食道癌胸外科

食管疾病,第一节 食 管 癌第二节 食管良性肿瘤第三节 腐蚀性食管灼伤第四节 贲门失弛症第五节 食管憩室,食管癌esophageal arcinoma,流行病学,我国常见恶性肿瘤之一，占各部位癌死亡的第二位，仅次于胃癌我国是世界食管癌高发地区之一，华北地区发病率最高，以河南林县占首位食管癌死亡率以男性为高，男女之比约为2：1发病年龄多在40岁以上,病因学,化学病因：亚硝胺生物性病因：真菌缺乏微量元素：钼、铁、锌、氟、硒缺乏维生素：维生素A、B2、C烟、酒、热食热饮、口腔不洁等因素食管癌遗传易感因素,食管的解剖,形态与位置食道前后扁窄，长管状静息状态下闭合，为消化道最狭窄部分上端约平第六颈椎体叁个狭窄处是食物易存留之部位，亦是食道Ca好发部位,食管的解剖分段,颈段:食管入口至胸骨柄上沿颈部胸段: 胸上段 胸中段 胸下段腹段 :,食管的长度,25cm,男性约2530cm女性约2328c,食管有叁个狭窄:咽入口主动脉气管分叉处 膈肌食管裂孔,食管的生理狭窄,食管入口处(1.4 cm),气管分叉处(1.5-1.7cm),膈食管裂孔处(1.6-1.9cm),病 理,肿瘤部位: 胸上段：20% 胸中段：50% 胸下段：30%,好发部位及发病率,病理类型,鳞状上皮癌：90%腺癌：5%源于食管腺体或异位柱状上皮鳞腺癌腺棘癌：腺癌鳞化未分化小细胞癌,病理形态,早期食管癌：局限于食管粘膜表面（原位癌），未见明现肿块 1.隐伏型：全部为原位癌 2.糜烂型：原位癌 早期浸润癌各半 3.斑块型：原位癌 1/3，早期浸润癌 1/3 4.乳头型：全部为早期浸润癌,中晚期食管癌,髓质型：管壁增厚，癌肿浸润食管壁各 层及全周，切面灰白色蕈伞型：向腔内生长，如蘑菇状溃疡型：癌肿形成溃疡，深入肌层，阻 塞程度较轻缩窄型（硬化型）：环形生长，较早出 现阻塞,病理分型及发病率,髓质型,癌肿侵犯管壁各层及全周，呈管状肥厚，切面灰白色，食管钡餐：可见肿瘤部位管腔狭窄，粘膜破坏，有不规则充盈缺损，近段食管扩张,蕈伞型,癌肿向腔内生长，突出如蘑菇。食管钡餐：可见偏心性充盈缺损。胃镜可见突入腔内的新生物。,溃疡型,癌肿向管壁外生长形成溃疡，梗阻症状轻。X线钡餐：可见龛影。,缩窄型,癌肿沿管壁环形生长，造成管腔明显狭窄，梗阻症状出现早，程度重，预后差。食管钡餐见管狭窄,扩散及转移,直接浸润：最早浸润粘膜下层，继而浸润上下全层 (壁内扩散)，侵袭临近器官淋巴转移：主要转移途径 ，粘膜下淋 巴管区域淋巴结血行转移：较晚,食管癌TNM分期,T 原发肿瘤分期： TX：原发肿瘤不能测定 T0：无原发肿瘤证据 Tis：原位癌 T1：肿瘤只侵及粘膜固有层或粘膜下层 T2：肿瘤侵及肌层 T3：肿瘤侵及食管纤维膜 T4：肿瘤侵及邻近器官,N 区域淋巴结分期： NX：区域淋巴结不能测定 N0：无区域淋巴结转移 N1：区域淋巴结转移,食管癌TNM分期,食管癌TNM分期,M 远处转移： MX：远处转移不能测定 M0：无远处转移 M1：有远处转移胸上段食管癌（ M1a：颈淋巴结转移 M1b：其他的远 处转移）胸中段食管癌（M1a：不应用 M1b：非区域性淋巴结 或其他的远处转移）胸下段食管癌（ M1a：腹腔动脉淋巴结转移 M1b：其 他的远处转移）,食管癌TNM分期（UICC，1997）,临床表现,早期症状：不明显，无吞咽困难，可有三感一痛 三感：1.咽下食物哽噎感 2.食物通过停滞感 3.食管内异物感 一痛：胸骨后烧灼样、针刺样或牵拉摩 擦样疼痛,临床表现,典型症状（中晚期）： 进行性吞咽困难 难咽干食物-半流质-水和唾液不能咽下 吐大量沫状液 胸骨后不适 恶液质,临床表现,外侵症状： 1.侵犯食管外组织持续胸背痛 2.侵犯喉返神经声音嘶哑 3.压迫颈交感神经节Horner综合征 4.侵入主动脉大呕血 5.穿孔:侵入气管食管气管瘘,Horner综合征,颈交感神经麻痹综合征是由于交感神经中枢至眼部的通路上受到任何压迫和破坏，引起瞳孔缩小、眼球内陷、上睑下垂及患侧面部无汗的综合征。据受损部位可分为中枢性障碍、节前障碍及节后障碍的损害 肺尖部的肺癌称上沟癌（Pancoast癌）,临床表现,体 检：一般无阳性体征注意锁骨上淋巴结有无肿大， 肝有无肿块，有无腹水、胸水等远处转移体征,诊 断,体 格 检查实验室检查X 射线检查,诊 断,带网气囊食管脱落细胞检查食管镜检查或EUS检查,线检查,早期食管癌线表现： 食管粘膜皱襞紊乱、粗糙或中断 小充盈缺损 局限性管壁僵硬，蠕动中断 小龛影 中晚期食管癌线表现： 明显的不规则狭窄和充盈缺损,正常食管黏膜像,食管癌诊断,1.局限性粘膜皱襞增粗、断裂2.局限性管壁僵硬3.小充盈缺损4.小龛影,早期X线表现,食管癌诊断,1.管腔明显狭窄，粘膜中断、破坏2.管壁僵硬，蠕动波消失3.较大充盈缺损4.较大龛影,进展期X线表现,软组织块影,狭窄,带网气囊食管脱落细胞检查,早期病例阳性率可达90%-95%适用于普查或早期诊断,食管镜检查,对临床高度怀疑而又未能明确诊断者，应尽早作食管镜检，并取活组织检查,或EUS检查,了解癌浸润层次、向外扩展深度有无纵隔、腹腔脏器或淋巴结转移对估计手术切除可能性有意义,鉴别诊断,早期无吞咽困难者： 食管炎 食管憩室 食管静脉曲张,鉴别诊断,食管炎相似：胸骨后刺痛或灼痛鉴别：线检查无粘膜紊乱断裂 食管镜检查 脱落细胞检查,鉴别诊断,食管憩室 牵引型：发生在气管分叉处 膨出型：咽部和膈上相似：胸闷和胸骨后灼痛鉴别：吞钡线检查,鉴别诊断,食管静脉曲张相似：线有粘膜改变 鉴别: 1 .病史 2 .线食管粘膜呈串珠样改变， 食管蠕动良好,鉴别诊断,中晚期有吞咽困难者： 贲门失弛症 食管良性狭窄 食管良性肿瘤,鉴别诊断,贲门失弛症：(贲门括约肌松弛不良) 1.年轻（青壮年）、女性多见 2.病程长，间歇性吞咽困难 3.食管吞钡线检查：可见食管下 端呈光滑鸟嘴状狭窄 4.食管镜检查,鉴别诊断,食管良性狭窄: 1.化学灼伤史 2.钡餐线不规则细线状狭窄,鉴别诊断,食管良性肿瘤:(少见) 腔 内 型：息肉、乳头状瘤 粘膜下型：血管瘤 壁 内 型：食管平滑肌瘤(3/4)1.病史长2.钡餐线检查：食管腔外压迫粘 膜光滑完整,治疗,外科手术治疗放 射 治 疗化 学 治 疗综 合 治 疗,手术疗法,首选 颈段3cm，胸上段4cm，胸下段5cm，手术切除机会较大手术路径：常用左胸切口，中段食管癌有时用右胸切口食管切除范围距癌瘤5-8cm以上,手术禁忌证,病变侵犯范围大，有明显外侵及穿孔征象有远处转移全身情况差，呈恶病质严重心、肺、或肝、肾功能不全,手术疗法,方法： 下段食管癌弓上吻合 中段或上段食管癌颈部吻合 代食管器官：胃，有时结肠或空肠疗效： 手术切除率：58-92%， 5年生存率：18.1-40.8%,手术疗法,食管内翻剥脱术：早期癌而心、肺功能 差不宜开胸者姑息性减状手术：晚期食管癌不能根治 或放疗 方法：内置管术、胃造瘘术、转流术,手术并发症,(一)肺部并发症(二)吻合口瘘(三)主动脉吻合部瘘(四)吻合口狭窄(五)术后脓胸(六)乳糜胸(七)喉返神经受损(八)移植胃