腹泻峰会萧树东讲稿

1,腹泻概述,Overview of Diarrhea,上海第二医科大学仁济医院上海市消化疾病研究所萧树东,2,腹泻的定义,排便次数： 3次/天粪便性状: 不成形、糊状、水状、脓血便粪便量: 200克天。病程: 急性腹泻常4周,3,10 L,空肠 6L,回肠 2.5 L,0.1 L,吸收的液体,1.4 L,1.5 L,胃肠道液体负荷,4,按病理改变，腹泻分为五类,渗透性腹泻：镁盐、甘露醇、乳糖酶缺乏等分泌性腹泻：细菌的肠毒素、血管活性肠肽、 前列腺素、酚肽、番泻叶等吸收不良性腹泻：麦胶所致性肠病、肠黏膜面积 减少、细菌在小肠过度繁殖等渗出性腹泻：肠道感染性炎症等动力性腹泻：促肠蠕动加速的疾病，如糖尿病、 甲亢、IBS等,5,急性感染性腹泻的流行病学,为全球第二常见死亡病因，儿童死亡的主 要病因。全球每年腹泻死亡超过20万人 全球每年腹泻30-50亿人次； 儿童、老人、集 体进食和旅游者是感染性腹泻的易感人群。 美国：每年2.11-3.75亿人次急性腹泻（每年人 均1.4次），90多万人次住院和6000多例死亡 超过60%工业化国家和95%发展中国家的AIDS 患者可发生感染性腹泻,6,感染性腹泻病,1989年我国传染病防治法将病原微生物引起的腹泻称为感染性腹泻病(霍乱、痢疾、伤寒和副伤寒等甲乙类传染病除外)感染性腹泻病列为丙类传染病新病原体: 霍乱0139菌株、出血性大肠杆菌0157:H7 (产生Vero毒素) 和河弧菌等1992年制定了我国腹泻病诊断治疗方案,7,急性腹泻,食物中毒：由金黄色葡萄球菌、产气夹膜梭状芽 孢杆菌、肉毒杆菌等的毒素引起病毒感染：轮状病毒、Norwalk病毒感染细菌感染：霍乱弧菌、出血性大肠杆O157:N7、 志贺菌属、弯曲杆菌属、耶尔森菌、 难辨梭状芽孢杆菌等寄生虫感染：梨形鞭毛虫、隐孢子虫,8,急性感染性腹泻的临床表现和诊治,由明确的病原微生物引起，可伴有恶心呕吐、腹绞痛，以及全身水电解质平衡紊乱。病程多呈自限性诊断主要依赖实验室对病原微生物的检查治疗措施包括纠正水、电解质平衡紊乱、正确使用抗生素、病原清除剂、调节肠道菌群失调，以及抑制胃肠动力药,9,美国2002年感染性腹泻病原微生物排行榜,10,其他感染性腹泻,抗生素相关性腹泻（如住院患者感染性腹泻）Whipple病：革兰阳性棒状杆菌（Tropheryma whipplei）艾滋病相关性腹泻(隐孢子虫感染等),11,急性感染性腹泻诊治程序,12,脱水病程.炎症表现（发热、脓血便、里急后重）.,初始评估的内容,13,补液 对症治疗: 非血性腹泻者，必要 时均可考虑使用思密达或洛哌丁胺,根据初始评估的情况提供对症治疗,14,补液,首选口服葡萄糖电解质溶液(简化配方:NaCl 3.5克, NaHCO3 2.5克, KCl 1.5克, 葡萄糖 20克/加入1000ml水中对于症状较轻的成年人，可鼓励饮用液体和咸饼干推荐采用BRAT饮食(B=banana, R=rice, A=apple sauce, T=toast),15,治疗药物 洛哌丁胺 不透过血脑屏障，无成瘾性。但可使志贺菌属感染者发热时间延长；难治性梭状芽胞杆菌感染者出现中毒性巨结肠；出血性大肠杆菌的儿童出现溶血-尿毒综合征。因此，血性腹泻或疑是上述感染者，应避免使用 思密达(双八面体蒙脱石) ： 固定、清除病毒、病菌及其毒素,促进平衡正常菌群 微生态制剂： 可减少患者排便次数、抑制病原菌生长,16,初始评估,由于：大便培养诊断率低（6项研究阳性率为1.5-5.6%)；大部分感染性腹泻是自限性，或因病毒感染引起， 约一半患者病程在1-3天之内 所以：一般腹泻发作24小时内就诊的患者不需微生物学检查，只根据经验评估而治疗,17,流行病学调查：食物、抗生素、旅 行、托儿所等食堂、季节等 临床表现：发热、血性腹泻、腹痛、 里急后重、粪便炎症证据,后续评估,18,临床表现为发热、严重腹泻、血性腹泻、全身炎症表现明显，提示有必要进行粪便分析和培养。,19,感染性腹泻的病因治疗:喹诺酮类药物对多数肠道微生物病菌有效 诺氟沙星 400mg bid 环丙沙星 250 - 500mg bid 左氧氟沙星 100 - 200mg bid 氧氟沙星 100 - 200mg tid甲硝唑对溶组织阿米巴、梨形鞭毛虫和难辨梭状芽孢杆菌有效 甲硝唑 200 400mg bid 万古霉素对难辨梭状芽孢杆菌有效 万古霉素 0.25-0.5 qid,20,合理应用抗生素：对志贺菌属、旅游者腹泻和弯曲菌感染性腹泻，早期应用抗生素可以缩短病程、减少细菌排泄量、降低传播流行率但抗生素治疗可能延长难治性梭状芽孢杆菌的排出时间，并可能增加出血性大肠杆菌出现致命并发症（溶血尿毒综合征）,抗生素治疗评价,21,慢性腹泻,肠道感染性疾病：阿米巴痢疾、菌痢、肠结核、 梨形鞭毛虫、肠道念珠菌病肠道非感染性疾病：IBD、放射性肠炎、缺血性结肠炎、 IBS肿瘤：