续性血液净化技术及护理管理

连续性血液净化技术及护理,四川省人民医院血液透析中心 阚蓉英,内容提纲,连续性血液净化的历史演变连续性血液净化的概念及特点连续性血液净化的原理连续性血液净化的适应症及并发症连续性血液净化的基本技术连续性血液净化的临床监测与护理,连续性血液净化的历史演变,1977年，Kramer等人将CAVH的技术引入了血液透析领域，从此衍生出一系列CRRT技术1983年，Laner等人描述CRRT理论1984年召开国际CRRT学术会议，CRRT被全世界大多数学者认可1995年，第一届国际性CRRT学术会议在圣地亚哥召开（对有关CRRT技术进行了统一命名）2000年，季大玺将CRRT改为CBP更符合临床的实际内容，更强调了“连续性”及“清除”（净化）的重要性2002年，在国际上，Ronco提出采取多器官功能支持治疗（MOST）,CBP的概念,连续性血液净化 （continuous blood purification,CBP）,CBP又名CRRT包括了所有连续性清除溶质,对脏器功能进行支持的血液净化技术。,CBP是指所有连续、缓慢清除水分和溶质的治疗方式的总称。,CBP系列技术上的特点,采用持续进行的操作方法加大体外循环中的血流量使用高通透性、生物相容性好的滤器配备高度精确的液体平衡系统输入大量的置换液,CBP系列技术的优势,稳定的血流动力学,精确控制容量平衡持续、稳定地控制氮质血症及电解质和水盐代谢缓慢持续清除循环中的毒素和炎性介质按需提供营养补充及药物治疗调节免疫功能 CRRT由治疗肾衰 救治MODS,CBP与IHD的比较,CBP IHD 物质清除 缓慢、连续、随时 间断、高效 血容量 变化小 变化大 酸碱平衡 缓慢纠正 快速纠正 代谢控制 良好 间断性 内环境 影响小 影响大 营养支持 可行 不可行,CBP与IHD的比较,CBP IHD血管通路 A-V、V-V 同CRRT血流量 低 高滤器 粗、短 长、大透析液 低流量 高流量置换液 低流量 高流量时间 长 短液体平衡 精度高 精度低,120,100,80,60,40,20,0,BUN (mg/dl),Minutes of treatment,血透后尿素反弹,0,60,120,180,240,300,360,420,480,540,D short HD,CVVH,D Ext. HD,0,32,30,28,26,24,22,20,18,Hours of observation,HCO3 (mEq/l),CVVH和每日血透时的碳酸氢盐水平,6,12,18,24,30,36,42,48,16,14,D Short HD,CVVH,D Ext.HD,常用的连续性肾脏替代治疗方式,CBP的原理,溶质清除机制 弥散 对流 吸附,溶质浓度梯度成正比溶质分子大小成反比,随溶剂的跨膜运动而转运溶质分子大小成反比 超滤率及筛选系数决定转运速率,溶质吸附至滤器膜的表面,溶剂清除机制 超滤,溶质清除机理,弥散,对流,动力,浓度梯度,动力,跨膜压,弥散,Jd = D T A (dc/dx),弥散系数,温度,表面积,浓度梯度,距离,对流,Jc = Qf uf/p,滤过率,超滤浓度.,血浆浓度,缓慢持续超滤（SCUF）,低容量的超滤（100-300mi/min)维持液体平衡无明显的对流清除溶质无需透析液或置换液主要用于治疗容量负荷过多（不管有或无肾衰竭)包括难治性充血性心衰容量负荷过多,SCUF的原理,连续性静-静脉血液滤过（CVVH）,溶质的清除通过对流通过静水压诱导超滤超滤率主要取决于跨膜压，水通透性，膜孔径，膜面积和膜厚度一般超滤率在1-2L/h可以提供充分的溶质清除无需透析液需要置换液（前稀释和后稀释）,CVVH的原理,连续性静-静脉血液透析（CVVHD）,通过弥散清除溶质需透析液，透析液与血流逆流，透析液流量1-2.5L/h透析液流率较血流率缓慢，可使小分子溶质在血液和透析液之间完全达到平衡透析液流率近似于尿素和肌酐的清除率主要通过超滤清除过多液体,CVVHD原理,连续性静-静脉血液透析滤过(CVVHDF),结合CVVH的对流清除溶质和CVVHD的弥散清除溶质通过超滤清除液体需要置换液和透析液,CVVHDF的原理,连续性高通量透析（CHFD）,应用合成膜血滤器进行无置换液HD滤过此系统包括连续性HD和一个透析液容量控制系统，用高通量血滤器以10L碳酸氢盐透析液以100ml/min的速度再循环当透析4小时透析液中尿素和肌酐浓度与血浆中浓度达到平衡后予以更换接近零超滤时，透析器内同时存在超滤和反超滤现象，不仅存在弥散清除，也有对流清除，对中大分子物质的清除量增多,连续性高流量透析（CHFD）,高容量血液滤过（HVHF）,持续进行CVVH，每日输入置换液50L ，应用高通量滤器，面积1.6-2.2m2.标准HVHF有： -标准CVVH，超滤量维持在3-4L/h； -夜间标准CVVH维持，白天开始超滤量为6L/h,超滤总量60L/d. 有学者认为，置换液量50L/d可以降低血浆细胞因子和细胞炎症因子水平,CRRT临床应用的优势,CRRT不是一般意义上的血液透析CRRT不是用于CRF病人CRRT用于ICU及各科室需清除血中有害物质而血液动力学不稳定的患者,CRRT的临床应用,复杂性急性肾衰CRRT再充盈好不加重肺、脑水肿膜生物相容性好缓慢和等张排除液体,血液动力学耐受性较好改变水和溶质的清除参数容易,CBP的适应症,CBP在ARF中的应用ARF伴有心血管功能衰竭ARF合并脑水肿ARF伴有高分解代谢ARF合并高血钾症、酸中毒、肺水肿ARF合并ARDS血流动力学不稳定,CBP在非肾脏疾病中的应用,多器官功能衰竭严重全身炎症反应综合症成人呼吸窘迫综合症急性坏死性胰腺炎心肺旁路挤压综合症,乳酸酸中毒慢性心衰肝性脑病药物或毒物中毒,CBP的基本技术,CBP的基本设备CBP的血管通路CBP滤器的选择CBP的抗凝技术CBP的置换液,CBP的基本设备,现代CBP系统的组成CBP机器的分类与简介,现代CBP系统的组成,血泵管道连接滤器安全检测装置: 空气捕获器 漏血监测 容量控制系统 其他监控系统:TMP 等阻力参数监测,血泵的要求,泵速精确(有刻度显示和液晶显示)泵的耐久性泵管的材料须经久耐用(硅胶)动态的流量监测系统的应用,CBP的管路,连接部位均采用锁型连接材料生物相容性高和耐压性强有专门的取样和置换液输入口,CBP的管路,管路,血流阻力小生物相容性好通透性高：截留分子量3-5万道尔顿超滤率30ml/mmHg/h.m2合成膜聚砜膜（polysulphone，PS）聚丙烯腈膜（polyacrylonitrile，PAN）聚酰胺膜（polyamide，PA）临床应用中根据治疗目的和费用选择。,滤器的要求,治疗中影响滤器寿命的相关因素,血管通路的影响：弥散与对流的影响：血液滤过，特别是后稀释血液滤过，由于滤器中血液浓缩，滤器中血液凝血因子，血小板浓度都明显升高，及增加血液与滤器的接触面积，都会加重滤器的凝血。血流量滤器膜材料及几何特性的影响,空气捕获器,作用: 血液回体内前经空气捕获器消除空气 是静脉压的测量点 防止发生空气栓和血栓 缺点: 易发生血液循环回路的凝血 血气界面 血液停止区,气泡监测器,容量控制系统的演变,早期:每小时测量超滤量,数滴速，用广口瓶收集,中期:用秤或输液泵,后期：1、专用机器有精确的容量控制系统但不能与血泵联动 2、自动反馈式容量控制系统,CBP机器的分类与简介,CBP机器最重要的部分为: 容量平衡系统和血泵系统目前的CBP机器分为三大类: 容量平衡系统/血泵分离型 容量平衡系统/血泵系统一体化型 高容量血液滤过机器型,Prisma,Linda,Diapact CRRT,HF 400,BM 25,Multifiltrate,Equa - Smart,Performer LRT,容量平衡系统/血泵分离型,Gambro单泵 MP-300单泵,容量平衡系统/血泵分离型,早期应用单泵实施CBP治疗优点:装置简单,易操作;机动灵活,低消耗;故障率低,易排除.缺点:液体平衡不均匀,精确度低;无静脉压、TMP、空气报警等安全监测消耗人力资源.,容量平衡系统/血泵系统一体化型,以Prisma为例优点自动化程序高可有多种治疗模式的选择，便于制定治疗计划可任意改变抗凝模式 缺点高技术导致高费用机器移动不便，移动后需对系统进行调校血流量最高仅为180ml/min,高容量血液滤过机器,ACCURA,优点:自动化高;可多种治疗模式,可 同时前后稀释;加温装置高效.,缺点:专用管路,费用高.,血管通路,动静脉方式以动脉扩张导管作动脉端，回静脉动静脉之间压力差作体外循环驱动压超滤具自限性出血并发症多静静脉方式用中心双腔静脉置管血泵驱动进行体外循环可控性强,良好的静脉通路是保证CBP治疗顺利进行的首要条件：,导管越大越好右侧股静脉最好最好不要与血管活性药物同用。使用进行柔韧性强的包扎方法, 如聚氨基甲酸酯不要加用三通而导致血流下降当滤器凝血时要鉴别通路问题和抗凝问题,抗凝技术,抗凝：首位重要的是患者的安全；因治疗时间、循环血流量、抗凝药物的药物动力学变化，与常规透析有所不同，目前尚无一种理想的抗凝方法。生理盐水冲洗肝素局部肝素化低分子肝素局部枸橼酸盐法前列腺素I2,标准肝素抗凝法：因透析时间长，肝素用量大，使用普通 肝素，出血的发生率高。低分子量抗凝法：低分子肝素半衰期长，出血发生少，特别适用于有出血群向的危重病人。局部拘橼酸抗凝法：可能是目前最理想的抗凝方法，其抗凝效果仅局限于体外循环，对体内凝血过程无明显影响，所使用的抗凝剂为生理性物质，在体内代谢速度很快，中毒后有特效拮抗剂。缺点是方法复杂，需进行密切观察。无肝素抗凝法：在高危患者及合并凝血功能障碍的患者可采用。,抗凝技术：,CBP抗凝要求,肝素用量小，作用时间长抗血栓作用强而致出血作用弱监测手段简单方便长期应用无严重不良反应,CBP中的滤器凝血导致后果,液体和溶质的清除受到影响治疗中断导致透析不充分血凝块进入循环造成不良后果病人失血后需要输血的机会增加,世界上抗凝的情况,肝素 : 398 枸橼酸盐 : 92萘莫司他甲磺酸盐 (蛋白酶抑制剂) : 52 低分子肝素 : 41 其它 : 18 (水蛭素9,前列腺环素 7,达那肝素(低分子肝素混合物) 2)没有抗凝 : 288,Data from BEST kidney study JAMA 2005,在四个地区的抗凝情况,世界范围内的抗凝情况,置换液和透析液,对于严重水电解质和酸碱失衡者应根据具体情况调整成分和浓度置换时考虑胶体液补充各种配方 Na+ 130147mmol/L K+ 24mmol/L Cl- 108115mmol/L Ca+ 2.42.75mmol/L Mg+ 1.41.5mmol/L Glu 411.1mmol/L 碱基以碳酸盐为佳，但需双通道输入,置换液的补充,1根据液体的平衡方法计算：FRF(m1hr)URF十OFOTIV土DFBFRF：置换液量UFR：超滤液量OFO：其它液体排出量TIV：静脉输液量DFB：需要达到的液体平衡量,置换液的补充,2按尿素生成率计算： 非分解性ARF，每日尿素氮产生的量在10g以下，若维持BUN32mmol/L，超滤量为1012L即可，若分解性ARF，每日产生BUN25g，若维持BUN在35mmol/L时，也需超滤25L。残余肾功能对计算超滤量也有一定的影响，若有一定残余肾功能，每日可从尿中排出BUN3g，则30.7=4L/d，即滤出液可减少1L/d，置换液也可减少4L/d 注意：若用前稀释法置换液补充量增加1028%。,关于置换液位置的问题,前置换和后置换会产生不同吗?答: 绝对会! 这会对溶质清除率和滤器 寿命产生影响,前稀释法,前稀释减低溶质清除率血流和血球压积决定了其清除效果(流速越大, 血球压积越低, 效果越差)效果取决于前稀释的量前稀释同时防止压积的增高, 同时减低血小板和蛋白在滤器内的浓度从而延长了滤器时间,后稀释法,防止了因血液稀释而减少的溶质清除导致了在滤器内血球压积, 血小板和蛋白的浓度增加从而减低滤器寿命当血流速度很快而且血球压积较低时, 后稀释法的缺点就不明显了,问题:那么我们该怎么做呢?,如果CVVH是标准的血流速度即200ml/min, 超滤为33ml/min (2L/h), 那么前稀释给你较长的滤器寿命(约增加3-4小时/滤器). 因为滤器较少凝血,总的来说对尿毒症/氮质血症的控制是相同的.,CBP的监测及护理管理,CBP的临床监测及护理CBP治疗前后的护理 透析前的准备及综合评估： 患者透析中的注意事项 治疗中的在线监测 密切观察病情变化 静脉置管的护理 置换液及液体的管理 基础护理 消毒隔离制度的措施 CBP常见并发症及护理措施,CBP机器的监测,CBP机器的压力监测:动脉压(PA)滤器前压(PBF)静脉压(PV)超滤液侧压(PF)跨膜压(TMP)滤器压力降(PFD)CBP机器安全性监测:空气监测漏血监测容量平衡监测其他:温度监测,漏电保护装置,CBP机器的压力监测,压力监测的方法,保护罩,纽扣式装置,CBP机器的压力监测,动脉压（PA） 为血泵前的压力，由血泵转动后抽吸产生，通常为负压。主要反映血管通路所能提供的血流量与血泵转速的关系。,CBP机器的压力监测,滤器前压（PBF） 是体外循环压力最高处。与血泵流量、滤器阻力及血管通路静脉端阻力相关，血流量过大，滤器凝血及空心纤维堵塞，回路静脉端阻塞都可导致压力大。,CBP机器的压力监测,静脉压（PV） 血液流回体内的压力，反映静脉入口通畅与否的良好指标，通常为正值。,CBP机器的压力监测,超滤液侧压（PF） 又称废液压 。由二部分组成：一是滤器中血流的小部分压力通过超滤液传导产生，为正压。另一部分超滤液泵产生，为负压。,CBP机器的压力监测,跨膜压（TMP） 为计算值，反映滤器要完成目前设定超滤率所须的压力，为血泵对血流的挤压作用及超滤液泵的抽吸作用之和。 TMP=（PBF+PV）/2-PF,动脉压力传感器,静脉压力传感器,滤器前压传感器,废液压传感器,动脉压（PA）,静脉压（PV）,跨膜压（TMP）,CBP机器的安全性监测,压力监测是保证体外循环安全的重要因素，它一方面可防止体外循环出现压力过高现象，避免由此导致的管路连接处崩开、脱落，另一方面当体外循环压力过低，报警引起血泵停止，避免进一步失血。除此外，CBP机器最重要的三个安全性监测，即空气监测、漏血监测及容量平衡监测,空气监测,由于体外循环并非完全密闭，加之置换液在加热过程中产生气体，因而体外循环中本身存在较多空气，血液在回到体内时需经空气铺获器消除空气，同时须经过空气探测器，保证血液中不含空气才能会到体内。一般采用超声方法探测血液中的气泡。,漏血监测,CBP机器在超滤液回路上设置有探测器，可监测超滤液中的血细胞含量。不同机器的监测敏感度有一定差异，漏血探测是通过测定超滤液的透明度或颜色改变来实现。,自动容量平衡系统,自动容量平衡系统为安全地实施CBP、精确实现液体管理目标、减少护理工作量提供了保障。自动容量平衡系统一般采用两级控制，即泵和精确的电子秤系统来控制容量平衡，两者之间相互反馈和联动。电子秤实时监测液体重量的改变，将信息给液体控制泵，包括透析液泵、置换液泵及超滤泵，调整各个泵的速度，即调整液体的进出，从而使液体平衡达到预定目标,常见报警,压力报警空气报警平衡报警气泡报警温度报警漏血报警,压力报警-动脉压力报警,血流吸出不畅,检查血管通路,低血压,监测血压并及时处理,动脉管路受压或扭曲,解除管路受压、扭曲状态,原因,处理,压力报警-静脉压力高报警,静脉管路受压或扭曲,检查解除管路受压、扭曲,血管通路位置不佳,检查调整静脉回路的位置,静脉穿刺血肿,检查并重新穿刺,管路内有血凝块,清除血凝块或更换管路,原因,处理,压力报警-静脉压力低报警,原因,处理,穿刺针滑脱或管路脱开,立即关泵并重新穿刺,管路断开或有裂缝,更换管路,滤器与静脉压监测点之间的管路受压或扭曲,解除管路受压、扭曲状态,血流量太低或压力报警范围小,调整血流量和压力报警范围,压力报警-跨膜压力报警,原因,处理,滤器凝血,更换滤器,滤液管扭曲或处于夹闭状态,打开并疏通滤液管路,设置的超滤率太大,调整合适的超滤量,血流量过低,提高血流量,平衡报警,原因,处理,置换液袋、废液袋挂的位置不正确或破损引起漏液,调整挂的位置或更换袋子,滤液袋连接处打结扭曲或夹子未打开,打开夹子并理顺管道,置换液袋、废液袋体积过大触及机器周围部分,检查是否触及机器周围部分,气泡报警,原因,处理,管路安装不佳或连接不紧,检查管路安装及各连接处,静脉液面过低或滤网漂浮,调整液面或更换管路,静脉壶内有气泡,轻拍静脉壶将气泡往上赶并用针筒抽去,血流量不足,检查血管通路,监测血压,静脉壶表面不光洁，探测器污染,用酒精棉球擦拭静脉壶表面,温度报警,原因,处理,除气壶安装未到位,除气壶安装到位,置换液提前加热温度过高,置换液提前加热温度不要过高,室温过高,调整室温,漏血报警,原因,处理,滤器破膜,更换滤器,废夜液壶表面光洁度不佳，探测器污染，壶内废液未装满或超滤液浑浊,用酒精棉球擦拭静脉壶表面及探测器将废液壶内装满或更换管路,假报警:黄胆或服用利福平,采用假的废液壶,治疗中各项技术操作的护理,确保血管通路通畅：理想的血液流量是200-250ml/min正确的肝素预冲技术正规熟练的操作合适的静脉壶(空气铺获器)血液平面及早发现滤器凝血症候避免空气进入循环管路准确应用枸橼酸抗凝,CBP的监测及护理管理,CBP的临床监测及护理CBP治疗前后的护理 透析前的准备及综合评估： 患者透析中的注意事项 治疗中的在线监测 密切观察病情变化 静脉置管的护理 置换液及液体的管理 基础护理 消毒隔离制度的措施 CBP常见并发症及护理措施,CBP治疗前的准备及综合评估:,病人及家属的准备：做好治疗前的解释工作及建立血管通路前的准备（备皮、准备穿刺体位）机器及环境的准备：药品及物品准备：全面评估病人的病情，重点是意识状态、生命体征、血气分析、出凝血时间（PTAPTTACT等）、血常规、肾功、尿量及病人各管路引流量和颜色、有无出血情况和感染等。其他准备：与所在科室做好各项协调工作,需要明确的事项,CRRT模式稀释法配套选择时置换液及配方抗凝剂 名称 首剂量 维持剂量 监测项目及留取标本时间允许血流速度、冲洗频率及量平衡要求,患者透析中的注意事项,严格执行无菌技术操作正规操作CBP机器置换液温度、进出量及出入水量抗凝效果的观察CRRT对药物的影响及护理注意事项配置置换液注意事项,血液净化机压力监测：动脉压（PA）、滤器前压（PBE）、滤器压力降（PFD） 、废液压、静脉压（PV）、跨膜压（TMP） 治疗中的安全性监测 漏血监测、空气监测、压力监测、液体平衡监测,治疗中的在线监测,密切观察病情变化（一）,血压：CRRT运转初期血流速度应逐渐加速，同时严密观察病情，监测血压，如无明显变化可逐渐调至理想流速，若患者病情严重，应采用多功能监护仪，连续监测生命体征，血氧饱和度，随时观察神志变化，定时监测中心静脉压，以便及早发现低血压，当血压有所下降时除仔细观察症状外，应减慢流速，分析原因待血压平稳后再将流速调至最佳状态。电解质：定时检测生化指标，并根据检验结果，调整置换液钾、钠、钙、碱的入量，以维持内环境的稳定。,密切观察病情变化（二）,出血与凝血监测：CRRT的患者在治疗期间应给予定时监测患者监测各项凝血因子及出凝血时间；严密观察患者透析导管留置处创口情况，全身皮肤粘膜，各种引流管引流物性状，大小便颜色出入量：出入量平衡同期入量（置换液量静脉输液量口服量）一同期出量（同期超滤液量尿量引流量其他液体丢失量）监测动脉血气分析、肾功能、电解质及酸碱平衡、中心静脉压,静脉置管的护理（一）,常规护理：保持插管处敷料干燥清洁，置管肢体相对制动；注意观察创口有无出血、红肿、分泌物及插管侧肢有无肿胀，深静脉穿刺处有渗出时敷料应该及时更换，若没有渗出72 h给予更换一次，更换敷料时要严格无菌操作,静脉置管的护理（二）,导管通畅性维护：1. 正确的封管抗凝技术2. 预防套管内的可疑血栓：每次透析前需对插管处皮肤以及导管末端进行常规消毒后，回抽管腔内上次封管时注入的抗凝剂，用等量的生理盐水冲洗管腔。3.预防感染：血透深静脉置管只用于血液净化治疗，不作抽血、输液等的通路使用。因此，严格保证无污染的定期换药、定期的通路无炎症性评估、必要时的管路更换，都是预防导管相关性感染的关键。4.保证管路固定安全：对治疗时间较长、置管时间较长的患者应定期观察管路的固定情况，动态评估病人的神志情况，必要时约束病人上肢，避免拔出置管。一旦置管脱落，应立即压迫止血。对操作中置管处的渗血，以指压为宜，必要时遵医嘱使用止血药物,置换液及液体的管理,置换液配置中应注意的问题液体管理中的几个问题液体管理中的并发症,置换液的用量有多大?,我们以一例CVVH治疗8h患者为例，并以每小时补充置换液4000ml/h计算，4000ml/袋的置换液需要8袋，每袋内需要加入多种药物。CBP治疗时使用高通透性滤器，即使透析液也要求无菌，因其与血液存在直接接触，而置换液更是直接输入，因此细菌学质量是影响治疗安全的重要方面故置换液液体的无菌条件及配方是我们所关心的,置换液配置中应注意的问题,严格无菌操作，配置前先洗手、带口罩、帽子，并