主动报告不良事件

主动报告不良事件 构筑患者安全目标 浙江省诸暨市人民医院,患者安全问题是全球性公共卫生问题,美国研究：4%住院患者遭受不良事件的伤害；英国统计，住院患者不良事件发生率10%；欧盟调查，欧盟每10位患者中有1人遭受可预防的伤害及医疗护理不良后果。我国不完全统计，每年因药物不良反应住院治疗者500万人次。2005年10月13日WHO启动全球患者安全挑战。,2009-2010患者安全目标,目标一、严格执行查对制度，提高医务人员对患者身份识别的准确性目标二、提高用药安全目标三、严格执行在特殊情况下医务人员之间有效沟通的程序，做到正确执行医嘱目标四、严格防止手术患者、手术部位及术式发生错误目标五、严格执行手卫生，落实医院感染控制的基本要求,目标六、建立临床实验室“危急值”报告制度目标七、防范与减少患者跌倒事件发生目标八、防范与减少患者压疮发生目标九、主动报告医疗安全（不良）事件目标十、鼓励患者参与医疗安全,2009-2010患者安全目标,医疗安全新观念,安全与质量是一个问题的两个方面。注重安全管理，防患于未然。开放式解决方法。从管理体系上找问题。人本会出错，关键如何对待出现的错误。安全是一种仁爱之心，一种和谐，一种挑战，一种幸福，一笔财富，一种文明，一种文化。,安全文化的绊脚石: 10大容易出错的情况,1. Time pressure 赶时间2. Distracted environment容易分心的环境3. High workload工作量大4. First-time evolution第一次改革5. First working day after days 第一天上班6. One half hour after wake up or meal 起床、餐后半小时7. Vague or incorrect guidance 指示错误不明确8. Overconfidence inducers 过度自信9. Imprecise communications沟通不良10. Work stress工作压力大,2002年9月1日卫生部颁布的重大医疗过失行为和医疗事故报告制度的规定是一种强制报告制度。但在执行中有许多偏差：担心家丑不可外扬；担心卫生行政部门的一票否决；医疗事故争议报告不规范，不科学。信息难以共享。,中国医院协会于2007年下半年启动病人安全(不良事件)自愿报告系统,作为对国家强制性“重大医疗过失行为和医疗事故报告系统”的补充,为各会员医院的医疗质量与病人安全管理持续改进工作提供实质性的支持。该系统仅向自愿申请参加的会员医院开放,不向其他医院及社会公众第三方开放。,/accident_report/default.aspx,第一階段測試期(93年)1st phase(2004)各國通報系統經驗蒐集、資料庫及系統軟硬體規劃與建置、介面測試,第二階段試辦期(94年)2nd phase(2005)逐步擴大試辦對象評估試辦成效通報制度法案研擬出版通報刊物,第三階段推廣期(95年)3rd phase(2006)全面開放通報,TPR網址( website) : .tw,台灣病人安全通報系統,主动报告不良事件的益处,积极倡导、鼓励医护人员主动报告不良事件，通过了解“错误”，提高对“错误”的识别能力和“免疫”能力，避免同样的错误反复发生于不同的部门或个人。建立患者安全通报制度，以发现错误、分析错误本质的原因，进而建立预防错误发生的机制，鼓励异常事件通报，建立自愿性不以惩罚为目的患者安全通报系统，改变面对错误的态度，辅以系统性分析，有效改善作为，达到建立安全医疗环境的目的。,1999年,美国医学研究所(IOM)发表一份报告错误人人皆有,构建一个更安全的保健系统,对美国的医疗保健质量提出质疑。此报告在介绍了美国因医疗事故差错导致死亡的惊人数据和数百亿元经济损失的同时,从改善病人安全的综合方法、医疗差错是导致死亡和伤害的主要原因、差错为什么发生、构筑病人安全管理体系、差错报告系统、保护自愿报告系统免于法律曝光、制定病人安全标准和目标、在医疗保健组织内创建安全系统等八个方面进行叙述,并分析了医疗事故差错发生的根源,提出减少医疗事故差错和改善病人安全的建议措施。,倡导非惩罚，鼓励主动报告不良事件,增进病人安全,一个关键要素是有能力捕获关于不良事件、医疗事故和高风险的综合信息,通过分析,将应吸取的教训广为传播,为预防事件发生奠定基础。 医疗不良事件的发生,虽有一部分原因来自个人的疏忽或技术不良,但更大部分原因来自长期潜在于整个系统中的失误,是因为系统、程序、工作环境的疏失。,一项调查研究指出95%的医生曾目睹医疗错误的发生61%的医务人员认为医疗错误是平常医疗工作的一部份。医疗错误一旦发生, 苛责个人并不能使系统更安全,重要的是防止别人犯类似的错误。,冰山理论,Sentinel event：警讯事件 （非预期地死亡或非自然病程中永久性功能丧失）Adverse event ：不良事件（医疗处置而非原有疾病造成的伤害）No harm event：未造成伤害之事件 （错误或异常已发生于病人身上，但未造成伤害）Near miss：迹近错失（因实时的介入而使伤害未真正发生）,Error Present But No Harm,Error Not PresentNear Miss,每一片奶酪上的洞,代表每一个用药环节所可能产生的失误, 当失误发生时,光线即可穿过该片奶酪, 如果第二片奶酪的位置正好吻合,光线就穿过第二片奶酪, 当许多片的奶酪的洞刚好形成串连关系时,光线就会完全穿过,也就是代表用药疏失终於发生; 而预防的方法就在於设法移动奶酪,以阻断光线的穿透,也就是临床上必须互相把关以防止用药疏失的发生。,奶酪理论,鼓励报告与从报告中学习,报告系统是从失误中学习的基础报告的本身必须是“安全的”报告的价值来自反馈借由报告的分析、提出有价值的解决方案，达到共同学习的目的。WHO建议,建立不以惩罚为手段的意外事件报告系统是建立安全医疗体系的第一步。,1、病房诊治问题：包括错误诊断、严重漏诊、错误治疗、治疗不及时、院内感染等。2、不良治疗：包括错用药、多用药、漏用药、药物不良反应、输液反应、输血反应等。 3、意外事件：包括跌倒、坠床 、烫伤、自残、自杀、失踪、猝死等。 4、辅助诊查问题：包括报告错误、标本丢失、标本错误、检查过程中出现严重并发症等。,医疗（安全）不良事件分类,5、手术相关问题：如手术患者、部位和术式选择错误、患者术中死亡、术中术后出现并发症、手术器械遗留在体内、住院期间同一手术的再次手术、麻醉相关事件等。 6、医患沟通：包括医患沟通不良、医患语言冲突、医患行为冲突等。 7、其他非上列导致医疗（安全）不良后果的事件。,医疗（安全）不良事件分类,不良事件报告方式,书面、信函、网络报告等。紧急电话报告，仅限于在不良事件可能迅速引发严重后果的（如意外坠楼、术中死亡、住院期间意外死亡等）紧急情况使用。,报告接收部门,1、医疗不良事件尚未发生纠纷的上报医务科， 已有纠纷苗头的上报安全医疗办。2、护理不良事件上报护理部。3、感染相关不良事件上报院感科。4、药品不良事件上报药剂科。5、器械不良事件上报设备科。6、设施不良事件上报总务后勤科。7、服务及行风不良事件上报纪检办。8、安全不良事件上报保卫科。,不良事件通报的文化,不良事件报告是医院发掘错误的最基本措施。医院应由第一线人对于自已个人的错误或过失的报告来发现系统的问题。报告件数的多少不代表部门安全的程度，但是该部门构建安全文化的间接表现。报告制度成功的最重要关键在于“信任”安全无归咎的报告制度既不可行也无必要。,“免责”的患者安全文化,安全文化成功的关键之一在于医院对于惩罚与归责的把握。普遍职工无法接受的是：对于所有的错误不论原因一律处罚对于错误的行为一概免责公平正义的文化是在可按受与不可接受的行为间画上一条线。,不良事件决策树,根据流程图，公平一致地检视相关的个人，把焦点集中于组织系统而非指责个人，包括四个方面：1、是指此伤害是否为蓄意造成；2、是否因个人健康或其他原因而造成病人伤害；3、是否违反安全规范或标准而造成错误；4、换成另一人是否会犯同样的错误。,提出即时警讯报告对于严重事件进行根本原因分析大量资料的趋势分析、风险分析、与系统检视根据系统分析结果提出建议,报告系统提升安全的机制,根本原因分析的目标是发掘,根本原因（RCA）：导致医疗过程执行失效，或其结果不如预期的原因。根本原因分析：用于找出造成执行偏差的最基本或有因果关系的程序。通常为系统性的探索超过个人 的考量。分析着眼于整个系统及过程，而非个人执行上的失责找出预防措施的工具或办法避免类似事件再发生最终要有可行的计划是营造安全文化的过程之一。,第四阶段改善行动,第三阶段根本原因的确认 问为什么？/如何引起？,第二阶段 寻找所有和事件可能的原因时间及流程确认进行综合分析,第一阶段组织RCA小組定义要解決的问题资料收集,RCA与质量改进工具结合程序图,WHAT界定问题 ?,问题描述法,事故发生,品质工具运用,WHY找原因 ?,HOW剖析原因拟定改善对