人工气道的建立与

人工气道的建立与管理,陈妙霞 中山大学附属第三医院,人工气道,人工气道: 指将一导管经口/鼻或气管切开插入气管内建立的气体通道。可纠正患者的缺氧状态改善通气功能，有效地清除气道内分泌物，了解患者的呼吸功能。,咽部气道 气管插管 气管切开管,人工气道的种类,一 咽部气道（Pharyngeal Airway),口咽气道（OPA) 管端于舌底后方且恰位于会厌上方作用：防止舌后坠阻塞呼吸道；预防病人咬伤舌头。使用方法：,置管方法,直接放置：用舌拉钩或压舌板作为辅助工具，将通气管的咽弯曲沿舌面顺势送至上咽部，将舌根与口咽后壁分开。反向插入法：把口咽管的咽弯曲部分向腭部插入口腔，当其内口接近口咽后壁时（已通过悬雍垂），即通气管1/2,将其旋转180，借患者吸气时顺势向下推送，至合适位置，气流通畅后妥善固定。,一 咽部气道（Pharyngeal Airway)(续),鼻咽气道 （NPA）管端置于舌头基部之后和会厌之上，以提供气流通畅的途径。作用：保护上气道，以防止被松弛舌头所阻塞，适用于清醒病人。合并症：呼吸道阻塞；鼻出血；感染；溃疡，即插管时可能会损伤到鼻粘膜。,二 气管插管,目的 保持呼吸道通畅：提供通畅可靠的气道、防止返流、便于吸引和观察；便于通气:改善自主通气-减少无效腔、降低气道阻力；便于给氧和人工通气（辅助或控制呼吸）。,二 气管插管（续）,适应症：1）因严重低氧或高碳酸血症需进行机械通气的患者。2）因某些原因丧失对气道内分泌物的清除 能力，随时有误吸者。3）全麻手术及术后发生呼吸衰竭的患者。4）存在上呼吸道的损伤、狭窄、阻塞、气管食管瘘而影响通气者。5）因诊断或治疗的需要。,气管插管的操作配合要点,1）向病人做好解释工作。2）开放静脉通路，并留一路准备随时给药。3）摆好病人体位，患者取仰卧位，头向后 仰，头下垫一小枕。4）检查气囊是否漏气。5）将气管插管前半部润滑，以备使用。6）根据医嘱给予镇静麻醉或肌松剂。 注：术者站于患者头部上方位置。,保证插管成功的关键,复习:,识别喉部开口的后壁即由杓状软骨和小角状软骨所形成的隆起，是最重要的解剖标记。,气管导管型号选择,气管导管的深度,导管尖端在气管的中段，距离隆突2-3cm经口插管（22 2）cm经鼻插管（ 27 2）cm儿童：双唇12cm + (年龄/2),物品,准备,气管插管1根、喉镜、插管内芯、开口器、牙垫、胶布、吸痰物品、简易呼吸器、10ml注射器1只、吸氧设备、抢救药物、开放静脉通道。,1 检查气囊是否漏气。2 用麻醉润滑油润滑气管插管前半部。3 插入金属导管芯备用 。,经口气管插管操作流程,1 打开口腔2 喉镜目视下将备好的气管插管插入气管内。3 迅速拔出金属导芯，充气囊8-10ml。4 如插管30秒内未完成，须暂停。,插 管,病人准备,1 取下患者义齿清除口鼻分泌物。2 取去枕平卧位，头后仰。3 使用简易呼吸器给纯氧,判断位置及固定,1 确定导管在气管内。2 放入牙垫，妥善固定插管。3 清除气道内分泌物。4 接呼吸机。5 记录导管外露数值。,判断位置的方法,1 送气，听诊双肺呼吸音，听诊无气过水音。2 呼出气二氧化碳监测波形改变。 3 拍胸片，确定插管是否在隆突上 1-2cm。,经口气管插管操作流程,用物准备2. 检查鼻腔有否堵塞、感染、出血、骨折等。3. 将气管导管沿鼻腔插入，经过后鼻甲到达口腔内。 4. 在喉镜目视下，用插管钳在口腔内夹住插管向下送入气管内。5. 确认插管在气管内。6. 妥善固定插管，吸除气道内分泌物，接呼吸机。7. 记录插管外露数值。8. 拍胸片确定或调整插管深度。,器官插管视频,三 气管切开,适应症：需长期机械通气者。已插入气管插管，但仍不能顺利吸除气管内分泌物。因上呼吸道阻塞、狭窄、头部外伤等，不能行气管插管者。对咽部作放射性治疗者，为避免喉以下呼吸道的放射性损伤而采取的预防措施。,优点明显减小解剖无效腔，因而能减少呼吸功的消耗。管腔短，口径大，便于吸除气道内分泌物，便于插入支气管镜。不影响吞咽功能，患者可自由进食，易被患者接受，可长期保留或终身带管。,手术配合用物准备：气管切开包、皮肤消毒物品、气管切开套管、5ml、10ml注射器各一支、凡士林纱条、无菌纱布、垫肩用小枕、无影灯、吸痰设备、氧气装置、简易呼吸器、监护仪。药品准备：2%procaine 4ml、0.9%盐水500ml、抢救药品等。,操作配合 合理放置用物，调好灯光，接好吸引器。 向患者做好解释，以取得配合。 保证静脉输液通道畅通。 摆好患者体位。 密切监测患者生命体征，有异常及时通告医生。配合术者吸痰。插入套管成功后，固定好气管切开套管，固定带松紧度以能伸入一小指为宜。,护理注意事项 术后h内，床旁必须备无菌气管切开包一个。如果在此期间发生脱管，及时请耳鼻喉科医生处理。 密切观察伤口有无渗血，及时更换喉垫。 观察伤口周围有无皮下气肿、感染等并发症。 伤口每日换药一次。 根据使用套管材质不同及病人的情况，按规范要求清洗、消毒。,气管切开视频,（一）环境的管理将患者置于有空气净化设施的病室内 或单间保持病室温度在18-20oC，湿度在55%65%，使患者处于洁净、舒适的环境中。 限制探视与陪住。,（二）人工气道套管位置的管理 1气管插管位置管理：（1）气管插管后应拍胸片，调节插管位置使之位于左、右支气管分叉即隆突上12cm。 （2）测量插管外露长度。经口插管者应从门齿测量，经鼻插管者应从外鼻孔测量。经口插管外露过长时，为减少死腔量，可适当剪掉部分外露的插管。（3）记录插管外露长度。外露长度应每8小时测量一次并交班。,（二）人工气道套管位置的管理2气管切开套管位置管理 切口不宜过大过低，否则易脱出。固定套管的固定带松紧度适中，以能伸入一小指为宜。其松紧度应定时检查并随时调整。,（二）人工气道套管位置的管理,3防止人工气道套管脱出除固定好套管外，应注意观察患者神志的改变。防止患者自行拔除套管。患者床旁至少应有一名医生或护士，注意观察患者体位变化，头部、四肢的活动度。给患者变化体位时，应注意调节好呼吸机管路，以防拉出气管套管。,（二）人工气道套管位置的管理,4人工气道套管脱出的处理 （1）气管插管： 套管脱出8cm以内时，可重新插回。 若脱出超过8cm时，放开气囊，拔出气管插管，必要时重新插入。（2）气管切开：术后48小时内，套管脱出时，一定要请耳鼻喉科医生处理，不可擅自插回。窦道形成后，若导管脱出，吸痰后，放气囊，插回套管，重新固定。,（三）人工气道气囊的管理 1气囊充气量：用气囊测压注气器可准确测量气囊的压力，无测压注气器时，可采用以下2种方法，掌握气囊充气量。 （1）最小漏气技术 （2）最小闭合容量技术,（三）人工气道气囊的管理,为减少气囊对气管壁的压力，在充气时可采用两种方法： 最小漏气技术（MLT） 最小闭合容量技术（MOV） 不论使用MLT或MOV，气囊的压力（CP） 一定要保持在18.5mmHg以下，CP在20-30mmHg是可接受的最高CP范围。,最小闭合容量技术（MOV）,定义：气囊充气后，在吸气时无气体漏出。步骤:将听诊器置于气管处，向气囊内注气直到听不到漏气声为止。 然后抽出0.5ml气体，可闻及少量漏气声。 再注气，直到吸气时听不到漏气声为止。,最小容量闭合技术（MOV）(续),优点：不易发生误吸。 不影响潮气量。 有助于气道内导管的固定。缺点：比MLT易发生气道损伤。,最小漏气技术(MLT),定义: 气囊充气后,在吸气时有少量气体漏出。步骤：同MOV 然后抽出气体,从0.1ml开始,直到吸气时听到少量漏气为止。,最小漏气技术(MLT)(续),优点: 减少气囊上滞留物的产生。 减少潜在的气道损伤(与MOV相比)。缺点: 易发生误吸。对潮气量有影响。 导管移位。气管粘膜干燥。补偿方法：增加预设潮气量（原潮气量加漏气量）,2气囊的管理（1）每6-8小时放气囊一次，每次5-10分钟。放气囊时必须应用清除气囊上滞留物的技术。（2）患者进食时，充气囊不宜采用最小漏气技术，而应将气囊充分充气，并让患者半卧位，以免误吸或食物向气道内返流,3清除气囊上滞留物的方法（需2人配合）（1）充分吸引气管内、口、鼻腔内分泌物。（2）将简易呼吸器与气管插管连接，在患者吸气末时，轻轻挤压简易呼吸器，以充分换气。（3）在患者开始吸气时，用力挤压简易呼吸器，使肺充分膨胀，同时助手放气囊，并在患者呼气末时迅速充气囊。（4）再一次吸引口鼻腔内分泌物。如此反复操作2-3次，直到完全清除气囊上的分泌物,（四）人工气道内分泌物的吸引 1有效吸痰程序 吸痰前评估： 根据痰液的粘稠度雾化加湿加大吸氧浓度、潮气量及压力支持参数。根据痰液的潴留部位调整患者体位挤压振颤胸廓，使痰液向中枢气道移动。吸引。吸痰后评价：根据动脉血气分析结果、胸片、肺部听诊判断吸痰效果。,2吸痰注意事项：（1）吸痰前后纯氧吸入（2）注意无菌操作（3）吸痰时根据痰液的粘稠度调整气管滴药量 （4）吸痰时动作要轻快，吸引负压不得超过6.67kPa（5）吸痰遇有阻力时，应分析原因，不得粗暴操作,3 痰液的粘稠度判断：度（稀痰）：如米汤或泡沫样，吸痰后，玻璃接头内壁上无痰液滞留。度（中度粘痰）：痰液外观较稍粘稠，吸痰后有少量痰液滞留在玻璃接头内壁，易被水冲洗干净。表示气道湿化不足。度（重度粘痰）：痰液外观明显粘稠，常呈黄色，吸痰管内痰液不易被水冲净，会出现无痰的假象。加大气管滴药量后，会吸出大量粘稠痰液或痰痂。,（五）人工气道的湿化1蒸汽加温加湿 （1）保证温度监测准确。（2）避免管路内积水返流入患者气道和湿化罐内，避免气道感染的发生。（3）随时排除管路内积水（4）注意随时添加、调节湿化罐内蒸馏水，使其处于适宜水位 （5）湿化罐内蒸馏水应每日更换，以防止院内感染的发生。,2.气管内直接滴注加湿 在患者吸气时缓慢注入。如注入量较大时，可随患者呼吸小量分次注入。注入后接呼吸机通气12分钟后再吸痰。注入量、次数根据患者痰液粘稠度决定。,3雾化吸入加湿 在吸气回路中连接一雾化器，利用射