肿瘤副本

肿 瘤,河北医科大学第一医院 梁彦,第一节 概述,肿瘤的慨念肿瘤是机体中正常细胞，在各种始动与促进因素作用下产生的增生与异常分化所形成的新生物。肿瘤的特点新生物一旦形成，不因病因消除而停止增生。它不受机体生理调节，而是破坏正常组织与器官。根据肿瘤对人体的影响分为良性与恶性。,肿瘤是目前死亡常见原因之一。恶性肿瘤是男性第二位死因，女性第三位主要死因。我国最常见恶性肿瘤： 城市：肺癌、胃癌、肝癌、肠癌 和乳癌 农村：胃癌、肝癌、肺癌、食管 癌、肠癌,病因,（一）环境因素：化学因素:(1)烷化剂：致癌变、突变、畸形，如有机农药、 硫芥等，致肺癌、造血器官肿瘤。(2) 多环芳香烃类化合物：3，4-苯并芘，致皮肤 癌、肺癌。(3)氨基偶氮类：染料类，诱发膀胱癌、肝癌。(4)亚硝胺类：与食管癌、胃癌、肝癌有关。(5)真菌毒素和植物毒素：黄曲霉菌、苏铁素等(6)其他：重金属,2. 物理因素(1)电离辐射(2)紫外线(3)其他：慢性病变，石棉纤维（肺癌），滑石粉（胃癌）3. 生物因素 主要是病毒感染：如EB病毒（鼻咽癌、伯基特淋巴瘤），单纯疱疹病毒、乳头瘤病毒（宫颈癌） 此外，寄生虫与肿瘤有关，埃及血吸虫（膀胱癌），华支睾吸虫（肝癌），日本血吸虫（大肠癌）,（二）内在因素遗传因素 BRCA-1与乳腺癌、APC基因突变与肠道息肉病内分泌因素 雌激素、催乳素与乳腺癌免疫因素 HIV与恶性肿瘤,发病机制,多基因参与、多步骤发展癌基因激活、过度表达抑癌基因突变、丢失微卫星不稳定，出现核苷酸异常的串联重复分布于基因组修复相关基因功能丧失凋亡机制障碍端粒酶过度表达信号转导调控紊乱浸润转移相关分子改变,化学致癌 启动化学致癌物的代谢活化、DNA的损伤与修复、细胞增殖 不可逆 促进干扰细胞的信号转导通路 可逆 演进形态学上出现可辨认改变 不可逆病毒致癌 DNA肿瘤病毒：插入宿主细胞DNA中形成转化基因 RNA肿瘤病毒：病毒反转录酶以病毒RNA为模板形成互补的DNA，由DNA聚合酶形成DNA中间体，后聚合到细胞DNA中复制。,肿瘤细胞的分化分为高分化、中分化、低（未）分化或称、级。组织化学的变化：(1)核酸增多(2)酶的改变(3)糖原减少,生长方式： 生长速度：良性肿瘤：外生性生长 良性肿瘤生长慢恶性肿瘤：浸润性生长 恶性肿瘤生长快,分类与命名,根据肿瘤的生物学行为主要分为：良性：称为“瘤”恶性：来源于上皮组织称为“癌” 来源于间叶组织称为“肉瘤” 胚胎性肿瘤称为“母细胞瘤”某些恶性肿瘤沿用传统名称：恶性淋巴瘤，精原细胞瘤，白血病，霍奇金病,少数肿瘤形态上属于良性，但常浸润性生长，切除后易复发，甚至可出现转移，从生物行为上显示良性与恶性之间的类型，故称交界性或临界性肿瘤。,实体瘤 肿块非实体瘤 血液系统肿瘤,1. 各种肿瘤根据其组织及器官来源而冠以不同名称。2. 相同组织器官可发生不同细胞形态肿瘤。3. 同一细胞类型，由于细胞分化程度不同，又分为高分化、中分化、低（未）分化。,肿瘤的诊断,（一）临床诊断决定于肿瘤性质、发生组织、所在部位、发展程度,恶性肿瘤早期信号,身体任何部位发现肿块并逐渐增大身体任何部位发现经久不愈的溃疡中年以上妇女出现阴道不规则流血或白带增多进食时胸骨后不适，灼痛、异物感或进行性吞咽困难经久不愈的干咳或痰中带血长期消化不良，进行性食欲减退，不明原因的消瘦大便习惯改变或便血鼻塞鼻出血黑痣增大或破溃出血无痛性血尿,1.局部表现肿块疼痛溃疡出血梗阻浸润与转移,2.全身症状（1）良性或早期恶性肿瘤多无明显全身症状，或仅有非特异性全身症状：贫血，低热，消瘦，乏力。（2）恶病质常是恶性肿瘤晚期全身衰竭表现。（3）某些部位的肿瘤可引起相应的功能亢进或低下，继发全身改变：如嗜铬细胞瘤，甲状旁腺瘤。,3.病史和体检,年龄：儿童胚胎性肿瘤或白血病 青少年肉瘤 中年以上癌病程：良性者病程较长，恶性者较短。其他病史：家族多发或遗传倾向 癌前病变或相关疾患 行为与环境体格检查、全身体检：全身体检：注意浅表淋巴结是否肿大；是否有肿块。局部检查：1.肿块的部位：有助于分析肿块的组织来源与性 质2.肿瘤的性状：有助于分析诊断。3.区域淋巴结或转移灶的检查,（二）实验室诊断常规化验：血尿便常规，并非特异性检查，但可提供诊断线索。肿瘤标志物检测：可用作辅助或提示诊断。 酶学检查：碱性磷酸酶：肝癌，骨肉瘤时酸性磷酸酶：前列腺癌乳酸脱氢酶：肝癌及恶性淋巴瘤糖蛋白：消化系统肿瘤CA19-9;CA50激素类：绒毛膜上皮癌绒毛膜促性腺激素 垂体肿瘤抗利尿激素 胰岛细胞瘤胰岛素,肿瘤相关抗原：常用放射免疫测定法。常用的有：癌胚抗原（CEA），结肠癌、胃癌、肺癌、乳癌-胚胎抗原（AFP），肝癌、恶性畸胎瘤抗EB病毒抗原的IgA抗体（VCA-IgA）鼻咽癌时间分辨荧光分析技术（TRF）以稀土离子极其螯合物进行标记。灵敏度高，特异性强，无污染。,3. 流式细胞分析术：用以判断肿瘤恶性程度及推测其预后。4. 基因诊断：肿瘤的发生是由于细胞中基因改变积累的结果，包括（1）癌基因的激活、过度表达。（2）抑癌基因的突变、丢失。（3）微卫星不稳定，出现核苷酸异常的串联重复分布于基因组（4）错配修复基因突变，导致细胞遗传不稳定或致肿瘤易感性。,（三）影像学内镜诊断X线检查（1）透视与平片：肺肿瘤 骨肿瘤,肿瘤,（2）造影应用对比剂，如 钡餐，钡灌肠,器官造影IVP口服胆囊造影逆行肾盂造影胆道与胰管逆行造影,血管造影,（3）特殊X线显影术干板摄影钼靶X线球管摄影主要用于软组织和乳腺组织,2. 电子计算机断扫描（CT）：颅内肿瘤、实质性脏器肿瘤、实质性肿块及淋巴结,螺旋CT与三维成像,3. 超声显像：对判断囊性与实质性肿块很有价值,4. 放射性核素成像,5. MRI,（五）内镜检查,（四）病理形态学检查1.临床细胞学检查自然脱落细胞粘膜细胞细针穿刺涂片,2. 病理组织学检查 对色素性结节或痣，应完整切除检查3、免疫组化来源、发现微小癌灶,（五）肿瘤分期诊断,TNM分期法T原发肿瘤N淋巴结M远处转移0-4肿瘤发展程度，1代表小，4代表大，0代表无,肿瘤分期,I期：T1N0M0II期：T0-1N1M0III期：T1-2N2M0或T3N0-2M0IV期：T1-3N0-2M1或T0N0-2M1,治疗,良性肿瘤或临界性肿瘤以手术切除为主。恶性肿瘤I期：手术治疗为主II期：切除或放疗原发肿瘤，辅以有效的全身化疗III期：综合治疗，手术前、后及术中放疗或化疗。IV期：全身治疗为主，辅以局部对症治疗,（一）外科治疗1.预防性手术：癌前病变2.诊断性手术 1）切除活检术 较小的或位置较浅的肿瘤 2）切取活检术 病变体积较大、部位较深的肿瘤 3）剖腹探查术 3.根治性手术 包括原发癌所在器官的部分或全部，连同周围正常组织和区域淋巴结整块切除。 1）瘤切除术 良性肿瘤 2）广泛切除术 软组织肉瘤和一些体表高分化癌 3）根治术及扩大根治术：转移主要发生在区域淋巴结的各类癌症4.姑息手术：以手术解除或减轻症状，延长生命，争取综合治疗机会，改进生存质量。,5.减瘤手术6.复发或转移灶的手术治疗7.重建和康复手术8.肿瘤外科的原则 1）不切割原则 2）整块切除原则 3）无瘤技术原则,（二）肿瘤的化学治疗,1.肿瘤化疗适应证首选化疗的恶性肿瘤绒癌、睾丸精原细胞瘤、Burkitt淋巴瘤、急性淋巴细胞白血病等可获长期缓解的肿瘤颗粒细胞白血病、部分霍奇金病、肾母细胞瘤、乳癌、膀胱癌、骨肉瘤等化疗配合其他治疗有一定作用的肿瘤胃肠道癌、鼻咽癌、宫颈癌、非小细胞肺癌等,2.抗肿瘤药物（1）细胞毒素类药物：烷化剂，作用于DNA和RNA、酶、蛋白质导致细胞死亡。如环磷酰胺、氮芥。（2）抗代谢类：对核酸代谢物与酶的结合反应有相互竞争作用，影响与阻断了核酸的合成。如5-FU，甲氨蝶呤。（3）抗生素类：如放线菌素D，丝裂霉素。（4）生物碱类：干扰细胞内纺锤体的形成，使细胞停留在有丝分裂中期。如长春新碱，羟基喜树碱。,（5）激素类和抗激素类：能改变内环境进而影响肿瘤生长。如乙烯雌酚、黄体酮等。（6）其他：如顺铂，卡铂等（7）分子靶向药根据药物对细胞周期作用分类：细胞周期非特异性药物：氮芥类、抗生素类细胞周期特异性药物：抗代谢类细胞周期时相特异药物：阿糖胞苷、羟基脲抑制S期，长春新碱与M期,3. 化疗方式：1）诱导化疗：静脉给药，用于可治愈肿瘤或晚期播散性肿瘤。2）辅助化疗：静脉给药，用于肿瘤已被局部满意控制后的治疗。3）初始化疗：用于尚可选用手术或放疗的局限性肿瘤4）特殊途径化疗：静脉滴注、口服、肌内注射、腔内注射、动脉内注入等。,4. 化疗毒副反应骨髓抑制：白细胞、血小板减少消化道反应毛发脱落血尿免疫功能降低，易并发感染,(三）放射治疗(放疗)电磁辐射：深度X线、射线，各种同位素粒子辐射：射线、射线、质子射线、中子射线等放射治疗机：加速器，钴-60远距离治疗机、铯-137中距离治疗机、X线治疗机放疗技术远距离治疗近距离治疗立体定向放射外科适形放射治疗,临床应用1）根治性放疗2）姑息性放疗：适用于某些病变范围广泛，对射线不敏感，及年迈、全身情况差，或难以耐受根治性放疗的病人。缓解症状、改善生活质量3）放射结合手术、化疗的综合治疗：传统模式（术后放化疗）、先放疗后手术、放疗化疗同时进行、放化疗加生物治疗,放疗适应证1）适合放射治疗的肿瘤： 对射线高度敏感的淋巴造血系统肿瘤、性腺肿瘤、多发性骨髓瘤、肾母细胞瘤等低分化肿瘤 中度敏感的表浅肿瘤和位于生理管道的肿瘤 肿瘤位置使手术难以根治的恶性肿瘤2）放疗与手术综合治疗的肿瘤：乳癌、淋巴结转移癌、食管癌、支气管肺癌、脑肿瘤、阴茎癌、肢体及躯干部皮肤癌等3）放疗价值有限，仅能缓解症状的肿瘤：下咽癌、甲状腺肿瘤等4）放疗价值不大的肿瘤：成骨肉瘤、纤维肉瘤等,5.放疗的副作用骨髓抑制皮肤黏膜改变胃肠反应,（四）生物治疗免疫治疗（1）生物反应调节因子（BRM） BRM是一些在自然和特异性免疫的效应阶段起调节作用的激素蛋白质。（2）过继性免疫治疗基因治疗（五）中医中药治疗,肿瘤的预防及随访,肿瘤预防的意义,肿瘤的始动因素和促进因素可以通过主动的努力得到改变早期肿瘤的治疗效果明显优于晚期肿瘤所以：1/3肿瘤可以预防1/3肿瘤如能早期诊断是可以治疗的1/3肿瘤可以减轻痛苦，延长寿命,肿瘤预防的分级,一级预防：消除或减少可能致癌的因素，防止癌症的发生二级预防：癌症一旦发生，如何在早期阶段发现它，予以及时治疗三级预防：诊断与治疗后的康复，提高生活质量及减轻痛苦、延长生命,一级预防,改善生活习惯 戒烟良好饮食习惯 新鲜蔬果 忌食高盐、霉变食物注意职业防护 减少与致癌物的接触加强环境保护 大气 土壤 水 控制排污、废弃 物处理,二级预防,早期发现 早期诊断 早期治疗高发区和高危人群的确定和筛查选择灵敏度高，价廉方便的检测手段癌前病变及时治疗和随访（慢性萎缩性胃炎、宫颈糜烂、结肠息肉、经久不愈的下肢溃疡等）化学预防和免疫预防等新手段,三级预防,改善生活质量，对症处理癌症三级止痛阶梯治疗方案基本原则非吗啡类追加吗啡类换强吗啡类或药物以外止痛小剂量开始，逐渐增量口服药物直肠给药注射给药定期给药,对肿瘤患者应定期随诊。,第二节 常见体表肿瘤,体表肿瘤是指来源于皮肤、皮肤附件、皮下组织等浅表软组织的肿瘤,一、皮肤乳头状瘤,因表皮乳头结构组织增生所致，而且向表皮下乳头状伸延，易恶变为皮肤癌乳头状疣 老年性色素疣,乳头状疣,又称寻常疣，大多数由病毒所致，皮肤表面有乳头样点状肿物突起，多发性，有时可自行脱落。可用激光治疗或手术切除,老年性色素疣,又名老年斑，多见于头面部及躯干，头额部发际处最多见 ，灰黑色，斑块状，注意恶变可能 ，可行手术切除治疗,二、皮肤癌,好发于头面部及下肢，以基底细胞癌与鳞状细胞癌为常见皮肤基底细胞癌（skin basal cell carcinoma） 鳞状细胞癌（squamous cell carcinoma）,皮肤基底细胞癌,来源于皮肤或附件基底细胞，好发于头面部质硬，表面呈蜡状，破溃后呈鼠咬状边缘，发展缓慢，浸润性生长，很少有血道或淋巴道转移。对放射线敏感，早期治疗也可手术切除,鳞状细胞癌,继发于慢性溃疡或窦道开口，或瘢痕部溃疡经久不愈而癌变菜花状，边缘隆起，不规则，底部高低不平，易出血可发生局部浸润及区域淋巴结转移鳞状细胞癌的治疗以手术治疗为主 对放疗亦敏感 病灶在下肢者常伴骨髓炎或骨膜炎,三、黑痣与黑色素瘤,黑痣（pigment nevus） 黑色素瘤（melanoma）,黑 痣,色素性斑块皮内痣：来源于神经外胚叶、位于真皮层交界痣：位于表皮和真皮交界处混合痣：皮内痣与交界痣同时存在,黑 痣,表面光滑，有汗毛（称毛痣）者很少有恶变 色素加深、变大或有瘙痒不适或疼痛时，可能为恶变 应及时完整切除。不宜冷冻、电灼和激光治疗,黑色素瘤,制造黑色素的细胞组成，为高度恶性肿瘤 好发于下肢、头颈部、上肢、眼、指甲下和阴唇处,黑色素瘤,发展迅速，早期即可由淋巴和血行转移预后极差，应争取早期诊断和进行广泛根治性切除，并辅助化疗和免疫治疗 可向四周和深部浸润性生长,四、脂肪瘤,脂肪瘤（lipoma）为正常脂肪样组织的瘤状物，好发于四肢、躯干境界清楚，呈分叶状，质软可有假囊性感，无痛，生长缓慢无症状者可不作切除 深部脂肪瘤可能恶变，应及时切除,五、纤维瘤及纤维瘤样的病变,纤维黄色瘤（fibroxanthoma） 隆突性皮纤维肉瘤（dermatofibrosarcoma protuberans） 带状纤维瘤（desmoid fibromatosis）,纤维黄色瘤,位于真皮层及皮下，多见于躯干、上臂近端 常由不明的外伤或瘙痒后小丘疹发展所致隆突性皮纤维肉瘤伴有内出血、含铁血黄素，呈黄褐色胡或深咖啡色肿块质硬，边界不清易误为恶性1cm，如增大应疑有纤维肉瘤变,隆突性皮纤维肉瘤,大多好发于躯干，来源于皮肤真皮层 表面皮肤光薄，似菲薄的瘢痕疙瘩样隆突于表面 属低度恶性，且有假包膜切除后局部易复发，多次复发恶性度增高，还可发生血道转移 切除足够的正常皮肤、足够的深度及相应筋膜,带状纤维瘤,为腹肌外伤或产后修复性纤维瘤常夹有增生的横纹肌纤维无明显包膜，故要求完整切除,六、神经纤维瘤,大多从皮肤神经鞘膜的组织发生神经纤维包括神经轴、轴外神经鞘细胞与纤维细胞神经鞘瘤（schwannoma） 神经纤维瘤（neurofibroma）,神经鞘瘤,可见于四肢神经干的分布部位 中央型：源于神经干中央，其包膜即为神经纤维，呈梭形，应沿神经纵行方向切开包膜分离出肿瘤，不慎易切断神经边缘型：源于神经边缘，神经索沿肿瘤侧面而行，易摘除,神经纤维瘤,可夹杂有脂肪、毛细血管等 常对称生长，沿神经干分布呈多发性，大小不一 上肢多集中于正中神经和尺神经区域，下肢多见于大腿和小腿后侧,神经纤维瘤,大多无症状，皮肤常呈咖啡样色素斑，肿块可如乳头状 可伴有智力低下，或原因不明头痛、头晕，可有家族聚集倾向,七、血管瘤,毛细血管瘤（hemangioma capillanisum） 海绵状血管瘤（hemangioma cavernosum）蔓状血管瘤（hemangioma racemosum）,毛细血管瘤,多见于婴儿，大多数是女性 瘤体境界清楚压之褪色，放手后恢复红色，大多数为错构瘤1年内可停止生长或消退,毛细血管瘤,如增大速度比婴儿发育更快，则为真性肿瘤 可施行手术或液氮冷冻治疗，亦可用32磷敷贴、X线照射或激光治疗 个别生长范围广，泼尼松口服，可能限制瘤体扩