儿童鼻窦治疗进展

1,1,儿童鼻-鼻窦炎诊治进展,首都医科大学附属北京儿童医院耳鼻咽喉科 张亚梅,2,儿童鼻及鼻窦特点,婴幼儿鼻腔比成人短无鼻毛粘膜柔嫩，血管丰富，易感染、 易出血鼻窦粘膜与鼻腔粘膜相连续，窦口相对较大，急性鼻炎常累及鼻窦上颌窦与筛窦发育最早，故这两个窦最易感染（婴儿出生后6个月可患急性鼻窦炎）,3,儿童咽、喉部特点,咽鼓管宽、直、短，呈水平位,喉部呈漏斗型喉腔狭窄粘膜柔软血管丰富,易患中耳炎,轻微炎症即可声嘶、呼吸困难,4,儿童气管支气管、肺部特点,气管支气管狭小、纤毛运动差清除能力薄弱,肺弹力纤维发育差肺泡数量少肺含血量丰富而含气量少,易感染而充血、水肿，分泌物增加致呼吸道阻塞,易于感染,5,儿童呼吸道免疫特点,非特异性免疫功能差特异性免疫功能差,肺泡巨噬细胞功能不足各种免疫因子数量及活性不足,咳嗽反射功能差气道平滑肌收缩功能差纤毛运动功能差,难以有效地清除吸入尘埃、异物颗粒,易患呼吸道感染,易患呼吸道感染,6,儿童鼻窦炎的发病特点,一、多发，跟季节和环境密切相关。冬春季节发病率高呼吸道的感染率高儿童平均每年约感冒48次上呼吸道感染患儿约5%-10%发展成鼻窦炎 日本的调查：慢性鼻窦炎在学校中的发病率为2-4 % 就诊儿科医生的病人27%合并鼻窦炎,7,“反复呼吸道感染儿”诊断,2岁以内小儿，每年 上呼吸道感染发生7次以上， 下呼吸道感染发生2次以上；3-12岁儿童，每年 上呼吸道感染发生5次以上 下呼吸道感染发生2次以上,8,鼻炎鼻窦炎对全身的影响,长期鼻塞呼吸不畅血氧分压下降加之伴有头晕头疼等症状,鼻塞、嗅觉功能障碍常可引起食欲下降,影响体格发育,使记忆力衰退，影响智力发育,9,二、年龄小的儿童在急性期很易出 现全鼻窦炎。 全身症状较重发热、乏力、头痛重 鼻塞严重 影响进食、睡眠 严重的感染 - 眼周蜂窝织炎,10,三、过敏反应已是导致鼻窦炎的重要因素 -过敏和感染混合（2080%）四、儿童鼻窦炎的症状跟某些疾病的 症状相似，容易误诊 头痛 眼科的弱视、近视、散光 先天性的血管畸形 血管神经性头痛 精神因素,11,五、儿童鼻窦炎迁延不愈跟某些疾病 密切相关 腺样体肥大导致鼻腔和鼻窦 的分泌物引流不畅 腺样体炎会加重鼻窦炎的发展,12,是儿童慢性鼻窦炎的重要原因之一抗返流治疗可以使部分儿童避免手术 轻症：雷尼替丁+普瑞博思 重症：奥美拉唑+普瑞博思一项研究：对30例GERD同时患慢性鼻窦炎并计划作FESS手术儿童，在药物治疗中28例加入抗反流治疗随访24个月，总体症状改善率68%，其中25例（89%）避免了手术(Bothwell,1999)。,六、胃食管返流因素,13,六、儿童鼻窦炎的并发症 诱发或加重哮喘 引起急性或渗出性中耳炎七对个人和全家的生活质量造成影响,14,儿童慢性鼻窦炎在诊治疗 中的问题,15,对恰当的药物、保守治疗敏感有自愈倾向：急性鼻窦炎：40%（Pransky1996)慢性鼻窦炎：成人后自愈,药物治疗2周后,2、儿童慢性鼻窦炎 药物,手术前药物治疗,16,3、儿童慢性鼻窦炎手术问题,术后粘膜反应重换药困难、术腔狭窄、粘连发生率高术后新增病变成为永久性病因手术失败率达20-24%，或更高(Jiang2002)再次手术治愈率低，并发症上升（10%）无证据表明手术效果优于药物治疗（Yellon2001)手术对鼻窦或面骨发育有影响?问题：是否应该、何时、如何对儿童慢性鼻窦炎手术治疗？,17,重局部、轻全身（诱发因素、伴发疾病）忽视针对粘液纤毛清除系统的治疗抗生素选择趋于习惯性和盲目性过多使用血管收缩剂很少采用辅助治疗措施多种原因导致的手术适应症扩大缺乏临床诊治规范，经验治疗存在很大差别！,4、儿童鼻窦炎目前国内存在的主要问题,18,儿童鼻窦炎临床诊疗建议,19,年龄区分：14岁以下临床症状：持续性鼻涕、慢性鼻阻塞、后鼻滴涕、咳嗽、呼吸臭味、头痛、习性改变内镜检查：相关病理性体征伴随症状：中耳炎、扁桃体腺样体炎、支气管炎、哮喘影象学证据：CT扫描鼻窦不透光诱因判定：免疫缺陷、变态反应、腺样体肥大、纤毛不动,1、临床资料的分析和确认,20,儿童慢性鼻窦炎的药物治疗,21,儿童鼻窦炎的药物治疗,全身用药： 抗生素 黏液促排剂 抗组胺药 中药 局部用药：鼻喷激素 减充血剂 鼻用抗组胺药,22,1.抗生素治疗,儿童鼻窦炎主要以感染为主 部分伴有过敏因素感染的细菌 肺炎链球菌 流感嗜血杆菌 卡他球菌其它：金黄色葡萄球菌 凝固酶阴性葡萄球菌 厌氧菌,抗生素的选择和使用,青霉素族药物-阿莫西林加克拉维酸； 这些药物对产生内酰胺酶的菌群有很好效果头孢类-二代及三代头孢 希刻劳对于肺炎链球菌 、流感嗜血杆菌和卡他莫拉菌敏感大环内脂类药物注意厌氧菌的感染用药时间： 慢性鼻窦炎46周 至少2周 注意： 不推荐喹诺酮类药物在儿童中使用 不推荐多种抗生素联合使用,24,EPOS 对于慢性鼻窦炎建议：,三个月小剂量的大环内酯类的抗生素对于消除鼻窦炎症有效 （不是用于抗菌的作用） 在成人有较好的效果 儿童中应用于难治的慢性鼻窦炎 -经验少,25,2.黏液促排剂- 稀化、恢复黏液毯的功能,粘液纤毛清除系统功能与鼻窦炎的发生 和转归有重要关联粘液纤毛清除系统是呼吸道第一道防线 仙璐贝 吉诺通 沐舒坦,26,3. 中 药,小儿鼻炎片鼻渊舒鼻窦炎口服液鼻咽清毒冲剂主要的作用是清热、解毒、开窍,27,局部用药,1.鼻喷激素 减轻水肿，特别是细胞内水肿 降低过敏反应 减轻症状EPOS 推荐鼻喷激素为一线治疗,28,鼻喷激素的种类,根据SFDA批准的鼻内激素适应症,参见各产品说明书,29,2. 减充血剂,鼻塞严重时可适当应用低浓度的鼻内减充血剂，连续应用不超过7天推荐使用羟甲唑啉、赛洛唑啉类儿童制剂禁用含有萘甲唑啉的制剂,30,其它：,口服抗组胺药鼻用抗组胺药 有过敏症状时使用,31,鼻冲洗治疗,有证据表明，当作为唯一的一种物理疗法时， 盐水鼻冲洗对治疗慢性鼻窦炎的症状是有益的清洁鼻腔粘膜，减少有害物质的刺激； 增强粘膜的抵抗力，增加毛细血管弹性； 由于鼻腔阻塞，脓性分泌物不易排出，可稀释脓涕使其易于擤出或将其冲出，有较好的引流作用。,(Cochrane Library 2006),32,冲洗液,高张盐溶液等张盐溶液,可加药物：普米克令舒 1mg/2ml 生理盐水 8ml,33,外科干预治疗,腺样体切除术 功能性鼻窦内窥镜手术,34,腺样体切除术,腺样体肥大被认为是儿童慢性鼻窦炎的重要原因：腺样体过度肥大引起机械性阻塞，使鼻腔分泌物引流不畅，炎症和感染的恶性循环腺样体作为一个细菌寄生的病灶，为慢性感染提供了自然疫源地 ；腺样体的免疫功能异常使鼻咽部黏膜易感染和水肿，这种炎症和水肿进而影响到鼻腔、鼻窦黏膜。,35,鼻窦内窥镜手术 FESS,手术目的： 以解除鼻腔鼻窦解剖学异常造成的机械性阻塞、结构重建、达到改善鼻腔和鼻窦的通气和引流的目的手术方式 清除息肉和严重病变的组织 开放窦口,36,儿童鼻窦炎阶梯性治疗方案,第一阶段 系统的药物治疗。 抗生素 局部糖皮质激素 黏液促排挤剂 鼻腔鼻窦冲洗强调：剂量和时间要足够。,37