上海交大外科学肝脏疾病

肝脏解剖 肝是人体内最大的实质性脏器重约1200 1500g左右径约25cm前后径约15cm上下径约6cm 肝脏部位与形态 位于右上腹部隐匿在右侧膈下和季肋深面左外叶横过腹中线而达左上腹呈不规则的楔形 右侧钝厚而左侧扁窄 肝脏毗邻 凸形的膈面 大部分与膈肌相贴附脏面扁平 与胃 十二指肠 胆囊 结肠肝曲 右侧肾和肾上腺相邻 肝脏韧带 左 右三角韧带冠状韧带镰状韧带肝圆韧带肝胃韧带肝十二指肠韧带 肝蒂 门静脉肝动脉胆总管淋巴管淋巴结和神经 肝门 第一肝门 门静脉 肝动脉和肝总管第二肝门 三条肝静脉第三肝门 不经三条主要肝静脉而直接汇入下腔静脉 静脉系统 门静脉系统 被包裹在Glisson纤维鞘内的门静脉 肝动脉和肝胆管的管道肝静脉系统 肝血液的流出管道 肝裂 肝裂 肝内有若干平面缺少管道的分布 这些平面是肝内分区的自然界线正中裂将肝分为左 右两半叶间裂将左 右半肝分成左外叶 左内叶 右前叶 右后叶和尾状叶 Couinaud分段法 临床上常用分段方法以肝裂及肝静脉在肝内分布为基础将肝分为8段 尾状叶为 段左外叶为 段左内叶为 段右前叶为 段右后叶为 段 肝脏显微结构 肝小叶中央静脉肝动脉门静脉胆管肝细胞索肝窦Kupffer细胞 肝脏血液供应 肝动脉 25 30 供氧量40 60 门静脉 70 75 肝脏生理 代谢功能解毒作用凝血功能免疫作用 肝脏再生 肝的再生能力和潜力很大动物实验将正常肝切除70 80 仍可维持正常的生理功能 6周后修复生长到将近原来的重量人体一般认为约需1年后才能恢复到原来肝的重量 肝脏缺血耐受 对缺氧非常敏感常温下阻断血流超过一定的时限 可能引起严重的血压下降和不可逆的肝细胞缺氧坏死肝外科实践中 常温下一次阻断入肝血流的时间一般不应超过10 20分钟 肝脓肿 肝受感染后未及时或正确处理而形成有肝脓肿有细菌性和阿米巴性两种 细菌性和阿米巴性肝脓肿的鉴别 阿米巴性肝脓肿细菌性肝脓肿病史有阿米巴痢疾史有胆道等感染病史症状起病缓 病程长起病急 全身脓毒症体征肝大显著肝大不显著脓肿较大 单发较小 多发脓液巧克力色 无臭黄白色脓液检查找到阿米巴滋养体涂片及培养见细菌血象白细胞可增加白细胞明显增加粪便检查找到阿米巴滋养体无特殊发现诊断性治疗抗阿米巴药物有效抗阿米巴药物无效 细菌性肝脓肿 致病菌多为大肠杆菌 金黄色葡萄球菌等单个性肝脓肿容积有时可以很大多个性肝脓肿的直径则可在数毫米至数厘米之间数个脓肿也可融合成一个大脓肿 病因病理 胆道 胆道感染 是主要原因肝动脉 体内任何部位的化脓性病变 如骨髓炎 中耳炎 痈等门静脉 门静脉属支的血栓性静脉炎 脓毒栓子脱落进入肝内肝毗邻感染病灶的细菌循淋巴系统侵入开放性肝损伤时 细菌可直接经伤口进入肝 临床表现 常继发于某种感染性先驱疾病 起病急主要症状是寒战 高热 肝区疼痛和肝肿大有大量出汗 恶心 呕吐 食欲不振 黄疽和周身乏力 实验室检查与影像学表现 白细胞计数增高 明显左移 可有贫血X线胸腹部透视 膈肌升高 运动受限 肝阴影增大或有局限性隆起 右侧反应性胸膜炎或胸腔积液左叶脓肿X线钡餐可见胃小弯受压 推移现象B型超声可分辨直径2cm的脓肿病灶放射性核素肝扫描 并发症 膈下脓肿向胸腔穿破 发生胸腔积液 脓胸向腹腔穿破 发生急性腹膜炎胆管性肝脓肿穿破血管壁 引起胆道出血 诊断 病史 寒战高热 肝区疼痛 肝肿大X线B型超声检查诊断性穿 抽出脓液 鉴别诊断 阿米巴肝脓肿肝癌右膈下脓肿胆道感染 治疗 原则 早期诊断积极治疗营养支持和对症疗法合理应用抗生素手术治疗 抗生素治疗 大剂量使用未确定病原菌以前 可选用青霉素 氨苄青霉素加氨基糖甙类抗生素或头抱菌素类及甲硝唑等药物根据细菌培养和抗生素敏感试验结果选用有效抗生素 手术治疗 大的单个脓肿 应施行切开引流B型超声引导下脓肿穿刺置管引流病期长的慢性局限性的厚壁脓肿 也可行肝叶切除多发性细菌性肝脓肿一般不适于手术治疗但对其中较大的脓肿 也可作切开引流 常用的手术途径 经腹腔切开引流经腹膜外切开引流 手术治疗注意事项 脓肿已向胸腔穿破者 同时引流胸腔胆道感染引起的肝脓肿 同时引流胆道血源性肝脓肿 应积极治疗原发感染灶 中医中药治疗 多与抗生素和手术治疗配合应用以清热解毒为主 可根据病情选用五味消毒饮或柴胡解毒汤等方剂加减 肝脏肿瘤 分良性和恶性两种良性肿瘤少见恶性肿瘤常见的是肝癌原发性继发性 即转移性 原发性肝癌 我国常见的恶性肿瘤之一以东南沿海地区为多见高发于40 49岁年龄组男 女根据中国恶性肿瘤死亡率调查 分别为男性和女性恶性肿瘤的第三和第四位 病因和病理 病因和发病原理尚未确定目前认为与下列因素有关肝硬变病毒性肝炎黄曲霉素等某些化学致癌物质水土因素有关 大体类型 结节型最常见 且多伴有肝硬变巨块型由许多密集的结节融合而成 较少伴有肝硬变或硬变程度较轻微弥漫型最少见 全肝满布无数灰白色点状结节 肉眼难以和肝硬变区别 组织病理分类 肝细胞型 91 5 胆管细胞型混合型 转移途经 肝内播散极易侵犯门静脉分支 引起门静脉高压的临床表现血行转移肺 骨 脑淋巴转移肝门淋巴结 胰周 腹膜后 主动脉旁 锁骨上淋巴结直接蔓延向横膈及附近脏器腹腔种植少见 临床表现 早期缺乏典型症状常见的临床表现肝区疼痛 食欲减退乏力 消瘦 腹胀全身和消化道症状及肝肿大 临床表现 肝区疼痛 多为持续性钝痛 刺痛或胀痛累及横膈 疼痛可牵涉至右肩背部癌结节发生坏死 破裂 引起腹腔内出血时 可突然引起右上腹剧痛和压痛 出现腹膜刺激征等急腹症表现 全身和消化道症状 表现为乏力 消瘦 食欲减退 腹胀等部分病人可伴有恶心 呕吐 发热 腹泻等症状晚期则出现贫血 黄疽 腹水 下肢浮肿 皮下出血及恶病质等 肝脏肿大 为中 晚期肝癌最常见的主要体征 约占95 质地坚硬 边缘不规则位于肝右叶顶部者可使膈肌抬高 肝浊音界上升 其他临床表现 如发生肺 骨 脑等处转移 可产生相应症状少数病人还可有低血糖症 红细胞增多症等特殊表现 并发症 肝性昏迷癌肿破裂出血继发感染上消化道出血 诊断 病史 特别是有乙肝病史典型症状及体征实验室检查 甲胎蛋白 FP 检测影像学检查 B超 放射性核素肝扫描 CT检查 选择性腹腔动脉或肝动脉造影检查 X线检查 磁共振成像 MRI 肝穿刺行针吸细胞学检查 定性诊断 血清甲胎蛋自 FP 测定血液酶学及其他肿瘤标记物检查 血清甲胎蛋自 FP 测定 对诊断有相对的专一性 诊断的正确率可达90 以上 可用于普查定量 500 g L 应考虑为肝细胞癌排除妊娠 活动性肝病 生殖腺胚胎性肿瘤等 血液酶学及肿瘤标记物检查 谷氨酞转肽酶碱性磷酸酶乳酸脱氢酶同功酶5 核苷酸磷酸二酯酶 1一抗胰蛋白酶酸性同功铁蛋白异常凝血酶原等但缺乏特异性 多作为辅助诊断 定位诊断 超声检查放射性核素肝扫描CT检查选择性腹腔动脉或肝动脉造影检查X线检查磁共振成像 MRI 肝穿刺行针吸细胞学检查剖腹探查 超声检查 可显示肿瘤的大小 形态 所在部位以及肝静脉或门静脉内有无癌栓等诊断符合率可达84 能发现直径2cm或更小的病变是有较好定位价值的非侵入性检查方法 放射性核素肝扫描 阳性符合率为85 90 直径小于3cm的肿瘤 不易在扫描图上表现出来放射性核素发射计算机体层扫描 ECT 可提高诊断符合率 能分辨1 2cm病变 CT检查 检出直径约2 0cm左右的早期肝癌 增强扫描可提高分辨率诊 断符合率可达90 有助于鉴别血管瘤费用昂贵 选择性腹腔动脉或肝动脉造影 对血管丰富的癌肿 其分辨率低限约lcm对 2 0cm的小肝癌其阳性率可达90 最优的小肝癌定位诊断方法 X线检查 腹部透视或平片可见肝阴影扩大肝右叶的癌肿常可见右侧膈肌升高 活动受限或呈局限性凸起肝左叶或巨大的肝癌 X线钡餐检查可见胃和横结肠被推压现象 核磁共振成像 诊断价值与CT相仿费用昂贵 肝穿刺针吸细胞学检查 有确定诊断意义有出血 肿瘤破裂和针道转移等危险对经各种检查而不能确定诊断 又高度怀疑或已定性诊断为肝癌的病人 鉴别诊断 肝硬变继发性肝癌肝良性肿瘤肝脓肿肝包虫病与肝毗邻器官 如右肾 结肠肝曲 胃 胰腺等处的肿瘤 治疗 早期诊断 早期治疗根据不同病情进行综合治疗 是提高疗效的关键早期施行手术切除仍是最有效的治疗方法 手术治疗适应症 癌肿局限 未超过半肝无严重肝硬变 肝功能代偿良好癌肿未侵犯第一 第二肝门及下腔静脉无心 肺 肾功能严重损害者 手术禁忌证 明显黄疸 腹水 下肢浮肿远处转移全身衰竭等晚期症状 术式选择 局限于一个肝叶内 可作肝叶切除累及一叶或刚及邻近叶者可作半肝切除累及半肝 但没有肝硬变者可考虑作三叶切除位于肝边缘区的肿瘤亦可根据肝硬变情况选用肝段或次肝段切除或局部切除 肝切除量及切除边界 一般至少要保留正常肝组织的30 有肝硬变者 肝切除量不应超过50 伴有肝硬变的小肝癌 采用距肿瘤2cm以外切肝的根治性局部肝切除术 也可获满意的效果 不能切除的肝癌的外科治疗 肝动脉结扎肝动脉栓塞肝动脉灌注化疗液氮冷冻激光气化微波热凝单独或联合应用均都有一定的疗效二期手术切除 术后复发的再手术治疗 根治性切除术后病人定期随诊监测甲胎蛋白和B型超声等影像学检查早期复发 如一般情况良好 肝功能正常 病灶局限允许切除 可施行再次切除 肝癌破裂出血治疗 行肝动脉结扎或填塞止血如全身情况较好 病变局限 在技术条件具备的情况下 可行急诊肝叶切除术出血量较少 血压 脉博等生命体征尚稳定 估计肿瘤不可能切除 也可在严密观察下行非手术治疗 肝移植 手术治疗方法之一远期疗效不理想主要问题是肝癌复发 受体手术 移除病肝 新肝植入 新肝分泌胆汁 化学药物治疗 全身化疗肝动脉插管化疗经股动脉插管开腹肝动脉插管 全身化疗 多通过静脉给药常用的药物为 5 氟尿嘧啶 阿霉素 丝裂霉素 噻替哌 氨甲蝶呤 5 氟尿嘧啶脱氧核酸及口服喃氟啶等疗效远逊于肝动脉灌注用药 肝动脉插管化疗 经胃网膜右或胃右动脉作肝动脉插管常用5一氟尿嘧啶 噻替哌等药每日或隔日经导管灌注一次一般在注药前 可先灌注0 5 普鲁卡因减轻动脉痉挛和疼痛注药后 应注入2 5 枸椽酸钠溶液或50u ml的肝素溶液5ml 防止导管堵塞 肝动脉插管化疗续 与肝动脉结扎配合使用以提高疗效可将导管连接在微型注射泵上 行微量连续灌注皮下埋藏式灌注装置 微泵 可使导管不易堵塞可长期保留 易为病人接受除动脉插管外 也有经门静脉插管 或动脉 门静脉双重插管化疗 肝动脉栓塞治疗 经皮穿刺股动脉插管到肝固有动脉可超选择插管至患侧肝动脉进行栓塞常用栓塞剂是碘油和 或 剪成小片的明胶海绵亦可加入化疗药物 二者联合应用反复多次施行 以提高疗效 放射治疗 适应症 一般情况较好 肝功能尚好无肝硬变 无黄疽 腹水 无脾功能亢进和食管静脉曲张癌肿较局限 尚无远处转移而又不适于手术切除者 放射治疗 常用为60钻 深部X线或其他高能射线外照射每日剂量1 l 5Gy 一个疗程总剂量为40 60Gy一个照射野以100cm2为宜 无水酒精局部注射 适用于瘤体较小而又不能手术切除者一般需要重复注射数次此法简便 费用低 免疫治疗 卡介苗 自体或异体瘤苗常用还有免疫核糖核酸 转移因子 干扰素 白细胞介素 2 左旋咪唑等疗效尚欠肯定 多在探索之中 中医中药治疗 根据不同病情采取辨证施治采用攻补兼施的方法常与其他疗法配合应用提高机体抗病力 改善全身状况和症状减轻化疗 放射不良反应 继发性肝癌 许多脏器的癌肿均可转移到肝以腹部内脏癌肿如胃癌 结肠癌 胆囊癌 胰腺癌 子宫癌和卵巢癌等为多见乳腺 肺 肾 鼻咽等部位的癌肿也可转移到肝 诊断 有肝外原发性癌肿所引起的症状部分病人出现继发性肝癌的症状后 其原发癌灶仍不易被查出临床表现常较轻 病程发展较缓血清 FP测定多为阴性 预后 病变转移到肝 其原发癌肿已属晚期一般多已不能手术切除预后较差 手术治疗 孤立的转移性癌结节或癌结节仅局限于一叶 原发癌灶又可以切除时 则肝继发性癌可与原发癌同期或二期手术切除原发灶切除一定时期后才出现肝内转移癌 局部病灶符合切除条件 又无其他部位转移 也可手术切除 不能切除的继发性肝癌治疗 肝动脉结扎术或肝动脉插管安置皮下埋藏式灌注装置行肝动脉灌注化疗肝动脉栓塞术全身化疗 放射治疗 中医中药治疗等 肝良性肿瘤 临床上少见如