胸部损伤(胸部外伤)ppt课件

胸部损伤 当代胸伤伤因特点 特点1 时代性1949 1966 经济欠发达 和平1960 1969 越战 文革胸伤特点 火器 钝器伤1970 1983 和平 经济落后 社会安定 胸伤较少1983 1990 经济发展 社会活跃 创伤增加1990 now 车祸 建筑业和乡村工业 治安环境特点2 社会性1990 交通事故 工伤事故 治安事件构成胸伤原因的85 特点3 严重性三高 发病率升高 高能量致伤 多发伤比例高 返回 胸伤总论 分类病生急救 胸伤范畴 扩展范畴 多发伤观点 横膈损伤和胸腹联合伤头胸合并伤全身多发伤除外胸段脊柱伤上肢带 肩胛与锁骨 基本范畴颈根 肋缘之间两肩关节之内 问题 致伤原因 生命体征是否稳定 有无威胁生命的问题需紧急处理 循环还是呼吸问题 如何急救处理 胸壁 胸膜腔 胸内脏 腹部有何损伤 如何梳理思路 组织这些诊断 从而合理 系统地安排治疗 涉及到 治疗结果 胸伤的分类 按病因分类按伤道分类按部位分类 胸伤分类1 按病因分类 常见原因锐器stab 钝器blunt 火器fire arm gang shot 机器machine爆震Explosive blasting 碾压Crush 跌倒tumble 高坠falldown交通事故Traffic 其它 原因分类钝伤blunt碾压 跌倒 高坠 交通事故穿入伤penetrating锐器 钝器冲击 爆震伤 impact致伤物不接触人体 由媒质传递 如气浪 震波等冲击人体特点 表面无 轻伤 深部组织重伤如广泛肺出血 ARDS复合伤compound 例 烧 冲复合伤 常见伤因示例 分类2 按伤道分类 开放伤vs 闭合伤开放伤 胸膜腔借胸壁与外界交通类比 开放性骨折要点主语 胸膜腔伤道 经胸壁与否 壁层胸膜 皮肤 意义 生理学 细菌学区别和联系 钝性和穿入伤 强调原因 闭合伤 开放伤的特点和区别 闭合伤Closed 胸腔 外界交通非经胸壁损伤机制复杂 诊断困难多为挫伤 挫裂伤损伤面广 合并伤多见多有肋骨折危害因素 钝伤所致水肿伤情恢复较慢 天 多不需手术死亡较晚 循环呼吸衰竭 开放伤Open 胸腔借胸壁通向外界损伤机制清楚 诊断较易多为组织器官裂伤损伤面窄 合并伤较少可无肋骨折危害因素 裂伤所致出血伤情进展快 小时 需手术者相对多死亡早 失血性休克 分类3 按损伤器官分类 胸伤每个器官的损伤 其基本病理 进一步细分 骨折Fracture 左右何肋 单根 多根 单处 多处挫伤Contusion 胸壁软组织 肺 心肌挫伤裂伤rupture 皮肤软组织挫 裂伤 肺裂伤 支气管断裂 心脏破裂或乳头肌 腱索断裂 膈破裂穿孔perforation rupture 室间隔穿孔从而构成一套完整的胸伤诊断系统 提纲挈领 不会遗漏 逻辑清楚 身临其境 胸壁损伤 胸膜腔损伤 胸部脏器损伤 返回 其他器官 心内结构破裂 室隔穿孔 瓣 腱 乳头肌断裂 心脏破裂 血心包 心脏损伤 支气管断裂或破裂 肺挫伤 挫裂伤 湿肺 肺爆震 肺脏损伤 胸器官伤 血胸 气胸 胸腔损伤 胸骨折 肋骨折 骨性胸廓伤 裂伤 挫伤 软组织损伤 胸壁损伤 部位分类 小量中量大量 单纯性 进行性 闭合性 开放性 张力性 按损伤部位对诊断内容条理化 原因分类伤道分类部位分类 主动脉损伤 食管穿孔膈肌损伤等 病理学 病理解剖学 器官病理病理生理学 四大改变 器官病理1 胸壁伤 胸壁软组织伤 挫伤挫裂伤 骨性胸廓损伤肋骨折 单侧 单根单处 多根单处 多根多处 梿枷胸 双侧和双测多发性胸骨折 血胸定义 血液进入密闭胸膜腔 胸膜 负压变化同上 计量 400cc 1500cc 时间进程 早期 单纯 活动性 后期 凝固性 晚期 机化 血气胸 血胸 气胸 器官病理2 胸膜腔损伤 壁层胸膜1 胸膜顶2 肋胸膜3 纵隔胸膜4 膈胸膜 气胸定义 气体漏入密闭胸膜腔脏层 壁层胸膜分离负压减少 消除 逆转计量 30 60 分类 单纯 开放 张力 器官病理3 胸内脏器伤 肺损伤肺挫裂伤 肺实质 照片图支气管裂伤 肺间质 示意图心脏损伤 挫 裂伤 昔称血心包 心外壁损伤 心脏破裂 分期 时间进程 亚临床期subclinical临床期 分型 濒死期心内结构损伤乳头肌 腱索断裂 室间隔穿孔 失血休克型心包填塞型 器官病理4 胸伤合并多发伤 膈肌损伤 挫伤 破裂 膈疝 膈肌损伤常合并胸腹损伤 属于多发伤 其中胸腹多发伤 胸腹联合伤 定义问题 出血问题头胸多发伤 呼吸困难问题胸伤伴长骨折 早期接骨避免肺脂肪栓附注 概念纠正 多发伤与复合伤多发伤 一定伤因 多个区域损伤 胸腹多发伤复合伤 不同伤因 多种性质损伤 烧冲复合伤 FES 长骨折及髓腔内固定的严重并发症 发病率1 发病快无预兆 病死率20 急性期过后恢复佳 常无后遗症 关键是预防和早期诊治 原因 骨髓腔压增高 使髓腔内脂等成分溢入血循环造成栓塞 累及肺脑 避免髓腔高压能预防 预防 骨折后早期外固定 当日内固定可减少脂滴释放中空 免扩髓的髓内针 开槽的假体柄必须扩髓时 髓腔挫每进3 4cm即拔出 负压抽吸溢脂 创伤后脂肪栓综合征FES 返回 暴力 高温 振动 暴力 多发伤 复合伤 概念 区别多发伤vs复合伤 返回 病理生理变化 基本改变胸壁软化负压变化 单 双侧 原因 胸壁软化 开放胸腔气液表现 负压减低 负压 负压消失 零压 负压逆转 正压 肺部变化心脏变化 病生要点胸壁浮动肺部压缩纵隔扑动残气对流静脉回流心包填塞 阻流 创伤性窒息 逆流 创伤湿肺心包填塞 诊断方法1 症状体征 胸痛 100 多无特殊诊断价值 但为紧急处理的导向呼吸困难 咯血压痛 挤压征 骨擦感伤口和吸吮音 探测伤道 内脏投影区皮下气肿 早期部位胸壁浮动 气管偏移 奇脉 Becks 三联征 外伤史 症状体征 诊断性胸穿 辅检 诊断方法2 辅助检查CXR目的 肋骨 肋膈角 肺野 心影局限性 体位和盲区 off supervisionUltrasound用于心包 心脏伤 胸液早期价值不大 off supervisionDiagnosticPuncture 重点 迅速准确 经济可反复不搬动 under supervision 诊断方法3 特殊的针对性检查超声TTE TEE 血胸 心血管损伤肌钙蛋白cTnI T 心肌挫伤血管影像DSA CTA MRA 损伤性主动脉瘤支气管碘油 内镜 支气管断裂检查禁忌早期伤员 尽量不要外送检查不稳定者 绝对避免外送检查 胸伤急救 有无威胁生命的问题存在 如有 抢救程序ABC心肺复苏CPR 急诊室剖胸术有无病情不稳定 诊察思路 流程图 救治初定 后续处理 穿刺引流手术 ERT 急救程序 A B C A airway 开通呼吸道清理气道气管插管B breath 恢复胸壁完整性和 呼吸动作关闭伤口 将开放伤变为闭合伤紧急减压 内外固定人工呼吸C circulation 维持循环心脏复苏 必要时ERT 补充容量 抗休克 NeedleThoracotomy 返回 心肺复苏技术要点 胸外复苏头部过伸 开口捏鼻口对口人工呼吸胸外心脏按摩 图 开胸复苏 ERT胸内心脏按摩气管插管内通气疗效判定 返回 急诊室剖胸术ERT EmergencyRoomThoracotomy 指征胸心刀伤濒死 胸伤失血休克 sBP 80mmHg 要点气管插管和消毒切开同时进行切口选择左四肋隙 前外侧切口主要任务解除填塞 心肺复苏控制出血 回收补充 返回 胸部损伤的急诊室处理 五年制书P 334 胸伤急诊室处理思路 急救思路 总图 急救思路 生命体征 稳定与否 思路 不稳定 血压 思路 不稳定 呼吸 治疗措施 进一步专科治疗 前述的急救为暂时保存生命赢得时间下一步 关键治疗包括 胸穿 展开 跳过 引流 展开 跳过 手术 展开 跳过 1 胸穿 thoracicaccupuncture 1 指征诊穿 疑有气液 治疗 较多气液 急性脓胸 1000ml d 2 部位 锁中线II肋隙 腋中线VII肋隙 3 步骤 常规消毒铺巾 局麻 肋隙中间穿刺 4 注意事项 胸膜反应 肺损伤 术后观察 返回 2 胸腔引流thoracicwater sealeddrainage 1 指征 气液量多 胸穿无效 需持续排除脓胸 1000ml d 支气管胸膜瘘 食道吻合瘘剖胸术后 2 部位 锁中线II肋隙 腋中线VII肋隙 3 步骤 消毒铺巾局麻 肋隙中间分离 插管固定连接 4 装置 单瓶 双瓶 三瓶 落差 动度 调压 返回 闭式引流操作 水封瓶 波动度cm3 5 8 10 落差 60cm 深度3cm 普通的胸腔闭式引流 水封瓶 持续漏气 增加 调压瓶进行负压吸引 负压装置或吸引机 漏气多 闭式引流 负压吸引 液多 加容量瓶 双瓶引流 水封瓶 容量瓶 三瓶负压吸引 水封瓶 容量瓶 调压瓶 负压装置或吸引机 20cmH2O 胸腔引流管 护理 拨管指征 护理原则 观察 1是否通畅 2标记液面 3记录液量 性状护理 1理顺管路 2疏通管口换瓶 1无菌操作 2防止漏气拨管指征 引流完成 24 48Hr后气液流尽或液体 50ml d 术后48Hr 肺扩张良好 X光 查体 夹管试验 拨管方法 3 剖胸探查 指征和步骤ThoracicExploration Lapartory 指征进行性胸腔出血胸内异物 形态 位置大量持续漏气 肺裂伤大 支气管断裂心前区外伤 疑伤心脏严重胸壁骨折须内固定胸腹联合伤 目的 方法 步骤 针对指征 止血异物清除修补 切除内脏心壁修补 心内损伤常II期CPB修补引流 心包 胸腔 肋内固定 皮I II期缝合 返回 胸伤各论 胸壁损伤 肋骨折 连枷胸胸腔损伤 气胸 胸腔出血胸脏器伤 心脏穿入伤胸多发伤 膈损伤和胸腹联合伤 返回 肋骨折 胸骨折 连枷胸 返回 肋骨折好发部位 结构力学12条肋骨分为真 假 浮肋1 3肋粗短深藏 暴力骨折常累及锁 肩胛 颈 腋血管神经 胸内脏器4 7肋细长固定无缓冲易折 累及肋间血管 肺8 12肋前端可以缓冲不易折 折则常伴胸脏器伤 膈伤胸骨不易折 折则常伴心挫伤 肋骨骨折 ribfracture 肋骨骨折 ribfracture 材料力学tissue injury胶质钙质 年龄 绿枝骨折病变损害 肿瘤 结核侵蚀应力 应变strength injury 受力方式 间接受力 远处外突骨折直接受力 局部内陷骨折肋间血管 肺刺伤 血 气胸 肋骨骨折类型 单肋骨折单肋单处 单纯 简单肋骨折 如无并发症 无须处理单肋多处 少见 多肋骨折多肋单处 多发性肋骨折 多肋多处 连枷胸 连枷胸壁 连枷胸骨 连枷胸壁多肋多处骨折所致侧胸壁浮动反常呼吸 纵隔扑动 残气对流肺部挫伤 ARDS 创伤性湿肺 连枷胸骨胸骨折伴多发肋软骨 胸骨脱位所致胸骨内陷 前胸壁浮动反常呼吸心脏挫伤 大血管损伤可能连枷胸意义 不但胸壁伤重 而且影响心肺 胸壁浮动纵隔摆动残气对流 FlailChest浮动胸壁ParadoxResp 反常呼吸 Pendelluft 残气对流 Mediastin Flutter纵隔扑动 CIBACollection1980 Pendulluft 图文Maloney 浮动胸壁的低氧血症由实质挫伤所致 蒋耀光 1980s 实验证明不存在摆动气流何鹏 重症胸部创伤救治 2002年P90 低氧血症 文字 摆动气 2002七年制教材 P 443 Fig 38 2第38章2节肋骨折 胸壁软化反常呼吸图2003五年制教材 P 335 Fig 27 2第27章2节肋骨折 胸壁软化反常呼吸图 更多 残气对流争议和现行教材 肋骨折 症状和并发症 肋骨折刺激肋间神经 疼痛压痛骨擦感呼吸浅 分泌物多 肺不张肺组织 刺裂或挫伤 咯血气胸血胸 通气 肺受压胸壁浮动 反常呼吸 通气 纵膈摆动肋间血管失血血胸 通气 肺受压腹内脏器 肝脾 失血性休克 则须相关处理 如有并发症 诊断 Diagnosis 确切的胸痛确切的压痛固定痛点 胸廓挤压试验 骨擦音胸X ray CXR 价值 阳性即有确诊价值例外 阴性可无排除价值肋软骨 肋弓 心后 治疗 Treatment 基本处理止痛 固定 方法2类6种 如无并发症 肋骨折无需固定特殊处理肋骨折并发症 对症处理 略 肋骨外固定 压迫法和牵引法 压迫固定法平卧固定叠瓦状胶布固定多头带全胸壁加压局部加压包扎牵引固定法滑轮支架 卧床 胸壁支架 可活动 肋骨内固定法1 手术内固定法剖胸止血后进行肋骨钻孔穿钢丝钢板或克氏针经皮克氏针固定 肋骨内固定法2 呼吸机内固定指征大块胸壁软化双侧反常呼吸严重肺挫伤呼吸衰竭 固定前是否需要复位 无需复位的直接固定一般 肋骨折固定不必复位 可畸形愈合某些情况 骨折需要复位固定手术时 内固定可先行复位非手术 外固定某些需要复位锁骨折 方法如图 胸骨折 方法如图 心前区内陷性肋骨折 锁骨复位固定术 返回 胸骨折复位方法 返回 连枷胸 肺挫伤 呼吸窘迫征 连枷胸 肺挫伤 急性呼吸窘迫综合征ARDS密切相关前二者是发生ARDS的重要原因骨性胸廓受损程度与肺挫伤程度正相关因此 有无骨性胸廓受损 是判断是否发生ARDS的重要标志治疗存在争论 需临床 研究中更深探讨 连枷胸 钝性胸伤中 多肋多段 胸骨折 连枷胸 死亡率 10 特征 胸壁浮动 反常呼吸 呼吸困难的重要原因早期不明显 疼痛肌痉挛 易延诊1 10天 延误率20 病生和治疗存在争议 胸壁浮动生理和治疗上的争议 多数学者 连枷胸不存在 摆动气 呼吸窘迫与缺氧的原因不是摆动气流而是肺挫伤 开放性气胸 摆动气 不存在争议双方 呼吸困难由肺挫伤引起 是呼吸窘迫与低氧血症的原因临床部分呼吸窘迫 低氧血症 与肺挫伤程度不一致 而与反常呼吸程度一致因此不否认大范围胸壁软化时 反常呼吸可减少肺通气量 成为呼吸窘迫与低氧血症的重要原因 因此 连枷胸治疗争议 固定胸壁 连枷胸重要手段 牵引固定与内固定 实验 临床证明 胸壁稳定可明显改善通气纠正缺氧 内固定患者早期下床 减少并发症缩短住院时间 非固定法 这类作者以连枷胸不存在 摆动气 认为反常呼吸的强弱决定于肺挫伤程度 而呼吸窘迫 低氧血症是肺挫伤所致 机械通气 目的是纠正缺氧而非内固定 当呼吸困难加重 吸氧后PaO2 6 67KPa考虑ARDS 单纯连枷胸不必呼吸机内固定 效果不明显 创伤性窒息 traumaticasphyxia 创伤性窒息traumaticasphyxia 伤因 钝性暴力 胸闭合伤 高坠 塌方 倒塌 挤压 其他原因 静脉高压 偶见机理 强力挤压 胸压骤增声门突闭 胸压骤增 心脉压迫 静脉无瓣 血液逆流 毛管破裂表现 表现在外 危害在内外 上腔区皮肤粘膜内 颅内静脉 肺内静脉 下腔静脉系静脉有瓣膜 创伤性窒息机理 驱逐 创伤性窒息体征 创伤性窒息合并症观察处理 表现 意义 上半身 皮肤瘀斑 粘膜血点神经系 眼底 失聪 烦躁脑水肿肌痉挛呼吸系 肺挫伤缺氧发绀ARDS单纯创伤窒息 观察 对症 半卧 吸氧 限液皮肤粘膜淤斑 无须处理 2 3周消退合并伤抗休克 血气胸 开颅剖腹肺挫伤 无需治疗 呼衰维护呼吸循环偶有压力移除后心跳骤停 抢救 气胸和血胸 返回 气胸 Pneumothorax 概述 气体来源肺破裂 气管支气管破裂胸壁破裂食管破裂气胸分类按积气位置分 游离气胸 包裹气胸 胸膜粘连 案胸内压力分 闭合性 开放性 张力性 气胸分型和各型要点 闭合性气胸CXR 返回 闭合性气胸CXR 开放性气胸CXR 返回 MultipleribsfractureswithChestopenbyalargewound 张力性气胸CXR 返回 血胸Hemothorax 血胸来自三系 预后相关肺血管出血血压低可自止 引流法治愈率50 体循环出血血压高难自止 常需手术 ORT 心脏大血管出血压力高管腔大出血凶猛迅速出现失血性休克循环衰竭必须立即破胸手术抢救 ERT 返回 血胸 病理生理 循环系统 血容量丧失 失血性休克 单纯 进行 呼吸系统 肺部受压 通气障碍胸腔积血 凝固极化感染血胸分期 下页 血胸分期 出血期 急性血胸 早期单纯 静止 性血胸进行 活跃 性血胸凝固机化期凝固期血胸 后期 机化期血胸 晚期 血胸感染 脓胸 血胸分型 类型的概念 单纯性血胸 含义 来源进行性血胸 含义 来源 特征量的概念 不精确 少 中 大量肋膈角园钝 膈顶 肺门 上肺野血胸的计量1500 血胸表现 胸伤史症状体征失血体征呼吸体征循环体征 血胸CXR 急症情况下 慎用表现肋隔角变化胸腔透光度变化气液面位置 低位站位 肋膈角 气液面平卧 脊旁沟 不易显示 单纯血胸伴气胸 张力性血胸 诊断实务 需要回答的问题 急诊期 是否血胸 诊断性穿刺早期 是否活跃出血 重点 体征 HR P BP 进行性 反复性下降化验 HbCt进行性降低X光 阴影 液面 进行性扩大引流 200l 3Hr或3 4ml kg h 后期 是否感染 时间长短体温有无血象高低 红白比例 由500 1升到100 1 胸穿查常规及培养 进行性血胸表现 体征 血胸者血压脉搏不稳定 进行性恶化化验 Hb RBC 进行性下降检查 X Ray胸腔液体 阴影范围持续增大治疗反应 输血输液无法维持 或反复下降引流 200mlX3Hr 3 4ml kg h 血胸治疗指征 胸穿指征 小量 静止性引流指征 中量 静止性手术指征 大量 进行性进行性血胸出血 早期 凝固性血胸清除 后期 脓胸引流 纤维剥除 晚期 方法 剖胸探查 清创引流电视胸腔镜 凝固性血胸 感染性血胸 胸部脏器伤 肺部损伤心脏损伤 肺部损伤的分类 肺实质损伤肺挫伤 以及ARDS 肺裂伤 以及气胸 肺间质损伤气管断裂支气管断裂 肺挫伤 肺挫伤 意义 多为强大暴力 故常伴多发伤广泛肺挫伤 死率14 40 蒋耀光 成人5 25 特征 咯血胸片云雾状斑片影严重者ARDS 肺挫伤 发病机理与病理生理 发病机理 强大暴力 胸壁下陷胸径缩小胸压增高 肺出血水肿减压瞬间 胸内负压 肺重复损伤病理生理 ALI ARDS肺挫伤 血浆与细胞渗出 创伤性湿肺顺应性 弥散距离 换气障碍 低氧血症 损伤肺泡与正常肺泡混杂分布 气压伤保护性肺通气 肺挫伤 早期诊断 胸伤史 表现 胸片浮动胸壁提示肺挫伤三大特征 呼吸困难 咯血 湿啰伴随症状 缺氧紫绀心速 低血压胸片肺野斑点 浸润融合 或双侧大量浸润 肺挫伤治疗 处理并发症 呼吸窘迫征ARDS adultresp distresssyndrome诊断 呼吸困难 换气障碍的血气异常处理 限晶补胶 利尿 激素 呼吸机深入讨论连枷胸肺挫伤ARDS 肺挫伤 治疗 肺挫伤治疗 现未统一看法肺挫伤非单一病变 治疗应有所偏重 偏谁 连枷胸 ARDS 肺挫伤的本身 肺本身局限挫伤 无需特殊 合并伤威胁生命应早处理广泛挫伤 消除肺水 处理并发症 低氧 ARDS 并发症处理 肺挫伤 治疗总原则 有效止痛 利于咳嗽清除气道 早作气切机械通气 PEEP促复肺张 改善供氧广泛连枷胸无肺挫伤无需呼吸机补血容消肺水 限钠保胶 强心利尿液量 失血量 尿量 BP CVP 湿啰 动态调整肺泡消炎 激素活化 呼吸窘迫综合征ARDS ARDS是继发性的特殊呼衰发于休克 重伤 感染 心肺再灌注过程伤后48Hr出现的急性呼衰换气障碍的呼衰 进行性呼吸困难 顽固低氧血症 肺顺应性降低 双肺浸润伤死者中ARDS构成比1 3伴感染时ARDS发生率38 78 ARDS 主要病理生理 略 毛血管内皮损伤 透性增加 肺表面活性物质减少 肺顺应性降低 肺泡萎缩 弥散降低 换气障碍 功能分流 肺毛细血管流经时间缩短 正常0 7秒 肺泡静脉血得不到充分氧合 加之支气管阻力加大 肺解剖分流 静脉血掺杂 导致肺氧储减少 肺间质与肺泡水肿 细胞积聚释放氧自由基 蛋白酶 脂代产物 肺泡 毛血管透性增加 肺表面活性物减少或失活 肺顺应性降低 肺泡萎缩 肺水肿 出血 而产生大片肺不张 ARDS治疗 机械通气作用 呼吸支持 改善通气 保证氧供 指征 ARDS出现心肺脑症状 呼吸困难 副呼吸肌肉活跃 肺 微循环障碍 四肢厥冷和紫绀 心 中枢抑制 烦燥昏迷 脑 ARDS 机械通气方法 间隙指令通气 IMV PEEPIMV 锻练呼吸肌PEEP 保肺扩张保护性通气 低潮气 PEEP既预防肺不张又减少通气肺泡伤 急性肺损伤ALI概念俯卧通气 每2小时仰 俯卧交替临床常见 背部啰音 呼吸音差俯卧 提高背部肺通气 利于排痰 增加功能残气量 减少肺内分流 改善缺氧 其他 反比通气 液体通气等 ARDS 其他治疗 控制液量 排出肺水液体略欠 总量 1500ml 早期利尿 大量激素 早用早撤抗生素感染 ARDS高危首因 病死率高 早防早抗 排痰 肺部体疗 早撤各种插管 预防褥疮菌种药敏 联合用药 静滴10 14日至体温症状消除其他治疗 营养支持 肠道补充 静脉补充维持心功 肺楔压监测 适当补液维持心排电解质监测与纠正多巴胺 强心剂改善微循环 防止DIC 血管扩张剂早用有效 PG E1 山莨菪碱做好监测 因为理论上降低肺阻力 改善肺灌流 实际上减轻外周阻力 加大肺分流和外因分流有效抗凝 观察出血 ARDS 其他治疗 续 胸部气管 支气管损伤 胸伤气管支气管损伤较少 国外发生率3 6 国内报道为1 2 由于对本病认识不足或合并危重病情而延缓诊断 导致伤后早期死亡文献报道仅30 的气管支气管伤在伤后24小时内确诊并救治存活 所以提高认识 及时诊断 正确救治 对挽救生命 减少肺功能损失有重要影响 返回 伤因及机制 伤因 胸贯通伤 闭合伤 医源性损伤解剖 支气管伤 80 距隆凸2 5cm多为完全断裂 不伴肺及脏器伤机制 未明剪力 环状软骨 气管隆凸固定 肺悬垂两侧 胸廓遇压或肺回弹 隆突气管剪切折断压力 受伤时反射性声门紧闭 气道压高 膈收缩 胸内压高 膈上升动力致支气管断裂 病理生理1 气管损伤部位 纵隔胸膜破口 隆突以上 常为小裂伤 气入纵隔气管外 气入纵隔 纵隔 皮下气肿 静脉回流 心排下降气管内 血块 组织覆盖破口 保持通气 后期肉芽瘢痕痰液 肺炎肺不张肺纤维化隆突以下 常伴纵隔胸膜破裂 气入胸腔气入胸腔 张力性气胸 心肺障碍 病理生理2 完全断裂两端错位 远端堵塞 肺不张形成假道 保持通气 后期肉芽瘢痕 肺不张肺纤维化部分断裂保持通气 后期肉芽瘢痕 病理生理3 因此 形成病程分期急性期 受伤至一月 治外伤 漏本伤慢性期 病程 1月为慢性气管支气管断裂气管 支气管损伤病人在渡过急性期 进入慢性期 逐渐发病部分病人伤后数年才诊为气管支气管断裂 临床表现 外伤史车祸 挤压 坠落伤 医源伤史症状急性气道梗阻 呼吸困难咳痰带血 或无咯血但咳嗽无力管 肺不连 失气枪咳嗽无力 失连续血痰难排张力性气胸 纵隔 皮下气肿完全性支气管断裂者尤为明显 气管损伤 trachealinjury 钝伤颈暴力 喉分离 气管断裂 软骨环破坏胸骨折断端后移 胸内气管撕裂穿透伤刎颈 气管部分 完全断裂合并颈椎 甲状腺 食管 大血管损伤 气管损伤的临床表现 钝性气管损伤原发伤 胸骨骨折 颈部挫伤漏气 咳喘 窒息 嘶哑 气肿 颈 纵隔 出血 咯血穿透性气管损伤原发伤道 颈胸伤道 弹道漏气 吸吮气体 气肿 颈 纵隔 出血 咯血 气管损伤的治疗 紧急气管插管 阻止坠积 恢复气道断端回缩 颈部低位横切 钳住远端插入插管困难 纤镜引导血痰未尽 忌用肌松修补吻合管壁挫伤 切除2 4气管环 再作吻合 支气管断裂 单侧 分型 型 主支气管 裂口通胸腔 立即气胸 型 主支气管 裂口在纵隔 无气胸难以早诊 约占1 3无气胸 型 支气管断裂支气管胸膜瘘 脓气胸狗尾续貂 支气管断裂诊断1X线检查 纵隔气肿颈胸椎侧位 椎前透光带 最早最可靠张力气胸肺下垂征失去支气管悬吊 肺萎垂于心膈角 胸低位一般气胸 肺萎于肺门区气影折断CT支气管角扭曲 气柱中断 管周积气 支气管断裂诊断2 漏气不止胸引持续大量溢气 负压吸引呼吸困难加重纤镜定位确诊和定位价值 治疗主要依据 尽快镜检慢性断裂病史回顾支气管狭窄 肺炎 肺不张CXR CT 纤镜 碘油 支气管断裂的救治 急救处置保持呼吸道通畅胸膜腔和纵膈减压经上述处理较小裂口 1厘米 可渐停止漏气而自愈否则手术治疗首先需保持呼吸道通畅 纠正休克和缓解张力性气胸 支气管断裂的急诊手术 指征张力性气胸 引流 吸引 缺氧加重插管通气 张力性气胸 皮下 纵膈气肿加重胸腔引流持续大量溢气 时机 及时开胸 寻找修复支气管断裂早期手术可迅速恢复生理功能 远期效好可免晚期瘢痕狭窄 感染 断端回缩粘连 支气管断裂的手术步骤 麻醉麻醉前行胸腔闭式引流 双腔气管插管开左胸可选细长单腔管直至右主支气管术中保持呼吸通畅和供氧 观察呼吸循环体位和切口侧卧断裂侧或气胸侧后外切口第5 6肋床进胸 支气管断裂的修补吻合 探查发现纵隔气肿 破口冒气 鼓肺增多 扪及断端纵切胸膜 显露破口 断端断端修剪 修复吻合裂口断端 间断缝合 对端吻合 粘膜对齐吻合口处理避免扭曲 张力 带蒂胸膜片包埋伴广泛肺挫裂 肺叶 全肺切除 支气管断裂术后治疗 保持呼吸道通畅及时排痰 气管内湿化和用药肺不张 可行纤支镜检吸痰保持引流通畅 促进肺复张抗生素防治感染 慢性支气管断裂的治疗 适时手术切除狭窄 重建气道 使肺复张成功关键残端显露与游离肺能否复张吻合技术 心脏损伤 心肌挫伤和挫裂伤心脏破裂或心脏刀伤心内结构损伤 心肌挫伤 原因车祸 高坠等发生率车祸致胸闭合伤中 心肌挫伤达16 76 返回 心肌挫伤的临床表现 临床症状和并发症无症状 或心悸胸痛心绞痛近期并发症 隐匿 致命性心律失常 潜伏2 3天心力衰竭远期并发症 数天 数年后出现心悸萎缩 坏死 瘢痕化 室壁瘤心肌 心包粘连 心肌挫伤 诊断和监护 诊断方法心电图血清酶学心肌核素显像TTE TEE单光子发射计算机断层监测ICU内监测ECG 血流动力学 酶学共24hr 如为 24小时后停监测 作UCG或心肌核素 至确诊或稳定 冠心病史者持续监测 至酶学除外心梗 心肌挫伤 治疗处理 心肌挫伤本身 并无特殊治疗按照症状 对症处理纠正缺氧 低血压及低血容量心脏压塞者 作心包穿刺或剑突下开窗引流活跃出血者 剖胸探查止血度过40 72小时后 应长期随访 心脏挫裂伤 钝性心脏破裂 发生率心脏破裂 车祸伤 10 15 破裂部位最常见右房 依次为左房 右室 左室少数多心腔破裂 心耳破裂最常见 壁薄 存活率右心破裂78 左心25 伴心包破裂者 存活率更低 返回 心脏挫裂伤 钝性心脏破裂 警惕 严重低血压与损伤不符 扩容效果不显著 胸管提示活动性出血 CVP升高20cmH2O 胸片示心影扩大纵隔增宽者 均应警惕 预后 钝伤心破裂常现场死亡 但存活30分钟以上者 快速诊治可能存活 休克10分钟内救活者可完全康复 30分钟以上者常遗留脑损害 临床表现心脏填塞 大出血 视心包完整与否 多发伤可掩盖心脏伤剖胸手术 ERT ORT 出血引流量大者 立即剖胸止血 修补心脏心脏填塞者 先作心包开窗约10 的心脏破裂需体外循环修补 心脏挫裂伤 钝性心脏破裂 心脏刀刺伤heartstab锐器伤心脏破裂penetratingrupture 穿透性心脏损伤penetratingcardiacinjury 返回 致伤原因火器 贯通伤 锐器 盲管伤 医源性损伤好发的穿透部位右室 左室 右房 左房 间隔 瓣膜 影响因素 临床表现取决于 裂口大小 时间长短 心包裂口大小引流情况 出血速度心包填塞型失血休克型伤后时间长短 出血量亚临床期 型 临床期 濒死期 型 临床型 传统分型 临床期表现 心包填塞型 致伤物和致