如何解读微生物报告杨启文

1,微生物检验在感染病诊治 中的作用以及微生物报告的解读,杨启文北京协和医院检验科临床微生物组,2,观点,临床医生的感染病病原谱以及治疗经验的建立与临床微生物学家的大量常规病原学检验工作息息相关。微生物病原学诊断和药敏对感染的目标治疗至关重要。随着诊断技术的提高，病原学诊断的阳性率越来越高，微生物室能为临床提供更加快速和准确的服务。检验前标本采集和运输是决定病原学证据能否建立的最关键因素。对体外药敏结果的正确理解有助于临床医生选择最佳的抗生素。,3,临床医生的感染病病原谱以及治疗经验的建立与临床微生物学家的大量常规病原学检验工作息息相关。,4,Capelastegui A, et al. BMC Infect Dis.2012,12:134.,一项关于CAP病原学的调查,5,药敏领域SENTRYMYSTIC。MohnarinCHINETSMARTCARES。各地区、各医院的药敏监测网络。,为临床医生提供最新的药敏数据，为经验用药提供导向,6,微生物病原学诊断和药敏对感染的目标治疗至关重要。,血培养结果回报对治疗的影响,A = Appropriate Therapy(正确治疗)I = Inappropriate Therapy(不正确治疗),Clin Infec Dis 24:584-602, 1997,PUMCH：ICU痰涂片染色镜检,A:氟康唑 B:万古霉素 C:亚胺培南 D:米诺环素 E:舒巴坦,孙XX ，肺组织活检,A:氟康唑 B:伏立康唑 C:伊曲康唑 D:卡泊分净 E:两性霉素B,肺泡盥洗液,A：亚胺培南+万古霉素 B: TMPCo C: 莫西沙星 D： 头孢哌酮-舒巴坦,抗酸染色,弱抗酸染色-奴卡菌,血培养阳性,A:多西环素 B:万古霉素 C:亚胺培南 D:利福平 E:庆大霉素,14,随着诊断技术的提高，病原学诊断的阳性率越来越高，微生物室能为临床提供更加快速和准确的服务。,各种检测方法为临床诊断提供更多选择,各种快速和特异性的涂片FISH培养方法的改进（TB液体培养，血培养，特殊筛选培养基, 各种培养气体环境的改进。）感染标志物（PCT，G，GM，TB-spot。）各种病原菌相关蛋白的监测（难辨毒素AB，PBP2a蛋白。）血清学诊断分子诊断（细菌、真菌、分支杆菌、病毒。）,15,16,检验前标本采集和运输是决定病原学证据能否建立的最关键因素。,呼吸道标本采集,晨起第一次痰标本对于成人中抗酸菌、真菌和其他病原菌的检出是最佳的。做痰培养的标本必须是下呼吸道的分泌物，采标本时一定要指导病人深咳。在样本采取前，病人需要进行口腔清洗或者漱口，也需要将假牙摘下来。支气管肺泡灌洗液对诊断肺炎比支气管洗液更好。这两种标本采集之后需要马上进行处理。当无污染的痰标本不容易获取时，支气管肺泡灌洗液将是一个很好的选择。,17,痰涂片革兰染色，报告？,革兰染色显微镜检,SEC10/LP，非下呼吸道标本或标本被口腔污染，不做药敏SEC25/LP，好的下呼吸道标本大量PMN，提示感染PMN吞噬细菌，提示感染涂片中发现特殊形态或特殊排列的病原体，需提示临床,20,血培养采集时间,0,30,60,Time (min),菌量,寒战,采血培养,体温,寒战高热前1h左右菌量最多，建议在寒战高热时采血培养,血培养采集时间,推荐同时采集23 套血培养只有在怀疑感染性心内膜炎或其它血管内感染（如导管相关性感染）等持续性菌血症时，才有必要间隔多次采集血培养。,Page 22,血培养采集数量,Cockrill2004年报告:163位非感染性心内膜炎病人,血培养,分泌物和脓液的标本采集,对开放性病灶的采集：如手术后切口、导管治疗感染、瘘管内脓液、生殖道分泌物等均属于开放性病灶。应先用灭菌生理盐水冲洗表面污染菌，去除旧的分泌物，用灭菌拭子采集病灶深部的分泌物，也可取感染部位下的组织送检。闭锁性脓肿：如淋巴脓肿、肺脓肿、肝脓肿、腹腔脓肿、盆腔脓肿等，对封闭的脓肿常采用穿刺或引流的的方法采样，应在用药前采集，应注意脓液的气味、性状、颜色注意厌氧菌存在的可能。不能及时送检应使用运输培养基。,采集伤口或脓液标本应注意的问题,针吸或组织培养比棉签拭子更可靠污染率低菌量足,易培养 (涂片阳性率高)病原体生存时间长某些细菌生长不被抑制,尽量用新鲜组织作涂片 组织暴露于固定液, 可影响细菌观察, 如G+和G-特点不明显, 难区分,腹部感染中提高厌养菌的培养阳性率,于床边接种厌氧血琼脂平板(必须经预还原)和普通血琼脂平板各一个，立即送实验室分别作厌氧和需氧培养。同时用无菌注射器抽取患者血液，排尽空气，注入需氧和厌氧血培养瓶，立即送检，分别进行需氧和厌氧培养。尽快作涂片检查,27,对体外药敏结果的正确理解有助于临床医生选择最佳的抗生素。,药敏试验折点的建立,1. MIC的分布2. 药代动力学和药效学3. 临床疗效和细菌清除率4.体外耐药标志, 包括表型和基因型5. 给药剂量、剂型、临床适应症，目标菌株,获得性耐药或自发突变菌株,野生菌株,微生物学折点/ECV（ 4 g/ml）,PK/PD折点（MIC-达标概率曲线）,S,I,R,4,2,能达到PK/PD目标的病人百分比,1,Sakka et al. 2007. Antimicrob Agents Chemother. 51:3304.,临床折点 2 g/ml,大多数病人治疗失败,大多数病人见效,S,R,部分病人见效,I,体外耐药标志对折点的影响,Page 32,药敏试验折点的建立,结果解释,敏感（susceptible）：表示测试菌能被测定药物常规剂量给药后在感染部位达到的药物浓度所抑制或杀灭，感染被治愈。中介 (intermediate) : 指药物在体内生理浓集的部位或允许加大药物剂量治疗时有效；该范围还作为一缓冲区，避免由于微小技术误差导致的结果错误解释。耐药（resistant）：表示测试菌不能被在体内感染部位所能达到的抗菌药物浓度所抑制，治疗无效。,抗生素,细 菌,人 体,RESISTANCE,PHARMACODYNAMICS,INFECTION,IMMUNITY,SIDE EFFECTS,PHARMACOKINETICS,抗生素、细菌、人体,抗生素选择时需考虑的因素,药物,感染部位浓度,对细菌MIC,结果,微生物学抗菌机制抗菌谱,药代动力学吸收、分布、代谢、排泄给药方案,药效学时间/浓度依赖型杀菌剂/抑菌剂组织渗透抗菌时效,