OSAS治疗及护理进展

阻塞性睡眠呼吸暂停综合征的治疗及护理进展 辜德英华西医院耳鼻咽喉 头颈外科 前言 打鼾是病你知道吗 什么是睡眠呼吸暂停综合征 SAS 简称鼾症 是指每夜睡眠中呼吸暂停30次以上 或睡眠呼吸紊乱指数 AHI 即平均每小时睡眠中的呼吸暂停 低通气次数 大于或等于5 睡眠呼吸暂停综合征的临床分型 阻塞型 睡眠时口鼻无气流 但胸腹式呼吸存在 中枢型 睡眠时口鼻和胸腹式呼吸运动同时暂停 膈肌和肋肌运动停止 混和型 指一次呼吸暂停过程中 开始时出现中枢型呼吸暂停 继之出现阻塞型呼吸暂停 阻塞型睡眠呼吸暂停综合征 OSAS OSAS最为常见 其危害最大 占SAS90 以上 主要由颅外的解剖生理异常等引起 致睡眠时出现上呼吸道间歇性塌陷 造成呼吸障碍 OSAS定义 是指在睡眠期间反复发生上气道阻塞并引起呼吸间歇性暂停的疾病 它是指每晚7h睡眠中 胸腹呼吸运动存在的情况下 上呼吸道无气流通过超过10秒以上 呼吸暂停反复发作30次以上 或呼吸紊乱指数 AHI 即平均每小时睡眠呼吸暂停或低通气次数 5 呼吸暂停 指呼吸停止 10秒 低通气 指气流 50 持续 10秒以上 并伴有 3 的SaO2下降 OSAS的流行病学调查 患病率 2 15 65岁以上高达 20 40 男女患病率之比2 3 1 医疗机构8 10 1 但女性绝经后发病率上升 接近男性水平 欧美等国40 59岁年龄段 5 国内外流行病学资料表明 OSAS是高血压疾病的独立危险因素 OSAS是冠心病 糖尿病的独立危险因素 肺动脉高压达17 42 有多发性靶器官损害 生活质量 家庭社会问题 交通事故 恶性事故 OSAS也是脑卒中的危险因素 OSAS的分度 病情的严重程度是按患者每小时睡眠呼吸暂停发生的次数和最低血氧饱和度来判断 OSAS发病因素和机制 发病因素是综合性的 具体机制不清阻塞部位在咽部 鼻部 口腔等上气道解剖性狭窄和塌陷性增强是发生OSAS的关键因素 上气道狭窄 塌陷性增加 睡眠肌肉松弛 呼吸道狭窄 呼吸暂停或低通气 血氧饱和度下降 CO2 H 升高 醒觉 恢复呼吸 血氧饱和度上升 入睡 进入下一个循环 OSAS的病理生理 胸内负压增加 食道返流 打嗝 烧心 咽炎窒息 低氧血症 高碳酸血症 酸中毒觉醒 植物神经功能紊乱 睡眠片断 睡眠不宁 长期打鼾和呼吸暂停导致的疾病 心血管疾病 心律失常 高血压 心衰 冠心病 夜间猝死 呼吸系统疾病 肺心病 呼吸衰竭 夜间哮喘 神经系统疾病 缺血性脑血管疾病 脑出血 痴呆症 记忆力减退 性格改变 内分泌疾病 糖尿病 肥胖 儿童生长迟缓 性功能障碍 阳痿 性欲减退 肾脏损害 蛋白尿 夜尿增多 其它 头痛 红细胞增多症 胃食管反流性疾病 OSAS的病因 直接病因 鼻部因素 咽部因素 舌部因素 先天性解剖畸形喉部病变除以上直接病因外 还有一些诱因 肥胖 性别 内分泌疾病 饮酒及服用镇静安眠药 吸烟 遗传 年龄 OSAS的临床表现 严重打鼾 白天嗜睡 夜间呼吸暂停 睡眠时行为异常 夜尿増多或遗尿 头痛 性格改变 智力和记忆力减退 食道返流 性功能障碍 高血压 高血糖 心律失常 中枢性与阻塞性呼吸暂停比较 OSAS的检查方法 影像学检查 颅咽结构像 荧光显影 鼻咽镜声反射多次小睡潜伏时间试验最大呼气流量 容积曲线多导睡眠监测 多导睡眠监测病房 多导睡眠监测室 临床检查 经鼻持续正压通气 计算机辅助多导睡眠呼吸监测 多导睡眠呼吸监测室 多导睡眠监测 基本指标 脑电图 眼动电图 口鼻气流 心电图 血氧饱和度 肌电图 胸腹动度 鼾声 睡眠姿势 其它常用报告参数 睡眠期醒觉反应次数 睡眠期周期性肢体运动 睡眠结构图 觉醒维持试验 OSAS的诊断 临床诊断根据睡眠打鼾 呼吸暂停 白天嗜睡等病史 肥胖 颈粗大 下颌畸形等体征 可作出推测性诊断 初筛测量口鼻气流 血氧饱和度即可初步诊断 确诊多导睡眠监测 OSAS漏诊和误诊的原因是什么 疾病本身的原因患者的原因医务人员的原因 新兴的边缘科学 熟悉和了解不够 OSAS表现多样 涉及多个学科 PSG监测不规范 OSAS治疗的临床思维 哪些患者需要治疗 中 重度患者必须采取相应的治疗措施轻度患者有症状 有心脑血管病倾向者 OSAS治疗的临床思维 治疗方案如何实施 CPAP UPPP关键问题 针对气道狭窄 睡眠呼吸暂停 手术 CPAP 手术 CPAP 年老体弱 有严重冠心病 脑血管病者首先考虑选择CPAP对于无明显全身疾病 有解剖狭窄因素的患者 可以考虑手术治疗儿童患者一般需要手术治疗尊重患者的个人要求对于重症OSAS患者的手术要慎重 OSAS的治疗 一般治疗 药物治疗 器械治疗 手术治疗综合防治 OSAS的一般治疗 减肥氧疗特殊疾病自我管理项目 OSAS的药物治疗 根据患者情况选择药物 如羟甲唑啉 麻黄素 安宫黄体酮 普罗替林 氯丙咪嗪等 激素替代治疗 更年前期或更年期女病人 OSAS的器械治疗 持续正压通气 CPAP 是目前治疗OSAS最有效的非手术治疗方法 CPAP治疗适应症重症OSAS围手术期治疗UPPP手术后的CPAP治疗 CPAP治疗效果短期治疗患者血压恢复正常使手术和麻醉的并发症下降使患者的呼吸驱动明显改善减轻局部水肿情况保证手术后呼吸道通畅 CPAP治疗优点代替术前预防性气管切开简便易行 危险性小 患者易于接受可以在家中进行 缩短住院时间 减轻经济负担无创 安全不仅适用于OSA患者 还可应用于多种睡眠呼吸疾患患者 是一种行之有效 令人满意的治疗方式 无长期治疗的副作用 随着更为舒适的CPAP机及鼻罩的利用 目前顺应性进一步得到提高 CPAP治疗缺点 CPAP治疗会造成咽干 鼻塞 鼻充血和流涕 鼻罩压迫皮肤 鼻罩漏气 还可引起胸部和耳部不适 眼压增大等 一般患者难以长期坚持 口腔矫治器治疗OSAS 口矫器 口腔矫治器治疗OSAS 优点安全 无创简便 舒适 经济携带方便 不易损坏可配合其他治疗 缺点对重症患者无效 OSAS的手术治疗 手术是治疗OSAS的基本方法 目的 扩大狭窄气道 改善症状 OSAS的手术治疗 适应症白天嗜睡AHI大于或等于20血氧饱和度低于90 存在和阻塞相关的心律失常与血流动力学改变食道负压小于 10CMH2O 并存在睡眠结构紊乱 禁忌症绝对禁忌症极少 对于专业用声人员 在选择手术时应慎重 OSAS分期手术术式选择原则 最简便 安全的方法 将归类于一期手术 在一期手术难以奏效 而不愿接受CPAP或BIPAP进行终生治疗时可考虑二期手术 OSAS分期手术术式选择 一期手术鼻部手术 中隔矫正 息肉摘除 鼻窦手术等 悬雍垂腭咽成型术 UPPP 下颌骨矢状位部份切除伴颏舌骨前徒术二期手术双上下颌骨前徒术根尖下下颌骨部分切除术舌体相关手术气管切开术 OSAS的手术治疗临床常选择的手术方式有 咽部手术 UPPP术 扁桃体 腺样体切除术 等离子低温射频消容术 鼻部手术 UPPP 悬雍垂腭咽成型术 是目前治疗OSAS常用的 有效的方法之一 UPPP 悬雍垂腭咽成型术 适应症 口咽部阻塞 咽部手术目标 缩短悬雍垂 减低其共振性 扩大鼻腔与口腔的通道 减轻气流阻力 软腭前移 不致睡眠时后坠阻塞鼻咽部 除去舌腭弓 使舌向前移不易后坠 减轻咽部收缩作用 UPPP 悬雍垂腭咽成型术 手术切除范围包括 部分悬雍垂 软腭 咽侧壁组织 扁桃体 腭舌弓和腭咽弓 H UPPP 激光沿悬雍垂两侧呈倒 V 形切开软腭粘膜解剖腭帆间隙 剔除脂肪组织 临床治疗 阻塞性睡眠呼吸暂停综合征 OSAS UPPP术 术前术后1周术后3个月术后6个月 UPPP 悬雍垂腭咽成型术 缺点 指征把握不好容易失败 远期疗效不好 等离子低温射频消容术 CPS是近年来国际上出现的治疗OSAS新方法 适应症 软腭肥厚 下鼻甲肥大 舌根肥厚者 用于悬雍垂 软腭及扁桃体缩容术 等离子低温射频消容术 等离子低温射频消容术 缺点 远期疗效暂不能肯定 对那些体重指数高 颈围大 下颌小的重症者由于该技术收缩空间有限 治疗效果不满意 相关鼻腔鼻窦疾病手术鼻中隔偏曲矫正鼻窦炎 鼻息肉手术 扁桃体 腺样体切除术 用于青春期前有扁桃体 腺样体增生所致的儿童患者 疗效及并发症 手术治愈标准 术后AHI下降 50 同时AHI 20 LSAT90 以上术后AHI与最低血氧饱和度 LSAT 水平与CPAP治疗效果等同睡眠结构正常主观嗜睡症状消失 OSAS各种治疗方法的疗效 UPPP术后并发症 鼻咽狭窄或闭锁术后出血急性呼吸道梗阻 局部伤口疼痛咽干及咽部异物感发音改变及开放性鼻音 UPPP手术并发症 鼻咽粘连 手术发展趋势 安全性围手术期CPAP治疗有效性选择各种手术适应症微创新技术的应用功能性保留局部组织正常功能早期治疗儿童 UARS OSAS轻度患者 儿童OSAS 概况 好发年龄 2 5岁 容易误诊 无性别差异 尚未引起重视 发病率高2 儿童OSAS定义 呼吸暂停6秒或2个呼吸周期 AI 1 AHI 5 最低SaO2 92 儿童OSAS的临床表现 夜间 持续打鼾 胸腹反向异常呼吸 呼吸暂停 睡眠不宁 遗尿生长迟缓 低体重常有扁桃体腺样体肥大以低通气为主 白天 鼻塞 张口呼吸 行为异常 嗜睡睡眠紊乱不常见无微觉醒 儿童OSAS的病因 鼻腔鼻咽部因素口咽部因素喉部因素儿童OSAS相关疾病扁桃体和腺样体肥大是主要病因 儿童OSAS的病理生理及治疗原则 病理生理 睡眠恐惧 胃食管返流 GERD 胸廓发育畸形 颅面骨发育障碍 生长发育障碍 治疗原则 早期治疗 以手术治疗为主 口腔矫形治疗 影响OSAS治疗效果的因素 疾病因素 患者因素 OSAS治疗无效的原因是什么 诱因未去除未控制相关疾病治疗方案不当治疗方案实施中的问题诊断不全面 可能合并其它睡眠障碍 UPPP围术期护理 术前护理 心理护理减轻或消除情绪障碍 以最佳的心态接受手术 术前护理 续 伴随疾病的护理及病情观察 加强患者夜间血压监测 指导患者睡前服用降压药物 观察患者睡眠呼吸暂停持续时间 次数 血氧饱和度的变化情况 注意患者是否有心慌 胸闷等症状 出现异常情况及时通知医生处理 有糖尿病者加强血糖的监测 术前护理 续 指导患者合理饮食 不喝浓茶 咖啡等兴奋性饮料 多导睡眠仪监测的护理 术前护理 续 术前准备 按全麻术前常规准备 戒烟戒酒 预防感冒 停用镇静催眠药物 保持口腔卫生 遵医嘱给予适时吸氧 制定活动计划 锻炼身体 控制体重 增强抵抗力 协助主管医生讲解必要时行预防性气管切开的目的和重要性 术后护理 呼吸的观察和护理 保持呼吸道通畅 体位护理 认真听取病人主诉 发现异常及时通知医生 并采取相应的处理措施 术后护理 续 局部伤口出血的观察及护理 监测生命体征变化 及时清除口腔分泌物 嘱患者避免用力咳嗽