中西医结合治疗慢性肾功能衰竭

中西医结合治疗慢性肾功能衰竭ChronicRenalFailure 奉节县中医院内一科 方园 概述 定义慢性肾功能衰竭 CRF 是各种原因导致肾脏慢性进行性损害 临床以代谢产物和毒素潴留 水 电解质 酸碱平衡紊乱以及某些内分泌功能异常等表现为特征一组综合征 原发和继发肾脏病持续进展的共同转归 进行性 不可逆性 病因和发病机制 病因 原发性和继发性慢性肾小球疾病 慢性间质性肾病梗阻性肾病 结石 肿瘤肾血管性疾病 肾动脉高压 肾血管畸形先天性和遗传性肾病 多囊肾 中国欧美慢性肾小球疾病糖尿病肾病高血压肾小动脉硬化高血压糖尿病肾病肾小球疾病慢性肾盂肾炎多囊肾多囊肾其它系统性红斑狼疮肾炎 病因 一肾功能进行性恶化的机制肾小球高滤过肾小球基底膜通透性改变血压增高脂质代谢紊乱肾小管间质损伤 发病机制 肾小球高滤过学说 系膜细胞增殖滤过膜损伤微血栓形成系膜外基质增多 肾单位破坏CRF加重 肾小球硬化 肾小球内高血压 由Brenner于八十年代初提出 三高 学说 残余肾单位负荷增加 高灌注 高跨膜压力 高滤过 肾单位损坏 肾小球硬化 足突融合 系膜细胞 基质增生 毛细血管压力增加 管壁增厚 内皮损伤 血小板聚集 血栓形成 肾小球基底膜通透性改变 蛋白质沉积于系膜区 致系膜细胞过度负荷 系膜基质过度增生 肾小球硬化 蛋白进入肾小管形成管型 可发生梗阻 小管内压力增高 小管基膜破裂 小管内粘蛋白进入肾间质 启动炎症反应 导致细胞增值 促使肾单位功能受损 肾小管间质损伤 肾小管高代谢 耗氧量增加 氧自由基 Na H 和细胞内Ca2 流量 肾小管 肾间质损伤 脂质代谢紊乱 脂蛋白 系膜细胞 系膜细胞增殖基质增多 肾小球硬化 单核巨噬细胞 泡沫细胞 细胞因子炎症介质 发病机制 二尿毒症症状的发病机制尿毒症毒素营养与代谢失调矫枉失衡学说内分泌异常 蛋白质代谢产物 尿素 胍类尿素蓄积可导致 乏力 头痛 恶心 呕吐 出血倾向 影响血小板聚集 抑制心肌功能 对肝脑代谢有毒性作用 胍类蓄积可导致 恶心 呕吐 皮肤瘙痒 抽搐和意识障碍 尿毒症毒素 细菌代谢产物 酚类 胺类和吲哚芳香族胺 可能与尿毒症脑病有关精脒 腐胺等小分子物质 厌食 恶心 呕吐 蛋白尿有关 尿毒症毒素 中分子物质 高浓度正常代谢产物的蓄积结构正常 浓度增高的激素细胞代谢紊乱产生的多肽细胞或细菌裂解产物 尿毒症毒素 中分子物质毒性作用 尿毒症周围神经病变脂质代谢紊乱心血管并发症肾性骨病 尿毒症毒素 其他 钒 铝和砷等尿毒症骨病 精神病变等 营养代谢失调 蛋白质降解增加合成减少摄入量不足胃肠道功能障碍 营养不良 免疫球蛋白降低并发感染 矫枉失衡学说 当肾单位GFR进行性减少以致体内代谢失衡 为矫正平衡失调 机体出现新的动态变化 但新的变化又导致了新的不平衡和机体损害 即 矫枉失衡 内分泌异常 促红细胞生成素缺乏贫血活性维生素D3和PTH肾性骨病胰岛素抵抗葡萄糖耐量降低 胃肠道血液系统心血管系统骨骼系统表现代谢酸中毒 神经 肌肉系统呼吸系统感染皮肤表现内分泌代谢紊乱 临床表现 消化系统 机制 与肾毒素刺激胃肠道粘膜 水 电解质 酸碱平衡紊乱及中枢神经系统受损有关 最早 最常见 食欲不振 恶心 呕吐 尿臭味 口腔粘膜溃疡 胃炎 食管炎及消化道出血等 心血管系统 CRF 肾血流量降低 肾素 血管紧张素 醛固酮 水 电解质代谢紊乱 肾毒素聚集 1 高血压 水钠潴留 2 心力衰竭 4 动脉粥样硬化 3 心肌炎 心包炎 代谢产物排泄障碍 血液系统 贫血 EPO 肾毒素聚集 骨髓抑制 红细胞寿命缩短 食欲不振 铁 叶酸等摄入减少 CRF 血液系统 肾毒素聚集 血小板聚集 粘附能力下降 血小板3因子活力下降 血管脆性增加 出血倾向 CRF 肺活量降低 肺功能受损 CO2弥散下降肺门区呈中心性肺水肿 周围肺区正常 呈 蝴蝶状 分布 尿毒症性胸膜炎转移性肺钙化 呼吸系统 发病机制肺水肿低蛋白血症间质性肺炎心力衰竭肺毛细血管通透性增加 呼吸系统 神经 肌肉表现 外周神经 感觉异常 蚁行感 不安腿 或 烧灼足 综合征尿毒症脑病 注意力不集中 记忆力减退 淡漠 乏力 精神错乱 严重抽搐 扑翼样震颤 进一步癫痫发作和昏迷 终末期出现肌无力 肌萎缩及多发性肌炎 神经 肌肉表现 发病机制尿毒症毒素潴留电解质和酸碱平衡紊乱感染体液渗透压改变精神刺激 皮肤表现 皮肤瘙痒皮肤灰黄皮肤青铜色变尿素霜转移性钙化 发病机制 高钙血症 皮肤钙化和难以透出的毒性物质 骨骼系统表现 1 25 OH 2D3钙磷代谢紊乱继发性甲旁亢 纤维性骨炎骨软化骨质疏松骨硬化 铝中毒 铁负荷过重 营养不良 贫血 水 电解质紊乱 早期 水 电解质平衡尚能维持 中期 肾浓缩和稀释功能受损 等渗尿 脱水 肾小管重吸收钠 钾能力减退 如有恶心 呕吐 腹泻 不适当限制和使用利尿剂等导致失钠 失钾晚期 肾小球滤过率减少 水潴留 尿钠 钾排出减少 若摄入过多 则易导致钠潴留 高血钾 1 甲状腺功能减退 体温减低苍白 2 1 25 OH 2D3缺乏甲旁亢肾性骨病 3 EPO生成减少肾性贫血 4 下丘脑 垂体 调节紊乱性功能减退 乳房发育性功能障碍不孕 月经异常 内分泌代谢紊乱 感染 发病机制免疫功能紊乱 白细胞功能障碍 细菌和病毒致病力相对增强 部位呼吸系统 泌尿系统 皮肤等 肾小球滤率过下降 酸性代谢产物在体内潴留 肾小管重吸收碳酸氢盐的能力显著降低 肾小管分泌氢离子功能受损 肾小管上皮细胞泌氨的能力下降 代谢性酸中毒 水肿由于肾脏水平衡的调节能力丧失 补充水分过多亦会出现水潴留 严重时可有血压高 心衰 肺水肿 脑水肿 水 电解质紊乱 水 电解质紊乱 失水 原因 继发感染 发热 呕吐 腹泻增加体液的丢失 未及时补液 临床表现 有效循环血容量不足 可进一步影响肾脏的灌注 加重肾功能损害 水 电解质紊乱 钠潴留 原因 肾小管钠排泄受损 临床表现 血压增高 外周性水肿 严重可致肺水肿和充血性心力衰竭 高血压加重肾功能损害 水 电解质紊乱 原因肾小管功能受损 尿钠排泄增加 排钠利尿剂的使用 临床表现 表情淡漠 体位性低血压等 可致肾灌注减少 失钠性肾病和肾功能恶化 低钠血症 高钾血症 原因 尿量减少致钾的排出减少 摄入含钾的食物 药物 高代谢分解 代谢性酸中毒等使血清钾升高 临床表现 心律失常 严重可致心脏骤停 水 电解质紊乱 低钾血症 原因 慢性肾衰竭患者应用利尿剂 饮食摄入不足 恶心呕吐和腹泻可发生低钾血症 水 电解质紊乱 低钙血症 磷的潴留 磷促进钙沉积于骨内 致低钙 血磷升高 肠道磷的排出增多 磷与钙结合致肠道钙的排出增多 维生素D代谢的改变 1 羟化酶的缺乏导致1 25 OH 2D3的生成受限 肠道及肾脏钙的重吸收减少 PTH对骨骼钙的动员有抵抗作用 水 电解质紊乱 高钙血症病因 甲状旁腺增生 甲状旁腺素分泌增多导致高钙血症 临床表现 骨痛和转移性钙化 累及心脏可猝死 水 电解质紊乱 水 电解质紊乱 高磷血症 GFR 20ml min 磷的潴留超过机体的代谢能力 导致血磷升高 主要因素 饮食中磷的摄入肠道磷的吸收磷结合剂的使用血PTH升高 高镁血症病因 慢性肾衰竭患者常有轻度高镁血症 服用含镁制剂可出现高镁血症 临床表现 患者常无任何症状 当 1 64mmol L可出现嗜睡 食欲不振 当 2 88mmol L出现昏睡 血压下降 水 电解质紊乱 铝蓄积病因 长期摄入含铝制剂和维持血液透析用水的铝含量过高 酸中毒条件下 铝制剂易吸收入血 临床表现 脑病 小细胞性贫血 沉积于骨 脑 肺 心等脏器 水 电解质紊乱 临床表现化验检查辅助检查 诊断 实验室和特殊检查 血常规血红蛋白 80g L 呈正细胞 正色素性贫血 白细胞数改变较少 酸中毒和感染时白细胞数可增高 血小板偏低或正常 但功能减退 实验室和特殊检查 尿液检查 尿渗透压和尿比重降低 尿量减少或无尿 尿蛋白量随着原发病和尿量多少而不同 尿沉渣检查可有红细胞 白细胞 上皮细胞和颗粒管型 实验室和特殊检查 肾功能检查 肾功能不全代偿期 肌酐清除率下降 血尿素氮和肌酐正常氮质血症期 肌酐清除率下降 血尿素氮和肌酐升高 无代谢性酸中毒 尿毒症期 肌酐清除率 25ml min 血尿素氮和肌酐明显升高 实验室和特殊检查 血生化检查 血浆蛋白降低 白蛋白降低明显 血钙偏低 血磷高 实验室和特殊检查 诊断和鉴别诊断 诊断 1 病因诊断 2 程度判断 3 急 慢性肾衰竭的判断 4 是否有急性加重因素 诊断和鉴别诊断 慢性肾功能衰竭分期 慢性肾衰竭恶化的可逆因素 肾前 感染 血容量不足 严重心律失常 心衰 血压波动 急性应激状态 高蛋白饮食等 肾性 肾毒性药物 造影剂肾后 结石 肿瘤 前列腺肥大等其他 严重贫血 电解质紊乱 高脂血症 诊断和鉴别诊断 鉴别诊断 慢性肾衰竭存在多系统损害 应与相应系统疾病鉴别 如恶心 呕吐 消化道出血与消化系统鉴别 贫血出血等要与血液系统鉴别 高血压 心衰与循环系统鉴别 诊断和鉴别诊断 治疗 原发疾病及加重因素的治疗 治疗 非透析治疗 血液净化治疗 肾移植 现代营养疗法对慢性肾衰的治疗作用已被实验和临床研究证实 是治疗慢性肾衰的重要和首要措施 根据残存肾功能 代谢水平和营养状态 及时制定个体化和热量摄入方案 营养治疗 营养治疗 1保证足够能量摄入 每日摄入量126 147kj kg d 2低蛋白饮食 LPD 摄入0 6 0 8g kg d蛋白质 其中60 为高效价的动物蛋白 如鸡 鱼等 慎用于 终末期肾衰竭 消化道症状明显者 有严重合并症 如心包炎和严重高血压等 大量蛋白尿 严重钠水潴留 病人拒绝或不能耐受者 3LPD加必需氨基酸 EAA 疗法优点 可减轻氮质血症 减轻继发性甲旁亢 改善营养状况 减轻高滤过 肾小管高代谢及肾间质的异位钙化和脂质代谢紊乱 营养治疗 4LPD加 酮酸疗法优点 尿素氮生成率及下降率更明显蛋白质代谢产物减少 代谢酸中毒改善可有效降低血磷 碱性磷酸酶和PTH不会导致肾小球滤过率升高延缓慢性肾衰恶化优于EAA法 营养治疗 5维生素需补充叶酸 维生素C 维生素B6 维生素D等 营养治疗 1高血压靶目标 130 80mmHg 尿蛋白1g d 降压药物选择原则 对肾脏毒副作用小对左心室肥大有恢复或抑制作用对肾功能恶化有延缓作用 心血管病发症的治疗 5 10 15 GFRml min 80 60 40 20 Bp165 110 Bp135 85 ACEI 非ACEI 时间 年 控制血压对肾损害进展速度的影响 0 高血压治疗 限制钠水摄入 利尿剂 ACEI ARB 钙通道阻滞剂 心血管病发症的治疗 ACEI 肾素 血管紧张素 醛固酮系统 RAAS 心血管系统 血管收缩心肌肥厚重塑肾脏 肾素水钠潴留肾上腺素 醛固酮儿茶酚胺脑 交感兴奋ADH 血管紧张素原 乳糜酶 组织蛋白酶 血管紧张素 血管紧张素 AT 1AT 2AT 4 血管收缩PAI 1EDHF内皮素氧应切力 无活性肽 缓激肽 血管舒张t PANO前列环素氧应切力 ACE TabibiazarR 2001 ValentinoVAetal ArchInternMed1991 151 2367 2372 主要扩张出球小动脉 肾小球 肾小球囊 入球小动脉 出球小动脉 肾小球囊内压 白蛋白排出率 ACEI ARB对肾小球出 入球小动脉的扩张 钙通道阻滞剂 CCB 作用特点 舒张血管作用强防止左心室肥厚降低组织代谢减少钙盐沉积抗氧化 心血管病发症的治疗 心血管病发症的治疗 钙通道阻滞剂副作用 下肢轻度浮肿或浮肿加重等 种类 短效 硝苯地平 尼群地平等 长效 氨氯地平 非洛地平等 顽固性高血压需要多种降压药物联合应用 心力衰竭1限制钠水摄入及大剂量利尿剂2血管扩张剂3洋地黄类强心剂4血液净化疗法5纠正电解质紊乱和酸碱平衡6纠正贫血 心血管病发症的治疗 心包炎加强透析 心包内注射糖皮质激素 部分心包切除 心血管病发症的治疗 造血系统 1重组人红细胞生成素 r HuEPO 是目前纠正肾性贫血的最好方法 目标 Hct30 35 血红蛋白100 120g L 2铁剂3叶酸 血压升高 头痛 偶有癫痫发作 EPO的主要副作用 肾性骨病 调节钙 磷的代谢限制饮食中磷的摄入磷结合剂的使用补充钙剂补充1 25 OH 2D3甲状旁腺次全切除 纠正水电解质及酸碱失衡 水钠潴留 限水钠 根据病情利尿 透析 高钾血症 寻找加重高血钾因素 药物降钾 无效立即透析 酸中毒 补充碳酸氢钠 严重及时血液透析 葡萄糖 胰岛素 碳酸氢钠 葡萄糖酸钙 降钾树脂 紧急透析 高血钾处理原则 控制感染 原则 根据药敏试验选择有效 肾毒性最小的抗生素 根据药物代谢排泄途径肌酐清除率透析 调整药物剂量 肠道清除疗法 口服吸附剂疗法 氧化淀粉 活性碳等甘露醇腹泻疗法中药腹泻疗法中药灌肠疗法 以辨证论治为核心 在改善临床症状 减少蛋白尿 控制血尿 保护肾功能 减轻西药的副作用等方面具有优势 远期疗效较稳定 患者的依从性好 中医药治疗CKD的临床优势 中医对CKD的认识 病因先天禀赋不足或劳倦太甚 饮食不节 情志不遂致肺 脾 肾虚损 气血阴阳不足 外感风 寒 湿 热之邪是诱发和加重的因素 病机病位在肾 涉及肺 脾 肝等脏 在脏腑虚损的基础上 因外感而诱发 内外合邪 以致气血运行失常 三焦水道受阻 形成湿热 水湿 瘀血 浊毒等病理 肾虚湿瘀是基本病机 湿瘀互结是病情进展和加重的主要病理因素 肾虚为发病之根 湿热为进展之基 瘀血为加重之因 关于肾虚 肾为水火之脏 内寄真阴而寓元阳 肾藏精 精化气 通过三焦 敷布全身 精气夺则虚 肾虚的本质是指肾中精气之不足 肾病多虚证 肾病的发生大多为因虚而致病 肾虚的形成 或由先天禀赋薄弱 或因后天因素所伤 肾病及心 肾病及肝 肾病及脾 肾病及肺 肾阳不足 肾水凌心肾阴不足 水亏火旺 水不涵木 肝阳上亢肾阴亏虚 肝木失养 命门火衰 脾阳亏虚肾水泛滥 水湿困脾肾阴亏虚 脾阴失养 肾水泛肺肾不纳气肺肾阴虚 湿热的形成 感受湿热之邪饮食不节脏腑气化功能失调 湿热的表现 湿热壅滞于上焦 肺卫失宣 则易于外感 湿热壅滞于中焦 脾失健运 则倦怠乏力 脘痞纳呆 舌苔黄腻 湿热壅滞于下焦 气化失司 则面浮肢肿 尿少而黄 湿热困着于肾府 则腰膝酸软或疼痛 湿热损及肾络 则见尿血 湿热久蕴 脾不升清 肾失封藏 精微下泄 则见蛋白尿 肾小球固有细胞增生 炎性细胞浸润 免疫复合物沉积 毛细血管袢坏死 新月体形成等病理改变 也皆可视之为 湿热 湿热辩证依据 水肿 尿色混浊 尿检明显异常 恶心呕吐 胸脘痞闷 舌苔黄腻 瘀血的形成 因实致瘀湿滞气机 阻碍血行而生瘀因虚致瘀气为血帅 气虚不足以推血 则血必有瘀 阴亏水乏 相火偏亢 煎熬阴液 血液浓聚而生瘀 瘀血的表现 面色晦暗 腰痛 肌肤瘀斑 肢体麻木舌质紫暗或有瘀点 瘀斑早期可无 瘀 证可辨 血小板及凝血系统的激活 毛细血管袢内的透明血栓 细胞外基质的增多 肾小球硬化 肾间质纤维化 临床表现为肾病综合征时的血液高粘滞状态等 瘀血与肾病辨病 淤血 面色黧黑或晦黯 腰痛固定 或呈刺痛 或腰痛静则加重动则减轻 肌肤甲错 四肢麻木 妇女可见月经量少 色黯 或有瘀块 舌质紫黯或有瘀斑瘀点 脉象细涩 治疗大法 益肾 清利 活血 维护肾气 扶正固本 避免触发因素 清湿热 利小便 减轻炎症反应 抑制炎症介质 调节免疫 流畅气机 张显肾气 改善血循 抑制增生 防止硬化 辨证治疗 本证脾肾气虚 补气健脾益肾 六君子汤加减 肝肾阴虚 滋肾平肝 杞菊地黄汤加减 脾肾阳虚 温补脾肾 济生肾气丸加减 气阴两虚 益气养阴 健脾补肾 参芪地黄汤加减 阴阳虚衰 温扶元阳 补益真阴 全鹿丸加减 标证湿浊证 和中降逆 化湿泄浊 小半夏加茯苓汤加减 湿热证 中焦湿热宜清化和中 藿香左金丸或黄连温胆汤加减 下焦湿热宜清利湿热 知柏地黄丸或二妙丸加减 水气证 利水消肿 五皮饮或五苓散加减 血瘀证 活血化瘀 桃红四物汤加减 风动证 镇肝熄风 天麻钩藤汤加减 透析疗法 腹膜透析血液透析 血液透析 利用对流 渗透 弥散和吸附等原理 通过半透膜与透析液进行物质交换 清除血液中内源性或外源性致病物质 代谢产物 内源性抗体 异常血浆成分 水分等 以达到净化血液的目的 血液透析 效率影响因素 透析器的类型透析