低血容量性休克

1 第七章休克 Shock 2 Introduction休克是外来语 即Shock的译音四个阶段 症状描述阶段系统定位阶段微循环学说阶段细胞与分子水平阶段 3 机体在各种强烈致病因素引起的有效循环血量急剧减少 使组织和器官血液灌流不足 导致重要脏器功能代谢障碍和细胞损伤的全身性病理过程 4 典型临床表现 血压下降 面色苍白 四肢厥冷 出冷汗 脉搏细速 尿量减少 精神委靡 神志淡漠等 5 第一节休克的病因和分类 6 失血和失液 低血容量性休克 失血 30 35 失体液 20 一 按原因分类 严重创伤 创伤性休克 烧伤 烧伤性休克 严重感染 感染性休克 急性型功能障碍 心源性休克 CO急剧降低 过敏 过敏性休克 血管床容积扩张和毛细血管通透性增加 强烈的神经刺激 神经源性休克 全身阻力血管扩张 7 二 按血液动力学特点分类 低排高阻型休克 低动力型休克 冷性休克 高排低阻型休克 高动力型休克 暖性休克 8 低排高阻型休克高排低阻型休克血液心脏排血量低心脏排血量高动力学总外周血管阻力高总外周血管阻力低特点中心静脉压低中心静脉压正常 升高动脉血压低动脉血压低临床四肢湿冷四肢温暖特点皮肤苍白皮肤潮红包括低血容量性休克少数感染性休克创伤性休克心源性休克大多数感染性休克 9 第二节休克的发病机制 充足的血容量 维持组织灌流量的因素 心泵 毛细血管的舒缩功能 失血 失液 休克的病因 心泵 疼痛 麻醉 感染 过敏等 12 一 休克发生的始动环节 血容量降低 血管床容积增加 心泵功能障碍 大量血液 血浆及体液丧失 血容量急剧 微循环灌流明显 外周血管扩张 血管床容积 血液淤滞在微循环 有效循环血量不足 心输出量锐减 组织灌流 13 二 休克分期及微循环变化 14 直捷通路 动静脉短路 迂回通路 真毛细血管通路 15 Cap前括约肌与后微A收缩 Cap灌流的局部反馈调节 16 一 休克早期 休克代偿期 17 一 休克早期 休克代偿期 1 微循环变化特点 毛细血管前阻力 后阻力 灌流特点 少灌少流 灌少于流 血液经动 静脉短路和直捷通路迅速流入微静脉 微循环小血管持续收缩 关闭的毛细血管增多 18 失血 创伤等 2 机制 1 有利于维持动脉BP 回心血量 19 自身输血 静脉收缩 动静脉短路开放 自身输液 组织间液进入毛细血管 心输出量 心源性休克除外 心率 收缩力 回心血量 外周阻力 醛固酮和ADH 肾小管重吸收钠水 3 意义 2 有利于心脑血供 20 脑血管 交感缩血管纤维分布稀疏 受体密度低 冠状动脉 受体兴奋 扩血管效应强于 受体兴奋 缩血管效应 BP维持正常 21 交感 肾上腺髓质系统兴奋 22 二 休克期 微循环淤血期 23 前阻力血管扩张 微静脉持续收缩 前阻力小于后阻力 毛细血管开放数目增多 灌流特点 灌而少流 灌大于流 1 微循环变化特点 24 酸中毒 局部扩血管物质堆积 内毒素的作用 血细胞黏附 聚集加重 血黏度 2 机制 有效循环血量进行性 25 血液淤滞在微循环 血浆外渗至组织间隙 血细胞黏附 聚集 血液浓缩 血流阻力进行性增大 3 对机体的影响 BP进行性 26 有效循环血量 外周阻力 重要器官供血 功能障碍 心肌舒缩功能障碍 心输出量 4 临床表现 27 微循环淤血 28 三 休克晚期 休克难治期 微循环衰竭期 29 1 微循环灌流特点 微循环血管麻痹扩张血细胞黏附聚集加重 微血栓形成血液浓缩 黏度增大 血流更加缓慢灌流特点 不灌不流 灌流停止 30 弥散性血管内凝血 DIC A 形成条件a 血液浓缩 粘滞度 b 血液呈高凝状态c 血流慢 淤滞 泥化d 酸中毒 31 B原因 内皮细胞受损激活内源性凝血系统组织损伤激活外源性凝血系统血细胞受损微血栓形成中性粒细胞激活产生大量促凝物质后果 不灌不流出血血管通透性增加器官梗塞 坏死 3 主要临床表现 除休克期表现外 还有DIC和重要脏器功能衰竭 口唇发绀 四肢冰冷 呼吸困难 心音低弱 血压严重下降或测不到 无尿 昏迷 多部位出血 多器官系统衰竭 32 33 第三节休克时细胞和器官功能变化 34 能量代谢障碍 代谢性酸中毒 1 微循环障碍 2 肝损伤 乳酸利用障碍 3 肾功能障碍 一 休克时的细胞代谢障碍 CellsMetabolicdisorderinshock 35 二 细胞损伤和细胞凋亡 细胞膜离子转运功能障碍 中性粒细胞激活 溶酶体酶释放 Celldamageandapopotis 一 细胞损伤 二 细胞凋亡 36 三 器官功能障碍 Impairmentoforganicfunction 37 一 肾功能障碍 早期 最易受损的器官 肾血流灌注 GFR 少尿 急性功能性肾衰 Renalfailure 38 急性器质性肾衰 持续肾缺血及微血栓形成 少尿 晚期 急性肾小管坏死 急性呼吸窘迫综合征 在感染 休克及创伤等病理过程中 特别是在休克恢复期出现的以呼吸窘迫和进行性缺氧为特征的急性呼吸衰竭综合征 肺出现严重的肺水肿 出血 充血 血栓形成 肺不张以及肺泡内透明膜形成等病理变化 称休克肺 39 二 肺功能障碍 Respirationfailure 40 三 心功能障碍 休克过程中心功能障碍的机制 冠脉血流量 心肌耗氧量 酸中毒及高钾血症 心肌收缩力 心肌内DIC 多种毒性因子抑制心功能 Impairmentofcardiacfunction 41 四 消化系统功能障碍 Impairmentofdigestivesystem 肝血液灌流减少 肝内DIC形成 胃肠缺血 淤血引起胃肠粘膜水肿 糜烂 42 五 脑功能改变 Thealterationofbrainfunction 脑组织缺血 缺氧酸中毒 严重缺氧引起脑水肿 在严重感染 失血 创伤或休克过程中 短时间内出现两个或两个以上的重要器官功能衰竭 43 六 多系统器官功能衰竭 Multiplesystemorganfailure 44 一 治疗原发病 二 补充血容量 改善微循环 扩容血管活性药物防治DIC 三 纠正酸中毒 四 改善细胞代谢 五 防治器官功能衰竭 第五