SHPT规范治疗

重视SHPT规范治疗 不断提高患者生存质量 ESRDisgrowingintheworld 2004 1 370 000Patients 22 Growth 5year 1year 出处 来自EDTA2005年的报告 常见慢性病 EU USA 巴西 中国 日本 世界人口和透析 人口 约 亿人透析患者 约137万人美国约33万人欧洲和日本各25万人 出处 2005年来自EDTA的报告 为什么透析患者不断增加 肾脏病疾病谱的改变 高龄患者不断增加 人类长寿 透析技术不断进步 透析生存期延长 医疗保险普及 发展中国家 科学 文明进步 透析病人有明显增加的趋势 现有的透析病人和新进入透析的病人都有高龄化趋势 肾脏原发病以糖尿病为原因的病人明显增多 透析病人生存期显著延长 要重视的是长期透析并发症的预防和治疗 长期透析综合症 1 贫血2 肾性骨病 继发性甲状旁腺功能亢进症3 心血管疾病 高血压4 低营养状态5 慢性炎症6 动脉硬化症7 焦虑症8 不安腿综合症9 透析淀粉样变性10 其他 MIA综合症 肾性骨病在日本的进展 ABD ABD OF 中日友好医院回顾性调查规律性血液透析的患者 在2001年 2006年有102例 169例符合统计分析 以iPTH水平 300ng ml为界定点 SHPT的发病率分别为47 1 57 9 MartinezI SarachoR etal NDT1996 11Suppl3 22 28 CKD病程与活性维生素D的关系 高转换骨病 糖尿病 甲旁减 钙 钙三醇 铝 肾性骨病动态变化 磷 甲状旁腺功能亢进 低转换骨病 低转运骨病 高转运骨病 SHPT PTH PTH 加重Ca P代谢异常 皮肤搔痒 贫血 神经系统异常 心 血管病变 骨吸收增加 陷窝形成 纤维组织增生 新骨形成也增加 骨痛 骨骼畸形 全身多脏器损害转移性钙化 继发性甲状旁腺功能亢进症SecondaryHyperparathiyroidism SHPT 继发性甲状旁腺功能亢进性骨病 PTH对骨的作用 高转运使破骨细胞数目增加 活性增强 促进骨的吸收 通过激活骨膜内原始细胞 加速细胞分解使成骨细胞增加 成纤维细胞增加 纤维组织形成 继发性甲状旁腺功能亢进性骨病 组织学表现 纤维性骨炎 Osteitisfibrosa 骨形成及骨吸收均增加周围骨小梁纤维化面积 0 5 骨形成率 BoneFormationRate BFR 升高 并非所有的慢性肾衰竭病人 包括透析前或开始透析治疗后 都出现继发甲旁亢 当GFR 60ml min时 可能出现大约39 的透析病人iPTH水平在正常值的2 3倍以上 继发甲旁亢发生的主要危险因素进入透析治疗时间长女性长期高磷血症 SHPT临床表现常见的症状 中轻度SHPT没有症状 重度可以出现骨痛 关节不适 瘙痒 骨骼畸形当有转移性钙化如钙沉积在关节周围可出现关节的炎症 疼痛及僵硬体征 骨骼触痛 SHPT实验室检查血清总钙及游离钙通常降低或正常血清磷水平升高甲状旁腺激素水平升高 正常值10 65pg ml 骨特异性碱性磷酸酶水平升高骨钙素 Osteocalcin 水平升高 我国目前对ROD的治疗现状 很少早期监测与治疗大多在严重SHPT 已经出现骨骼畸形 才开始使用活性VitD制剂治疗方法 药物剂量 疗程不统一缺乏严密的监测 尤其是PTH等 若PTH过度抑制 ABD随之发生血钙 磷及CaXP过高 转移性钙化发生PTX未得到普及 SaglikerSyndrome UglifyingHumanFaceAppearanceinLateandSevereSecondaryHyperparathyroidisminChronicRenalFailure 甲旁亢时骨膜下骨吸收 侵蚀 SHPT治疗降低血磷纠正低血钙药物治疗 活性维生素D的应用介入治疗 甲状旁腺组织注射酒精或1 25 OH 2D3 甲状旁腺切除术 次全及全切术加自体移植 血液净化方案的调整 组合型人工肾 高血磷症是加剧SHP进展的重要因素 控制高血磷可以延缓 减轻SHP的过程 高血磷对机体的不良影响高血磷可刺激PTH分泌高血磷可刺激甲状旁腺细胞增生高血磷抑制肾脏1 羟化酶活性 拮抗1 25 OH 2D3对PTH的抑制作用 高血磷可使Ca P乘积增高 当 65易出现转移性钙化 限制磷的摄入 奶 豆 内脏 肉 可乐 磷的摄入 600 1000mg d 7d 5600mg W使用磷结合剂磷的结合剂 国内碳酸钙 含钙40 醋酸钙 含钙25 确保合适的剂量及餐中服用 血液透析清除磷作用有限800mg 4h 3 W 2400mg W 纠正低血钙提高血钙水平使VDR表达上调 增加活性维生素D对PTH的抑制作用提高血钙 PTH分泌 活性维生素D是治疗SHPT的重要药物有利于高转运性 高PTH型骨病的治疗有利于全身其它脏器损害的好转活性维生素D应用不当 会导致PTH过度抑制 ABD发生率 Adynamicbonedisease 血钙 磷过高 CaXP过高 转移性钙化 CKD3 4 5期的患者 血浆PTH超过目标范围 3期 70pg ml 4期 110pg ml 5期 300pg ml 治疗前纠正钙 磷水平异常 使Ca P 55mg2 dl2 4 52mmol2 L2 I 适应症 活性维生素D应用我国专家共识 II 使用方法 小剂量持续疗法主要适用于CKD3 4期 轻度SHPT患者或CKD5期 中重度SHPT维持治疗阶段用法 0 25ug 0 5ug 每天1次 口服 II 使用方法 大剂量间歇疗法 冲击疗法 主要适用于CKD5期 中重度SHPT患者也可用于小剂量持续治疗无效的CKD3 4期患者PTH300 600pg ml 0 5 1 5ug 每周2 3次 口服PTH300 500pg ml 1 2ug 每周2次 2 4ug w PTH600 1000pg ml 2 4ug 每周2 3次 口服PTH500 1000pg ml 2 4ug 每周2次 4 8ug w PTH 1000pg ml 3 7ug 每周2 3次 口服PTH 1000pg ml 4 6ug 每周2次 8 12ug w 大剂量间歇疗法的疗效评价 第1月 第2月 第3月 目的 对比常规剂量 0 25ug 天 与两种冲击剂量 2ug每周2次 4ug每周2次 对继发性甲旁亢的疗效 杜学海等 肾脏病与透析肾移植杂志1998 7 3 230 234 杜学海 张凌等 肾脏病与透析肾移植杂志1998 7 3 230 234 III 剂量调整 若iPTH降低至目标范围 可减少原剂量的25 50 或隔日服用 根据iPTH水平调整剂量 最终选择最小剂量维持PTH在目标范围 若iPTH水平没有明显下降 则增加原来剂量的25 50 治疗4 8周后iPTH仍无下降 可继续加大剂量 小剂量持续给药可改为大剂量间歇疗法 原则上应以最小的VitD3剂量 维持血PTH Ca P在合适的目标范围 并避免不良反应 IV 目标范围 根据CKD的不同分期 要求PTH维持相应目标范围 同时血Ca P维持相应的正常水平 血钙应以矫正钙浓度为标准矫正钙 血清总Ca 0 8 4 白蛋白浓度g dl CKD5期患者血Ca P 浓度应尽量接近目标值的低限为佳 钙磷乘积 Ca P 55mg2 dL2 4 52mmol2 L2 iPTH 150 300pg mLCa 8 4 9 5mg dLP 3 5 5 5mg dL K DOQIClinicalPracticeGuidelines iPTH 60 180pg mLCa 8 4 10 0mg dLP 3 5 6 0mg dL JSDTguideline2006 针对CKD5期 V 监测 治疗的初期 PTH尚未达到目标范围 活性维生素D剂量尚未稳定及目标值变化大时 监测频率需增加 反之可适当延长监测间隔时间 平均约1 3月检测1次 SHPT对活性维生素D低反应原因 对活性维生素D有反应 通常在用药后的6 8周 iPTH水平下降大约30 50 无反应高磷血症伴有甲状旁腺结节增生的病人 其甲状旁腺上维生素D受体的表达减少 应用活性维生素D常见的副作用高钙血症使用低钙透析液透析 1 25 1 5mmol L 使用不含钙的磷结合剂 Renagel 严重高血钙时应减少1 25 OH 2VitD3的用量或停用 考虑介入治疗甲状旁腺注射酒精和甲状旁腺次全切除术及甲状旁腺全切术加自体移植经治疗仍不能控制的有严重症状的纤维性骨炎顽固的高钙血症 转移性钙化钙化防御严重皮肤瘙痒 有SHPT证据 我院PEIT PTX指征 严重的骨痛 肌痛 皮肤瘙痒VD药物治疗抵抗的高血钙症或高血磷症持续性iPTH 800pg ml甲状旁腺超声显示至少一个甲状旁腺增大并且直径 1cm 伴血流丰富99m锝 甲氧异晴双时相扫描 99mTc MIBI 显示高密度浓聚影 张凌 刘亚绵 卞维静等 化学性甲状旁腺切除术治疗继发性甲状旁腺功能亢进 中国血液净化杂志 20021 2 31 甲状旁腺切除手术方式 甲状旁腺全切除甲状旁腺次全切除甲状旁腺全切除 自体移植术 PTX AT 通常术中查找甲状旁腺的腺体少于4个 则不实施AT 对于SHPT患者来说 做了PTx或PEIT已经发生的型体改变已经形成的血管钙化通常很难改善 ROD治疗的目的 控制血清磷的水平 将血清钙维持在正常水平 并减少钙负荷 抑制甲状旁腺过度增生 抑制继发性甲旁亢 防止或逆转治疗的并发症 防止 引起 增高 潴留 早期治疗 避免严重 掌握合适剂量的 避免 过度抑制 中大分子毒素 蛋白结合毒素的致病作用是一个长期蓄积的结果 引起的并发症普遍在3 5年左右发生 故对尿毒症相关的中大分子毒素 蛋白结合毒素宜早期进行干预以延缓并发症的发生 改善预后 组合型人工肾 HD HP 对于中大分子毒素的清除效果优于普通单纯血液透析 针对此类并发症 如SHPT 最好选用组合型人工肾进行治疗 血液净化方案调整 血液灌流清除PTH的优势 PTH相对分子质量为9500 此种物质血的浓度偏低 浓度梯度较小 通过扩散的清除效果较差 所以血液透析清除效果较差 而这种物质的分子量较大 故可通过大孔树脂而被吸附 所以树脂吸附器能够清除PTH 血液透析与血液灌流清除PTH效果对比 血液净化方式对维持性血液透析患者继发甲旁亢疗效研究李吉河 李桂艳 马艳杰 董文鹏 刘枫 李雪松 大庆油田总医院肾内科 黑龙江大庆163001 血液灌流对SHPT症状的改善 血液净化方式对维持性血液透析患者继发甲旁亢疗效研究李吉河 李桂艳 马艳杰 董文鹏 刘枫 李雪松 大庆油田总医院肾内科 黑龙江大庆163001 1 治疗的是肾性骨病 调节的是Ca P PTH 影响的是全身脏器2 活性维