生活方式 增加活动 6 心理辅导 传统外科手术治疗 1 慢传输型便秘的外科治疗 手术适应证 1 非手术治疗效果不佳 2 结肠传输试验等证实有全结肠或节段性结肠慢传输 或结肠测压证实有结肠无力 3 病史5年以上 4 有确切的结肠无张力的证据 5 无出口处梗阻 6 肛管有足够的张力 7 临床上无明显的焦虑 忧虑及精神异常 8 无弥漫性肠道运动失调的临床证据 2 出口性便秘的外科治疗 直肠前突的手术适应证为 直肠前突排粪造影直径 4cm 排粪造影可见钡潴留 钡剂不能或只能部分排空 直肠和 或 阴道症状长达12个月 饮食纤维量35g d 为期4周仍不能解除症状 需用手指经直肠或阴道协助直肠排空 病例介绍 病例一 患者 女 45岁15岁时出现排便困难 排便费力30 45分 次14年前在外院行痔疮手术 术后排便症状改善 排便时间缩短为15分钟8年前行肛瘘手术 术后排便情况急剧恶化 排便时间大幅延长 最长可达10余小时 伴排便不尽感 左下腹疼痛 便不成形 为糊状大便有黏液4年前 症状最重 自觉肛门内左侧堵塞感 排便时加重 每次排便需5 6小时有时需10多个小时 常需用手按摩腹部 从右上腹逐渐向左上腹致左下腹按摩直至有便意 肛口手助排便患者近2年来 食欲差 不敢正常进食 明显消瘦 肛门指诊 肛管较紧有轻度反常收缩直肠粘膜松弛直肠前突 排粪造影 直肠前突II 直肠粘膜脱垂 直肠内套叠 会阴下降 结肠慢传输试验 48小时 72小时 结肠慢传输试验示排空时间延长 下消化道造影 盆底疝 纤维结肠镜 纤维结肠镜示直肠多发息肉 直肠炎 诊断 混合型便秘直肠前突II直肠粘膜脱垂直肠内套叠会阴下降 术后病理 术中 术式 部分肠管粘膜轻度慢性炎症表现 部分肠壁肌层增厚 肌间神经丛减少 结肠次全切除术 盆底抬高术 左半结肠明显增长 肠管变薄 变细 盆底松弛明显 随访 术后病情明显好转 排便一次需10分钟一月后 再次出现排便困难 无便意 术后下消化道造影 直肠下段扩张明显 再次手术 随访 耻骨直肠肌离断术 病情好转 病例二 男 37岁下腹坠胀 排便困难10余年无明显便意 每天排便2 3次 每次约30分钟无需手助排便 排黄色成形软便口服泻药或用开塞露后症状可稍好转 病例特点 专科检查 肛口松紧适度无明显肛门狭窄无反向收缩有黏膜堆积感 辅助检查 乙状结肠镜检查 结肠传输实验直肠测压 排粪造影 排粪造影检查 未见明显直肠黏膜内脱垂 无直肠前突及耻骨直肠肌痉挛 但直肠上段肠管似乎有折叠 乙状结肠镜检查 进镜15cm 直肠弯曲较大 直肠瓣突出明显 镜身不能通过 黏膜松弛不明显 无明显占位 下消化道造影 未见明显异常 结肠传输实验 直肠测压 未见明显异常 诊断 出口梗阻型便秘 距肛门12cm直肠瓣向腔中突出 使直肠走行呈折叠状 形成隔断 将突出直肠瓣压向肠壁后 肠腔畅通 直肠瓣缝扎固定于肠壁 痊愈 口服福松 及局部应用太宁栓 术中所见 术中所见 手术 愈后 随访 排便困难明显改善 10 15分钟以内排便次数减少 1 2次 日 无便不尽感及腹胀不需服用任何泻剂现正常工作 讨论 便秘治疗的新观点 便秘最初病因 慢传输型或混合型便秘 肛门部的普通病 属于继发性便秘 胃肠功能紊乱病症 生物 心理 社会医学综合模式 1 手术指针的选择 以内科保守为主 手术指征较严格 放宽手术指针 内科保守治疗无效患者无明显手术禁忌且有手术愿望 传统观念 我们的观点 特别是出口梗阻型便秘 简单的针对肛门部的普通手术 内括约肌离断 PPH 直肠黏膜柱状缝合术 直肠前突修补术 都可能收到良好的效果 肛门部的普通手术 肛门的解剖改变 使之变直 变通畅 利于大便的排出 心理因素 手术可使患者认为便秘的原因已解除 树立良好的信心 不会加重病情 不会对患者造成太大的伤害 失败 2 手术方式的选择 具体情况具体分析 多种多样 手术方式 首先要详细了解患者排便的整个过程 直肠前突 直肠黏膜内脱垂 耻骨直肠