从调车作业安全探索安全风险管理中过程控制的必要性.doc

从调车作业安全探索安全风险管理中过程控制的必要性风险管理的三个步骤 “风险识别、风险评估、风险控制与管理”，涉及并影响了所有的安全管理行为（安全信息管理、安全风险评估、安全风险预警、事故调查处理等），它也是主动控制安全的最有效的方式。在实施安全风险管理中，紧紧抓住人员、设备、管理三大要素，寻求研判控制风险点还是加强安全风险管理的过程控制，其中哪一种管理方式更有利于控制安全风险，在实践中我们感到：一、单纯追求风险点控制在安全风险管理中具有局限性风险是危险、危害事件发生的可能性与后果严重程度的综合度量：它是客观存在的，是一个概率事件，一个动态过程，是一种具有朝相对方向变化的可能性。也就是说，在生产管理的全部要素、全部过程中，风险无时不在而又无时不变化，它不是几个或数十个关键的危险点，而是存在于安全管理的全过程。将风险控制理解成为仅仅是对安全风险点的控制，不仅增加了安全风险研判、控制的成本，浪费了风险管理资源， 也丢掉了风险管理的其它因素。因为所有的行为过程自身均具有中性的属性，但从事故的不期望角度而言，它又表现为风险性。这种客观存在的、具有潜在能量和物质释放危险的、在一定的触发因素作用下可转化为隐患、事故的根源或状态，存在于安全生产行为的全过程中。从风险管理的角度而言，这些因素具有理论上可以减少，但实际上只能加以控制的特性。从防范事故的角度而言，这些因素又表现为风险性。它们是否变成隐患，进而引发事故，往往取决于人们的行为过程。安全风险管理就是要对不期望的、可能能导致事故的风险因素进行识别，对这些行为过程进行控制。对于机务系统而言，调车作业具有典型的动态特征，现实中实施的调车作业安全风险点控制，忽略了所有作业过程中的中性属性，我们分析一下在调车安全风险管理中安全风险点控制的局限性。在安全风险管理中将这些动态人为地划分为若干风险点，具体到以下几个方面 （1）反位调车信号（2）侵正作业（3）无信折原路返（4）车站两个及以上调车场间的调车信号（5）专用线调车（6）长大坡道线路调车（7）交接班作业（8）机车两出两入转线（9）调车超速（10）溜逸（11）挤岔子（12）冲突这十二项调车作业中的安全风险，前8项是风险点，后4项是可能导致的安全风险结果。各机务段在对调车作业的安全风险研判中会提出更多的风险点和风险结果，但无论提出多少风险点，都可能挂一漏万，因为调车作业是动态的，是人、机、设备、环境等各方面综合因素的共同作用，因此说，单从风险点上控制调车作业安全有很大的局限性。二、从事故看安全风险点控制在安全风险管理中的尴尬地位例1.2007年“11. 1”，长春站调车作业冲突事故苏家屯机务段DF7型5223机车，司机丛立华机班，担当长春站“临调”作业，车站使用平面调车灯显设备指挥。调车员用平面灯显设备显示“起动”信号，要求司机向后试拉，司机不确认灯显信号显示，错误认为向前推进， 走行21米后在3号道岔处与五调牵出的车列尾部两辆发生侧面冲突，造成两辆车辆脱线。在长春站，苏家屯机务段长春运用车间制定的安全关键危险点一是调动客车底作业，二是长春车辆段出库线上的D115和机车出库线上的D117调号机，这是两架侵入正线作业的调车信号。例2.吉林机务段碰撞挡车器脱轨事故2012年2月2日17时44分，吉林机务段HXN5型0499号机车，主班司机邓洪伟机班，担当的83635次货物列车到达营城电厂站2道。19时05分，在1道进行调车作业完毕，调车组人员撤下灯显设备后，发现需要牵出作业，调车长（手持台无电）让车站值班员呼叫司机牵出，车站值班员用无线列调错误呼叫司机：“83635连挂”。由于乘务员未执行“没有信号（含灯显）或信号不清（含灯显）不准动车”规定，将电台联系代替信号，不确认信号盲目动车，造成尾部车辆脱轨事故。以上列举的2起典型的调车事故，无论是在实施风险管理之前还是之后，这2起事故均不是发生在我们所提出的风险点上，此种案例不胜枚举。它说明了一个问题，仅从安全风险点去管理调车作业，控制安全风险，不能完全达到掌控安全风险的作用。安全风险点只是调车作业控制的重点部位，调车安全风险控制应该是过程控制。这两起事故，说明在调车作业中找出安全风险点仅是控制调车作业安全的一个方面，而找准控制调车作业安全的全过程，才是控制调车作业安全的切入点。三、安全管理中的过程控制所谓过程控制，就是对人员、设备、管理三要素在实施安全风险管理全过程中的管理和控制。采用过程控制安全分析方法，是将过程组织和实施作为一个整体来考虑和研判，而不是仅仅对系统中的某一个点进行研判，它更加注重分析和控制系统实施过程中存在的风险及其影响。在强调风险过程分析和控制时，将安全工作的重点放在查找造成风险的危险源上，构建风险识别、评估、应对、控制、备案的程序，改善危险和差错信息的沟通渠道，落实“预防为主，关口前移”的原则，有利于更加合理地分配资源，及时采取预防措施，防范作业过程中的潜在差错，确保差错不会导致事故风险或事故，从而实现了安全工作从被动防范风险向主动导向安全转变。 我们还是列举调车作业，通过对调车信号的瞭望控制过程，说明过程控制在安全风险管理中的作用。瞭望与速度是控制调车作业安全的两个关键环节，“十六字呼唤应答制度”对解决瞭望问题进行了高度概括。瞭望是动车的前提，速度是车动的要点。瞭望应从以下几个方面控制：1.调车色灯信号机特点：站场设置最多，由于容易辨认，就更容易误认。过程控制环节：（1）显示距离200米、遇天气不良、曲线、建筑物遮挡显示距离会更低。DF5型、DF7型正向运行距离信号25米，右侧为了望死角。DF4型调车作业、站内转线时单机必须换端，ND5型单机走行、站内转线时必须换操纵台。（2）防止看远不看近。尤其是机车停留在距离调车信号不足3米、DF4型、SS4改型机车及DF5型、DF7型、HXN5型机车逆停留时。（3）连结后的试拉。调车作业连结后试拉时，经常发生机车刚过调车信号就停车，司机习惯于看见起动信号就动车试拉，拭拉时操纵不当极易压接点，发生越过调车信号事故。要求乘务员试拉前必须必须确认距调车信号距离，不足2米不准试拉。试拉时学习司机必须时刻注意机车与调车信号距离，接近1米时立即停车。（4）无信折、原路返。必须在调车计划上注明、必须车机联控、必须有调车员领车、乘务员必须确认好道岔状态；（5）反位调车信号。熟悉反位调车信号机位置，防止发生误认或漏看。（6）设在曲线上的调车信号。调车信号逐次排列易发生误认相邻线路信号。单机或牵引运行时，司机必须严格控制速度，看不清信号立即停车，遇天气不良时停车下车确认。（7）由近及远逐架确认。确定由近及远逐架确认调车信号的原则，车机联控只能作为辅助手段，任何情况下必须遵循“听不清就问、看不见就停”的规定，防止发生大连车间2007年“11.13”盲目听联控、不看信号造成越过调车信号挤岔子事故发生。对于调车色灯信号机的瞭望，必须做到：（1）严格执行调车作业“三方控”；（2）开窗（门）二人同侧确认呼唤信号；（3）由近及远，逐架确认信号（含道岔）；（4）距离不足看不清信号学习司机下车确认；（5）车机联控、呼唤信号时听不清就问；确认信号时看不清就停；（6）天气不良，严格控制速度，随时准备停车。（7）试拉时先看（折返信号）距离后动车。（8）无信折、原路返必须三方联控、调车员领车。（9）运行中盯住信号，显示不明、不正确立即停车。（10）运行中呼唤信号时机在距离调车信号100米之外（两信号机间距离信号不足100米时，应为机车压上当前信号机时即呼唤下一架调车信号显示）。过程控制干部检查项点：（1）无线电话监听车机联控；（2）开窗（门）同侧看号；（3）距离不足看不见信号学习司机下车看号；（4）试拉前先确认距调车信号距离再动车；（5）距离停车信号前50米必须停车。2.道岔开通信号及股道信号特点：道岔与信号间无联锁关系。过程控制环节：（1）专用线的道岔。单机或牵引返岔子至无加锁的道岔前必须停车，有调车组人员显示的起动信号或道岔“好了”的信号，方可动车。（2）道岔方向与位置的确认。道岔开通信号、股道信号好了后，乘务员必须确认道岔开通方向，防止进错股道或挤坏道岔。（3）严格执行要道还道制度，出要出路、进要进路；（4）专用线调车，无加锁道岔距离警冲标前50米必须停车，确认调车员的起动信号动车；（5）严格执行 “没有扳道员显示的股道信号和道岔开通信号，距离警冲标50米必须停车”的规定；（6）道岔开通信号、股道信号必须与调车信号同等对待，停车状态下执行二人同侧开窗（门），手比确认、呼唤；（7）道岔前了望距离之内确认股道、确认呼唤道岔开通状态。过程控制干部检查项点：（1）检查乘务员是否要道还道。（2）专用线检查乘务员是否距离警冲标50米前停车、根据起动信号动车。（3）停车状态下二人同侧开窗（门），手比确认、呼唤（数码显示股道）；以上两个例子说明，在调车作业中，通过对瞭望问题在调车作业过程控制中的风险研判，培养机车乘务员熟悉瞭望信号的作业过程、作业标准和相关危险点的注意事项，可以使乘务员养成良好的作业习惯，起到在作业过程中防范安全风险的作用。过程控制对于机车乘务员而言，其实质就是作业标准和执行规章制度加上规范管理的综合，是关口前移，防范作业过程中的潜在差错，确保少出或不出差错，避免事故风险或事故的有效方法。四、风险点控制管理与“过程控制”管理的差异安全风险点控制的模式：分析作业过程 发现危险点 研判安全风险 制定防范措施 实施风险控制 落实问题整改 责任者受到处理 问题得到消号安全风险过程控制的模式：分析作业过程（流程） 发现危险点 研判安全风险 制定规章制度 修订作业标准（检修工艺） 培训作业人员 规范作业行为 减少风险机率 抑制风险发生从两个模式中可以看出，风险点控制，是堵；过程控制，是疏。风险点控制的核心，是通过分析安全危险点研判安全风险；通过制定控制措施，防范风险发生；通过处理事故（事故风险）教育他人，达到减少风险结果发生的目的。而过程控制的核心，是通过分析作业（管理、工艺）过程，发现安全风险；通过修订规章制度、作业标准，培训作业、管理人员，规范作业、管理行为；通过作业过程和管理手段的规范，降低或减少安全风险，达到抑制安全风险的目的。五、过程控制使安全风险管理得到良性循环无论是安全风险点控制还是安全管理过程控制，出发点都是为了减少或抑制安全风险结果的发生，但由于方法不同，风险点控制难免挂一漏万，使许多安全风险始终处于未知状态，如我们在第二节中所列举的事故案例，