重性精神疾病管理治疗项目

重性精神疾病管理培训材料,博山区精神卫生中心 李锋,第一部分,为什么要进行重性精神疾病管理？,精神障碍患者危害行为的社会因素,1600万重性精神疾病患者10%有肇事肇祸倾向(160万人)2.68%（约43万）已肇事肇祸患者,9得到住院治疗3.5曾被政府收容42.7%羁押于看守所33.6被关锁在家11.2流散社会70无固定收入14无固定住所,重性精神疾病管理是国家基本公卫内容,国家卫生部于2009年编制了国家基本公共卫生服务规范（2009版）共有九大服务项目，2011年又重新修订和完善，形成了国家基本公共卫生服务规范（2011版），包括十一项服务内容： 1、城乡居民健康档案管理2、健康教育服务3、预防接种服务4、06儿童健康管理服务（036月儿童健康管理服务）5、孕产妇健康管理服务6、老年人健康管理服务7、高血压患者健康管理服务,8、2型糖尿病患者健康管理服务9、重性精神病患者管理服务10、传染病及突发公共卫生事件报告和处理服务（传染病报告和处理）11、卫生监督协管服务（新增）重性精神病被首次列入了公共卫生服务内容，建立了“国家重性疾病基本数据收集分析系统”专网，要求凡是重性精神疾病患者的基本情况均录入专网系统，为国家制定重性精神病预防治措施及相关政策提供科学依据。,第二部分,重性精神疾病管理的内容有哪些？,一、重性精神病的基本概念,重性精神病是指临床表现有幻觉、妄想、严重思维障碍、行为紊乱等精神病性症状，且患者社会生活能力严重受损的一组精神病。,二、重性精神病分类,重性精神病共分为六类：1、精神分裂症2、双相情感障碍3、分裂情感性精神障碍4、偏执性精神障碍5、癫痫所致精神障碍6、精神发育迟滞伴发精神障碍 平常我们所指精神病主要是精神分裂症，也是一种最常见的精神疾病。,1、精神分裂症,知、情、意不相协调。知（感、知觉）情（情感、情绪）意（意志活动）,感觉、知觉区别,感觉:脑对直接作用于感觉器官的客观事物个别属性的反映 （视觉、听觉、触觉、嗅觉和味觉、运动觉、平衡觉、内脏感觉）知觉:脑对直接作用于感觉器官的客观事物整体属性的反映 （一棵树，一个苹果，闻到花香，感受美好，幸福）,2、双相情感障碍,在知、情、意协调 基础上的情感高涨或低落交替发作。情（情感、情绪）过高躁狂（三高：思维奔逸、情感高涨和意志行为增强)过低抑郁（三低：思维迟缓、情感低落和意志活动减少）,3、分裂情感性精神障碍,同时具有精神分裂症和双相情感障碍的症状。既有： 知、情、意不相协调也有： 情感反应过高或过低,4、偏执性精神障碍,以持续，固定，较系统妄想为主要症状，在不涉及妄想的情况下，精神活动常无明显异常，病程虽长，无精神衰退。,5、癫痫所致精神障碍,以往有癫痫病史，现又出现精神症状。,6、精神发育迟滞伴发精神障碍,以往有先天性智力低下病史，现又出现精神症状。发生发育时期内，一般智力功能明显低于同龄水平，同时伴有适应性行为缺陷的一组疾病。,重性疾病管理指标,重性精神疾病患者发病率0.9%重性精神疾病患者管理率100重性精神疾病患者规范管理率50重性精神疾病患者稳定率30,重性精神疾病危险性评估分级：,0级：无符合以下15级中的任何行为；1级：口头威胁，喊叫，但没有打砸行为；2级：打砸行为，局限在家里，针对财物。能被劝 说制止；3级：明显打砸行为，不分场合，针对财物。不能接受劝说而停止；4级：持续的打砸行为，不分场合，针对财物或人，不能接受劝说而停止。包括自伤、自杀；5级：持管制性危险武器的针对人的任何暴力行为，或者纵火、爆炸等行为，无论在家里还是公共场合 。,第三部分,怎样管理重性精神疾病？,重性精神病患者管理机构,参与精神疾病的管理机构有：区精神卫生中心乡镇卫生院、社区卫生服务中心村卫生室、社区卫生服务站,乡镇卫生院职责,1. 协助上级卫生行政部门及精神卫生医疗机构开展村医重性精神疾病防治知识培训，并对其工作进行绩效考核。 2. 承担重性精神疾病患者信息收集、网络录入与报告工作，开展重性精神疾病患者线索调查并登记、上报区级精防机构；登记已确诊的重性精神疾病患者并建立健康档案，指定人员统一保管患者的纸质档案。 3. 在精神卫生医疗机构指导下，定期随访患者，指导患者服药。开展社区患者危险行为评估，实施个案管理计划。 4. 向精神卫生医疗机构转诊疾病复发患者。,村卫生室职责,1. 协助乡镇卫生院开展重性精神疾病患者的线索调查、登记、报告和患者家庭成员护理指导工作。2. 协助精神卫生医疗机构开展重性精神疾病患者应急医疗处置。 3. 定期随访患者，指导监护人督促患者按时按量服药，督促患者按时复诊。4. 参与重性精神疾病防治知识健康教育工作。,重性精神疾病管理的对象,管理的对象：辖区内诊断明确、在家居住半年以上的重性精神病患者。事实上，现实中有相当部分精神病患者未到专业的精神病医院进行诊断和治疗，而实际又具有重性精神病的症状，这就需要我们做好重性精神病患者的排查工作。,患者的发现、筛查和登记,排查人员：经专业培训的乡镇卫生人员，村卫生室人员。 凡具有精神病性症状的人员，由精神病专科医院住院或门诊诊治的病人直接纳入重性精神病管理,患者的发现、筛查和登记,由社区卫生服务中心和乡镇卫生院组织，由两名以上经培训的精神疾病调查人员在辖区常住人口中开展疑似患者进行现场调查，并使用精神疾病线索调查问卷表（表16），调查后由调查人员签字，单位盖章。在征得患者监护人同意后，由患者监护人签字，将精神疾病线索调查问卷表（表1-6）送区精神卫生中心审核诊断，加盖区精神卫生中心章后，明确诊断。,患者的发现、筛查和登记,社区卫生服务中心和乡镇卫生院、社区卫生服务站和村卫生室，以及街道办事处和居民委员会、乡镇政府和村民委员会，发现有危及他人生命安全或严重影响社会秩序和形象行为者为疑似精神疾病患者时，应立即拨打“110”向当地公安机关报警，由公安机关执行公务的人员送往就近精神卫生医疗机构诊治（博山区精神卫生中心、淄博市第五人民医院），明确诊断。,确诊患者登记,各乡镇卫生院收到重性精神疾病患者出院信息单、精神疾病线索调查表或专业精神病医疗机构出据的出院证明等后，填写居民个人健康档案等相关信息并将患者信息录入上网。,信息资料管理,资料管理要求 纸质档案：一人一档规范化填写（健康体检表、个人基本信息表、个人信息补充表、随访表）确保信息安全（保密原则）由乡镇卫生院指定专人管理纸质档案，档案存放到带锁具的档案橱中。电子档案：（1）国家严重精神障碍信息系统 （2）山东省基层医疗卫生机构管理信息系统,病情稳定者,若危险性为0级，且精神症状基本消失，自知力基本恢复，社会功能处于一般或良好，无严重药物不良反应，躯体疾病稳定，无其他异常，继续执行上级医院制定的治疗方案，3个月时随访。,病情基本稳定者,若危险性为12级，或精神症状、自知力、社会功能状况至少有一方面较差，首先应判断是病情波动或药物疗效不佳，还是伴有药物不良反应或躯体症状恶化。分别采取在规定剂量范围内调整现用药物剂量和查找原因对症治疗的措施，必要时与患者原主管医生取得联系，或在精神专科医师指导下治疗，经初步处理后观察2周，若情况趋于稳定，可维持目前治疗方案，3个月时随访;若初步处理无效，则建议转诊到上级医院，2周内随访转诊情况,病情不稳定者,若危险性为35级或精神病症状明显、自知力缺乏、有急性药物不良反应或严重躯体疾病，对症处理后立即转诊到上级医院。必要时报告当地公安部门，协助送院治疗。对于未住院的患者，在精神专科医师、居委会人员、民警的共同协助下，2周内随访,应急处置原则,（1）合理：应急医疗处置判断要准确，方法要恰当，严格遵循相关的法律法规。（2）及时：工作人员应该及时赶到现场，采取干预措施，尽可能缩短造成伤害和损失的时间。（3）安全：采取的一切处置措施，均旨在保护患者、家属、周围人群以及实施应急医疗处置的医疗人员的人身安全；保护公共和私人财物；必要时应联系当地公安机关协助。,应急处置指征,1、 危害公共安全或者危害他人安全的行为 危险性评估在3级及以上，已经或可能对他人造成人身伤害、对财物和公共安全造成损失的患者。2 、自伤或者自杀行为3、 急性的或严重的药物不良反应 包括急性药物中毒（自杀或误服），或者长期服药过程中出现的需及时处理的严重药物不良反应。,应急事件报告,已经接受社区/乡镇管理的患者发生应急事件的，患者家属或监护人可以向所在社区卫生服务中心或者乡镇卫生院报告。后者在接到报告后，应及时报告上级精神卫生医疗机构。情况紧急的，患者家属或监护人可以直接向就近医疗卫生医疗机构报告。,处置方式,1、 现场临时性处置2 、门诊留观3、 紧急住院治疗,应急处置常用措施,（1）、心理危机干预。（2）、保护性约束。（3）、快速药物镇静。如氟哌啶醇等，或加用苯二氮卓类药物用药后，应注意观察药物不良反应。（4）、持续性药物治疗。（5）、其他治疗。,处置后患者管理工作,已经接受社区/乡镇管理的患者，在应急医疗处置结束后仍然在家居住的，社区卫生服务中心或者乡镇卫生院按照要求进行患者社区/乡镇管理。尚未接受社区/乡镇管理的本地常住患者，在应急医疗处置结束后仍然在家居住的，社区卫生服务中心或者乡镇卫生院在征得患者本人，或者监护人或近亲属同意并签署参加重性精神疾病管理治疗网络知情同意书后，按照要求登记和开展患者社区/乡镇管理。,几种常见重性精神疾病的处置,危重情况处置 询问和检查有无出现 暴力、自杀自伤 等危险行为，以及急性药物不良反应和严重躯体疾病。若有，对症处理后立即转诊。,几种常见危险行为的处置方法和原则,一、暴力攻击行为1）、评估患者危险性。（2）、非药物性干预措施。 注意安全，讲究技巧，必要时身体约束。（3）、药物快速镇静。（4）、积极处理原发疾病。,几种常见危险行为的处置方法和原则,二、自杀自伤行为（1）、阻止自伤自杀行为，救治躯体损伤。（2）、快速药物镇静。（3）、积极处理原发疾病。,处置记录和报告,在应急医疗处置完成后24小时内应填写重性精神疾病应急医疗处置记录单一式二份，一份存档，另一份移交有关部门,精神卫生医疗机构应每季度定期将重性精神疾病应急医疗处置季度报表，报区精神卫生中心。,重性精神疾病服务流程,重性精神疾病患者随访,随访方式包括预约患者到门诊就诊、电话追踪和家庭访视三种方式随访频次对应管理的重性精神疾病患者每年至少随访4次。,随访服务指导内容,每次随访根据患者病情的控制情况，对患者及其家属进行有针对性的健康教育和生活技能训练等方面的康复指导，对家属提供心理支持和帮助。,随访服务指导,一、心理康复（一）、心理康复方法1、支持性心理治疗2、认知疗法3、行为治疗（二）、心理康复程序1、了解患者的需要（评估）2、分析患者的需要（诊断）3、提出问题解决的方法（计划）4、心理康复的实施（措施）5、心理康复效果评价,随访服务指导,二、家庭康复（一）、指导改善家庭态度和行为1、尽快就医2、接受现实、稳定情绪3、了解精神病知识4、习惯同精神病患者打交道（二）、保障患者安全1、患者居住的环境中不能有危险物品2、保管好治疗精神病药物3、注意观察病情变化4、关心爱护患者,随访服务指导,（三）、帮助患者服药，提高服药依从性指导家属与患者正确服用药物，是患者获得康复的基础。社区对患者的访视，主要任务之一就是及时指导家属与患者合理服用药物。精神病患者经过住院治疗病情稳定后出院并不意味着患者已治愈，大多数患者仍须靠药物维持。1、药物的保管2、每次服药由家属按医嘱准备好药物3、如何处理患者拒服药4、家属要随时观察服药效果和不良反应，如睡眠、饮食、大便、小便、脉搏、口水、锥体外系症状、情绪、性功能、体重和皮肤、患者在服药期间不明原因的发热化验血常规,随访服务指导,主要不良反应及处理：1、锥体外系反应，肢体僵直、动作减少、震颤、坐立不安、流口水、吞咽困难、颈部强直、眼球上翻等，加服苯海索2-4mg/次，2次/天。2、乏力、贪睡，适当调整药物剂量3、内分泌失调，肥胖、阳痿、乳汁分泌，一般减药后即会消失，不会造成严重后果。4、心悸、口干、便秘等，心跳超过100次/分以上者，服普萘洛尔10mg/次，3次/天，便秘者对症处理。,随访服务指导,（四）、对患者的日常护理1、生活照顾2、心理支持（正确对待、心理安慰、避免诱因）3、鼓励参与（五）、帮助患者恢复自知力多数患者是精神症状消失在前，自知力恢复在后，在续药物治疗的同时，多与患者交谈：首先，要主动涉及症状，不要怕刺激患者；其次，谈话语气要平和；第三、谈话要自然，以现实生活中的事情为素材；第四、掌握说话的分寸；第五、对患者的每一个症状都要充分分析研究。（六）、家庭康复训练（计划）,家庭康复技能训练表,随访服务指导,（七）、预防复发精神分裂症中精神症状复发是常见的，82的患者在5年内有复发，但复发并不一定会使所有的精神病患者恶化，但多数患者每复发一次病情将恶化一次，对治疗反应差。1、复发的模式2、复发先兆3、制定复发的处理计划（八）、降低自杀风险（九）、患者发生意外时的对策精神病患者会发生自伤、伤人、噎食等意外的可能，一旦发生意外，应紧急拨打120医疗急救电话，同时或就近请附近社区卫生服务机构的人员抢救，要先行及时处置。1、外伤出血2、服毒3、噎食4、暴力行为,重性精神疾病患者健康体检,在患者病情许可的情况下，征得监护人的同意后，每年应至少进行1次健康体检，可与随访相结合。体检的内容：一般体格检查、血压、体重，辅助检查：血常规（含白细胞分类）、转氨酶、血糖、心电图,记录与报告,乡镇（地名）卫生院、村卫生室按进行随访并记录。及时建立电子档案，录入个人基本信息表和重性精神疾病患者个人信息补充表、重性精神疾病患者随访服务记录表健康体检表，并将上述信息录入国家重性精神疾病基本数据收集分析系统。,注 意 事 项,专人管理项目资料(文件、宣传、培训班、档案、救助情况、影像资料等) （做任何工作都要留下相关资料，以备查验）未纳入项目管理患者：要求附上信息来源、对患者的后续处理情况等说明。流浪病人：虽然不在建档立卡的范围内，但不能弃之不管。至少在出现危险行为或发现有严重危险倾向后，尽快采取处理措施。氯氮平：不建议作为一线药。如果各地需要使用，请在专项化验中作出相应的合理安排。严防出现粒细胞缺乏症。,表1-1 行为异常人员线索调查问题清单指导语：为了促进公众的健康，我们需要了解您身边的人（居委会的居民，村里的人，家中的人）是否曾经出现下述情况，