2016年内分泌临床实践指南原发性醛固酮增多症管理病例筛查、诊断和治疗

2016内分泌临床实践指南原发性醛固酮增多症的管理:病例筛查、诊断和治疗目的：制定关于原醛症患者管理的临床实践指南编辑组：专家小组包括1名主席（由内分泌学会的临床指南小组委员会指定），6名专家，1名方法学专家以及1名医学作家。专家小组无偿地参与此次编撰工作。证据：我们对系统评价和原始研究进行了搜索并制定了关键的治疗方案和预防建议。我们使用不同级别的建议，评价，开发和评估的标准来描述证据的质量和建议强度。我们使用建议表示强烈建议，使用“提议”表示一般建议。论证过程：通过收集现有的最佳证据、进行小组会议、多次电话会议以及多次电子邮件沟通，我们最终达成共识。在医学作家和内分泌学会的临床指南小组委员会的帮助下，临床事务核心委员会和理事会成功通过了专家小组编写的草案。经临床指南小组委员会和临床事务核心委员会的批准，我们把此版本放在了内分泌学会的网站上会员提供建议。在草案审查的每一个阶段，专家小组都能收到书面意见并纳入必要的修改。结论：对于高血压患者以及低血钾的高危人群，建议通过醛固酮肾素比值对原发性醛固酮增多症进行筛查，对疑似病例，采用一种常用的确认试验进行确认或排除。建议所有原发性醛固酮增多症患者进行肾上腺CT扫描作为亚型测试的初步研究以及排除肾上腺皮质癌。建议有经验的放射科医生应该通过采用双侧肾上腺静脉采血来确定或排除原发性醛固酮增多症，如果病症确诊，应采用腹腔镜肾上腺切除术来治疗。我们建议双侧肾上腺增生患者或那些不适合手术的患者应该用盐皮质激素受体拮抗剂进行治疗。建议总结：1. 病例筛查1.1 建议针对以下几类患者进行PA检测：血压在不同天三次测量中任意一个测量都持续高于150/100的患者；对三大常规降压药（包括利尿剂）耐药的血压高（BP140/90）的患者或者对四个或及以上的降压药物血压可控（BP140/90）的患者；高血压和自发性或利尿剂引起的低钾血症患者；高血压与肾上腺（偶发）瘤患者；高血压和睡眠呼吸暂停患者；高血压和在年龄小（20 ng/dL (550 pmol/L)的患者，我们提议（可能）不需要进一步的确认试验。3. 亚型分类3.1 建议所有PA患者经过肾上腺CT扫描作为亚型测试的初步检查来排除大量肾上腺皮质癌的可能性，并协助放射学家和外科医生在适当的位置进行手术。（图1）。3.2 建议当手术为治疗方案时，有经验的放射科医生应采用AVS对是单侧还是双侧肾上腺疾病进行区分。对于有自发性低血钾症、醛固酮超标以及有单侧肾上腺病变，并且这种病变与CT扫描的皮质腺瘤有一致影像学特征的年轻患者（35岁），在单侧肾上腺切除术之前不需要进行AVS。3.3 早于20岁确诊PA的患者以及那些在年龄小（20 ng/dL (550 pmol/L)的情况时，我们提议可能不需要进一步的确认试验。c 我们建议当手术治疗可行并且患者需要时，有经验的放射科医生应采用AVS对是单侧还是双侧肾上腺疾病进行区分。对于有自发性低血钾症、醛固酮超标以及有单侧肾上腺病变，并且这种病变与CT扫描的皮质腺瘤有一致的影像学特征的年轻患者（35岁），在单侧肾上腺切除术之前不需要进行AVS。Adapted from Funder JW, Carey RM, Fardella C, Gomez-Sanchez CE, Mantero F, Stowasser M, Young WF, Jr.,Montori VM: Endocrine Society: Case Detection,Diagnosis, and Treatment of Patients with Primary Aldosteronism: An Endocrine Society ClinicalPractice Guideline. J Clin Endocrinol Metab. 2008; 93:32663281, with permission, Endocrine Society (3).表1对原醛症管理的系统总结问题结论研究肾上腺切除术与MR 拮抗剂肾上腺切除术对降低血压更有效同时对LV质量减少没有影响4项长期跟踪研究335名患者（平均4年）原醛症流行病学特点加权平均数升高ARRs和PA在初级护理中（高ARRs占16.5%，PA占4.3%）同时转诊病人（高ARRs 19.6%,PA 9.5%)11项观察研究CT与MRI在诊断单侧醛固酮分泌的准确性（肾上腺血管采样时金标准）诊断结果准确性37.8%患者（950名诊断359），CT/MRI结果与AVS结果不一致38项观测研究（950患者）使用ARR作为原醛症筛查测试结果的准确性预估不可用（由于方法学上的局限性16项观测研究（3136患者）原醛症有多常见？早期大多数的专家认为有5%, 甚至于将近10%，并同时存在于常规项及专科中（6,19-29）。原醛症患者出现低血钾症状的概率？仅仅有一小部分的原醛症患者（9%-37%）出现低血钾，因此，血钾正常的高血压是原醛症的最常见表现，仅仅在一些重症中出现低血钾。在至今为止最大的独立研究中，仅有50%醛固酮腺瘤（APA）患者，和17%特发性醛固酮增多（IHA）患者出现血钾水平140/90),或者通过四种或以上抗压药控制至正常血压的高血压患者(BP140/90)， 同时出现或者利尿剂引起的低血钾高血压患者,高血压伴随肾上腺偶发瘤患者，高血压伴随睡眠呼吸暂停患者，有早期高血压家族病史或者出现早于40岁患有脑血管疾病患者，原醛症患者的一级亲属。证据表2总结了我们建议的应对其进行原醛症筛查的高危人群。目前为止,还没有直接的临床实验数据说明原醛症筛检测对致病率，死亡率和对患者生活质量的影响。某些旨在保护血管和更简便更好控制血压的病情检查和治疗（例如，抗高血压药物治疗的突然停用，盐摄入的过程，以及浸入式血管检查，肾上腺切除术）会对患者造成潜在伤害。尽管没有直接的证据表明原醛症检测和改善患者结果有直接关系，但有明确证据表明，改善血压控制和降低醛固酮水平能够改善心脏和脑血管（33-37）和提高生活质量（38）。由于前瞻性研究差异，我们建议所有的原醛症患者第直系亲属进行ARR检查。表2PA高风险人群高危人群在高血压患者中的患病率中/重度高血压患者根据JNC-IV标准将18岁以上高血压患者血压水平划分以下3个等级：高血压1级（140-159/90-99mm Hg）高血压2级 (160-179/100-109 mm Hg)高血压3级 (180/110 mm Hg)当收缩压或舒张压分别处于不同级别时，以高级别为准。总体：6.1%1级（轻度）：2%2级（中度）：8%3级（重度）：13%顽固性高血压患者持续服用三种或三种以上降压药，收缩压仍处于140水平，同时舒张压仍处于90水平。17%-23%高血压伴低血钾患者/服用利尿剂后低血钾患者无确切数据，但考虑为PA的易发人群高血压伴肾上腺偶发瘤患者肾上腺偶发瘤是指在与肾上腺无关疾病的检查中偶然发现的肾上腺肿瘤。平均患病率：2%（1.1%-10%）有研究显示，在1004例高血压伴肾上腺偶发瘤病例中排除血压水平3级和低血钾症后，检测出16例醛固酮腺瘤病例。价值原醛症筛查对避免漏诊（而因此错失手术治疗机会或者通过治疗，改善心脑血管疾病发病率），具有很高价值。同时，能够避免误诊高血压患病类型以及采取额外的无用诊断测试。原醛症筛查尤其对避免漏诊单侧原醛症有很重要意义，通过使用单侧肾上腺切除术进行适当的干预治疗，从而能够减少或者停止抗高血压的药物治疗（39），并减少对目标器官的伤害（32,36,40）。我们的建议不适用于诊断双边原醛症患者（无法进行手术治疗）诊断检测1.2我们建议使用血浆ARR对这些疑似患者进行原醛症诊断证据ARR 是现今最可靠的适用于原醛症筛查的检测方法。尽管缺乏对ARR方法检测性能的明确判断（大部分是因为研究设计上的局限性），大量的研究表明ARR是优于单纯的钾含量检测或者醛固酮检测（两者都具有低灵敏度）或者单独的肾素（具有低特异性）（39,41,42）。重要的是，实验室需要分别报告血浆醛固酮浓度、肾素活性或血浆肾素浓度，以及ARR。像其他的生化检测一样，ARR并非不出现假阳性和假阴性。表3列出药物影响及相关情况对ARR影响。因此，ARR应该被认为仅仅是一种检测试验，如果最初的结果是无法确定或者样本未达到最佳状态，或者极强的原醛症临床表现但初步筛查为阴性，应该被重复检测。表3 可能导致假阳性或假阴性醛固酮肾素比值结果的因素因素对醛固酮水平的影响对肾素水平的影响对醛固酮肾素比率的影响药物-肾上腺素能阻断剂(假阳性)中央-2受体激动剂(如,可乐定,-甲基多巴)(假阳性)非甾体抗炎药(假阳性)排钾利尿剂(假阴性)保钾利尿剂(假阴性)血管紧张素转换酶抑制剂(假阴性)血管紧张素受体拮抗剂(假阴性)二氢吡啶(假阴性)肾素抑制剂(假阳性)(假阴性)钾状态低血钾(假阴性)多钾(假阳性)膳食钠钠限制(假阴性)钠负荷(假阳性)年龄的增长(假阳性)其他情况肾功能损害(假阳性)2型假性醛固酮减少症(家族性高血压，高血钾症与正常肾小球滤过率)(假阳性)怀孕(假阴性)肾血管性高血压(假阴性)恶性高血压(假阴性)*肾素抑制剂降低血浆肾素活性(PRA),但是提高直接活性肾素浓度(DRC)。这将会导致用PRA检测肾素时ARR假阳性,用DRC检测肾素时假阴性。价值我们建议对高危原醛症患者群体进行ARR测试中以发现目标患者，已被证明了具有同样意义。尤其，我们的建议认可了应当对所有原发性高血压患者进行的ARR检测。然而，选择与本建议不同的测试，可能承受出现对个别高血压患者误诊，漏诊原醛症的高风险。这一结果可能导致由于醛固酮过高或者受阻而引起的更为严重的顽固高血压。持续高血压被多位研究者报道为对醛固酮腺瘤进行单侧肾上腺切除术后的负面预测因子（44,45），说明一旦原醛症确诊后，延误诊断可能带来对某些治疗的效果不佳。关键点：对于建议正确实施的技术细节检测条件ARR检测最敏感的条件是，在患者早晨起床2小时后，通常在坐立5-15分钟后（表4）进行采集样本。理想情况下，患者饮食不应受到饮食盐摄入量的控制。事实上, MR 拮抗剂应该在ARR测试前四周停止。在大多数病例中，尽管有其他药物治疗及其他非理想情况，ARR仍然能够被准确的解释，从而避免延误对患者进行下一步的确认或者排除测试。对轻度高血压患者取消所有的干扰降压药物是可行的,但对其他人存在潜在性问题,完全切断抗高血压治疗通常是不必要的，因为一些替代药物对ARR影响非常小（表5）。如果所有的引起问题的因素不能确认，一个ARR测试应该被进行，同时结果应考虑潜在的混合因素。例如，一些严重的原醛症患者，使用MR拮抗剂不能够终止，在这样的情况下，原醛症测试应该被考虑是否肾素被抑制。表4检测醛固酮-肾素比值：建议方法准备：流程1. 首先纠正低血钾症状. 慢慢地用一个注射器和针头最好不是真空采血管，尽量减少假性钾升高的风险 采集血浆样本。采集过程中，避免拳头紧握，松止血带（如果使用）后等待至少5秒钟再插入针头，并确保采集后30分钟内将血浆分离。血浆中K含量应为4.0 mmol/liter2.鼓励病人正常（而不是限制）钠摄入的饮食3.停用显著影响ARR(219)的药剂至少4周：a.安体舒通,依普利酮,阿米洛利和氨苯蝶啶b.排钾利尿剂c.甘草衍生产品（如甘草糖果，嚼烟）4.如果排除以上药剂ARR结果仍无法诊断，同时高血压可以通过其他低干扰的药物进行控制（见表5），停用以下可能影响ARR(219)的其他药剂至少2周：a.-肾上腺素能阻断剂,中央-2受体激动剂(如,可乐定,-甲基多巴),非甾体抗炎药b.血管紧张素转换酶抑制剂,血管紧张素受体拮抗剂,肾素抑制剂和二氢吡啶类钙拮抗剂通道5.如患者必须使用药物控制血压,服用对ARR影响较小的降压药（如，维拉帕米缓释剂, 肼酞嗪（与维拉帕米缓释剂一起以避免反射性心动过速），哌唑嗪，多沙唑嗪，特拉唑嗪; 见表5)6.确定OC（口服避孕药）和HRT（激素替代疗法）的影响，由于含有雌激素的药物可降低DRC（直接肾素浓度），并导致DRC（而非血浆肾素活性）测定时ARR假阳性。如果没有有效避孕的可替换方法，不要放弃OC。血液采集的条件1.在上午病人已经起床(坐立,站立,或步行)至少2小时后，通常在他们已经坐立有5-15分钟后采血2.小心采血，避免淤滞和溶血（见上文A.1）。3.在将样本送达实验室和试验离心和血浆成分快速凝固之前，保持样本在室温下（而不是在2-8中，因为这会促进肾素惰性转化为活性）。解释结果时，应当考虑的因素（见表3）1.年龄：大于65的患者，随着年龄肾素降低超过醛固酮，导致ARR升高2.性别：月经前及排卵期女性与同年龄的男性相比，ARR较高，特别是在月经周期的黄体期，可能出现假阳性，但是只出现于DRC检测而不是PRA检测3.日间，最近的饮食，姿势，和保持该姿势的时长4.药物5.血液采集方法,包括采集方法中的任何困难6.钾的水平7.肌酸酐水平（肾衰竭可导致假阳性ARR）表5那对血浆醛固酮水平影响小，可在原醛症治疗中控制高血压的药物药物类别用量评价维拉帕米缓释剂非二氢吡啶类钙拮抗剂通道90120mg每日两次单独或联合此表中列出的其他药剂使用肼酞嗪血管舒张药1012.5mg每日两次，按需增加首先用维拉帕米缓释剂，以防止反射性心动过速。开始时低剂量以减少副作用（包括头痛，脸红，心悸）的风险。 盐酸哌唑嗪-肾上腺素能受体阻断剂0.51mg每日两到三次，按需增加体位性低血压的监测甲磺酸多沙唑嗪-肾上腺素能受体阻断剂12mg每日一次，按需增加体位性低血压的监测盐酸特拉唑嗪-肾上腺素能受体阻断剂12mg每日一次，按需增加体位性低血压的监测方法可靠性临床诊断者可以使用免疫测定的方法检测PRA或直接检测肾素浓度(DRC)；通过串联质谱的方法检测PRA的方法最近也被开发。检测PRA需考虑几个因素（例如雌激素含量）可能会影响内源性基质的水平。较为理想的是使用来自于人类原性的低含量材料样本进行PRA或DRC检测，并保存在-80，PRA样本应基本达到0.5ng/mL/h 或者DRC 含量应达到5ng/L。 因为ARR在数值上高度依赖肾素，因此肾素检测方法应当足够灵敏，测量浓度应低至0.2-0.3 ng/mL/h（DRC mU/L）(23,27)。尽管一些实验室仍然使用放射免疫的方法检测血浆和尿样醛固酮，但是标准水平上的差别在某些情况下是不可接受的（48）。可用的放射免疫检测方法对血浆中醛固酮的检测水平被认为在200pmol/L范围内是过量检测，达到50%-100%，这是由于溶解的醛固酮代谢物所引起的交叉反应导致的（49）。多项研究表明了串联质谱方法能够建立标准方法和提高分析准确性。解释ARR方法的局限性存在于低水平肾素检测（例如，PRA0.1ng/mL/h），当血浆中的醛固酮也低（例如，4ng/dL或者110pmol/L）时，ARR的值却能够被提高，但这与原醛症并不一致。为了避免这种问题，相关研究者总结了一个最小PAC应大于15ng/dL(410 pmol/L)的筛查标（51）。然而，一项研究报道，在74名ARR筛查阳性的PA确诊患者中，36%的患者出现坐位醛固酮水平15 ng/dL( 420 pmol/L)，并且在氟氢可的松抑制试验中醛固酮不受抑制。通过AVS(肾上腺静脉采血）发现的21名患者中，有4名患者是单侧，可通过手术治疗的原醛症。一个合理的干扰是相对低的PAC（15ng/dL）比APA更常见于BAH。另外的研究报道，通过FST确认原醛症的37名患者中有16人血浆中醛固酮水平在916 ng/dL (250440 pmol/l)。因此，一些研究者建议对所有的ARR升高患者进行原醛症诊断检测，除非在确认抑制试验中，PAC低于能够定义正常的抑制范围(例如，对于FST, 6 ng/dL or 170 pmol/L)。尽管这个方法的缺点是可能出现ARR假阳性，但可以由降低漏诊率来平衡。在125名APA摘除患者中，20名（16%)患者上午立位采血血浆醛固酮水平15 ng/dL 和5名患者(4%) 醛固酮水平10 ng/dL (280 pmol/L) (43). 因此，醛固酮水平10 ng/dL 不太容易出现漏诊APA，但漏诊风险仍存在于BAH型的原醛患者。由于对ARR诊断流程和检测方法缺乏统一性， 关于界值点判定也存在争议（24-26，53-56）。表6中列出了ARR关于检测PAC,PRA,和PRC的几种常见的检测方法的表达单位的ARR临界值表6 根据试验和PAC，PRA和DRC以传统或SI单位是否进行测量基础上的ARR cut-off值PRA(ng/mL/h)PRA(pmol/L/min)DRCa(mU/L)DRCa(ng/L)PAC (ng/dL)2030b401.62.53.12.43.74.93.85.77.7PAC (pmol/L)750b1000608091122144192ARR=醛固酮-肾素比值；PAC=血浆醛固酮浓度；PRA=血浆肾素活性；DRC=直接肾素浓度；SI=国际单位制。a: 显示的值是基于PRA（ng/mL/h）对DRC (mU/L) 为8.2的转换系数， DRC试验仍在进展中，在最近推出的，并且已经广泛使用的自动化DRC检测中转换系数为12（见文）。应当指出的是DRC和PRA在PRA20 ng/dL (550 pmol/L)的情况下，我们不建议进行确证试验。证据目前的文献对于原发性醛固酮确诊还没有一个金标准。相对于在原发性醛固酮高发人群中选择一小部分病人的回顾性评估性能验证，是其他大部分检测对原发性醛固酮进行排除诊断。以下列举出一些局限性。实验性证据表明，用于建立诊断性测试准确性的病例对照设计高估了其准确性。Giacchetti等人（57）设计了一个包括61个原发性醛固酮患者（26位APA确诊病人）和157个原发性高血压患者的实验。在报道中，他们发现血浆胆固醇界值为7ng/dl的后静脉补钠试验中，当通过ROC曲线评价ARR40的76例患者，其灵敏度为88%，特异性为100%。在预期的PAPY研究中，对接受盐水负荷实验的317位病人的灵敏度或特异性分析，得出的最优的醛固酮界值应为6.8 ng/dL。灵敏度和特异性相对适中（分别为83%和75%），疾病组与对照组患者间的结果是重叠的，ARR的使用并未提高检测的准确性（58）。这个研究人员也报道了在足够的钠摄入量条件下，卡托普利激发试验（CCT）也显示出类似的准确度（58）。尽管Mulatero等人（59）提出由于患者对药物生物利用度的差异，对CCT的解释需谨慎。Nanba等人（60）对ARR检测中原发性醛固酮阳性高血压患者进行更复杂的三个测试评价（SIT，CCT和速尿直立试验 FUT）。CCT和FUT测试表现出相似（90）的确认/排除水平，而SIT测试与CCT或FUT的结果不尽相同(FUT）应足以明确诊断原发性醛固酮。最后，Willenberg等人报道了SIT和FST之间不同的结果（61），并且也发现了SIT比FST值的cutoff值低;这与Mulatero等人（62，63）的研究结果形成对比，因为Mulatero等人报道了这两种测试结果一致性良好。四种确诊方法（口服钠负荷试验，盐水负荷试验，氟氢可的松抑制试验，卡托普利试验）是常用的，FUT诊断也在日本使用（64,65）。除去上述引用的报道，目前无确切的证据表明单一的测试是最佳的选择，并且仍没有足够的直接证据来推荐一个优于其他所有的测试。且这些检测在灵敏度，特异性方面，与可靠性方面是有差异的，确认试验的选择要考虑成本，患者依从性，实验室常规和当地情况（表7）。但是临床医生应当注意的是确认试验需要进行口服或静脉注射的盐水负荷实验，此类实验应用于未控制的高血压或充血性心脏衰竭患者时应当谨慎。我们建议，可采用对RAAS系统最小或没有影响的药物（在表5中显示）来在确认试验中用于控制血压（66）。在确认检测期间，临床医生应避免使用已知的对肾素有刺激的药物，因为这些药物阻碍了醛固酮的抑制（假阳性）。实际上，据报道在推荐的药物戒断之后，进行两次测试，SITs再现率为84（66），而在上述两种情景中的一种条件下，维持既定疗法（不包括利尿剂和MR拮抗剂），再现性为66（66）。基线PAC24ng /dL（670pmol/ L）的患者，在两种实验条件下，两个SITs之后，PAC仍然不被抑制。Nanba在CCT之后也报道了类似的数据（60）。这些发现支持另一种方法，它已经被研究者提出，即对具有高ARR和高血尿醛固酮水平的患者可以放心地进行原发性醛固酮的诊断（51，67）。考虑到重复测量PAC及ARR具有可能的变异（68，69），Letavernier等人（70）认为如果在单独测量显示高卧位ARR（63 pmol/ mU; 23ng/ mU）和高PAC（500 pmol/ L; 15ng/dL）或高直立PAC550 pmol/ L（16.5 ng/dL）或尿醛固酮水平（63nmol/d;25ug/d）的情况下可以用原发性醛固酮来进行表示。另一方面，有研究报道正常基线PAC的患者的AVS单侧分泌过多（52）;同样地，患者SIT抑制性的醛固酮增多症可能使AVS侧向化，这反映了血管紧张素敏感的APA的存在（71）。最后，研究人员提出了两个附加的验证试验。第一个是地塞米松增强氟氢可的松抑制试验（DFST），而约30的高血压患者比血压正常的对照组的PAC值高（72）。在初步研究中，立位（相对于通常的卧位）SIT表现出与FST显著的一致性，与更差的卧位SIT和FST形成对比（73）。24例确诊的原发性醛固酮患者中，23（96）例测试立位SIT阳性而只有8例（33）卧位SIT阳性（P 1cm）最小单侧肾上腺肢体增粗，单侧微腺瘤（1cm），或双侧宏观或微腺瘤（或两者的结合）与AVS结合使用，如果需要，辅助检查，以指导患者的原发性醛固酮治疗决定。APA在CT上显现为小的低密度结节（通常直径4cm，但偶尔较小，像大部分肾上腺皮质癌在 CT上有可疑的成像表现（51，74）。大的显示良性的单侧结节可能代表醛固酮和皮质醇分泌腺瘤。如果这被证明是在地塞米松抑制试验下的病例，一些中心需要AVS，而其他直接进行单侧肾上腺切除术;在这两种情况下，患者将需要氢化可的松术后的维持。肾上腺CT有几个限制。小的APA可能会被放射科医生错误地解释为“IHA”。此外，明显的肾上腺微腺瘤可能实际上代表增生的区域。而且，非功能性单侧肾上腺腺瘤并不罕见，尤其是在老年患者中（35岁）（75），并且在CT上与APA是无法区分的。单侧UAH可能在CT上是可见的或者UAH肾上腺CT上可能正常显示。在一项研究中，有203例进行了CT和AVS评估的原发性醛固酮患者，只有53的患者的CT检测是准确的（76）。在CT检查的基础上，42例（22）因为肾上腺切除会被错误地排除在外，并且48例（25%）可能进行了不必要的或不适当的手术（76）。在另一项研究中，41例原发性醛固酮患者进行了AVS检测，CT和AVS之间的一致性只有54（77）。对950例原发性醛固酮患者中的38例进行系统回顾性研究，因CT和磁共振成像（MRI）误诊原发性醛固酮病因的病例占这些患者的37.8（7）。因此，AVS(肾上腺静脉采血)是原发性醛固酮患者寻求手术治疗的一个必要且适用的治疗方案。CT是特别有用的，尤其是用于检测较大的病变（例如，4cm），可保证基于恶化的可能的移除考虑（51,74）。此外，CT对固定进入下腔静脉的右侧肾上腺静脉是有用的，从而有助于AVS中的静脉插管（78,79）。最后，CT的研究发现对年轻的显著原发性醛固酮患者是非常有帮助的（见下文）。备注与CT相比，磁共振成像（MRI）对于原发性醛固酮增多症的亚型评估没有优势，且价格更贵，空间分辨率也较小。 3.2 我们建议患者进行手术治疗是可行的，有经验的放射科医师通过AVS检测对单侧和双侧肾上腺疾病进行区分。自发性低血钾症的年轻患者（30ng/dL，831pmol/L）和CT扫描时单独的单侧明显腺瘤的患者可直接进行单侧肾上腺切除术而不用先进行AVS（76，98-101）（图1）。 在最近的一项研究中，87 例原发性醛固酮患者中，26例呈现出CT典型的APA和血钾200mmol的钠摄入量（6克），进行24小时尿钠含量检验。患者应接受足够的缓释氯化钾补充以维持血浆中钾含量在正常范围内。从第3天早上到第4天的早晨收集尿液，检测24小时尿液醛固酮。肾脏缺失疾病患者，PA可能与较低水平的尿液醛固酮共存，但低于10mcg/24小时（27.7nmol/天）是不可能的。尿液醛固酮分泌的升高导致PA升高可能非常大（12mcg/24小时33.3nmol/天在Mayo诊所，14mcg/24小时（38.8nmol/天）在Cleveland诊所）。对于严重不受控制的高血压、肾功能不全、心功能不全、心律失常或严重低钾的患者不能进行该实验。24小时尿收集可能不方便。在特定性能不佳的实验室放免法检测尿液醛固酮（醛固酮18-氧代-葡萄糖醛酸或酸化代谢产物）可能影响诊断的准确性，现有的液相色谱 - 串联质谱法避免了此问题。醛固酮18 - 氧代-葡萄糖醛酸是肾脏代谢产物，在肾脏疾病患者中其分泌可能不会上升。静脉盐水负荷试验输液前的1小时患者要保持卧位，实验从上午8:00-9:30开始，静脉注射2升的0.9的生理盐水超过4小时，患者始终保持卧位，实验开始和结束两个时间点进行血样采集，检测肾素，醛固酮，皮质醇和血钾，整个实验过程中要进行血压和心率的持续监测。修订的方法诊断原发性醛固酮具有更高的灵敏度（在初步研究中），患者保持立位至少30分钟并且在输液过程中也保持立位。输液后血浆醛固酮水平10ng/dL较大可能为PA。5-10ng/dL不确定。虽然6.8ng/dL的cut-off被认为是提供了灵敏度和特异性之间的最佳平衡。对于立位盐水灌注试验，输液后血浆醛固酮水平6ng/dL确证了原发性醛固酮并且血浆皮质醇浓度比基础状态下的值低（排除了ACTH干扰）。对于严重不受控制的高血压、肾功能不全、心功能不全、心律失常或严重低钾的患者不能进行该实验。氟氢可的松抑制试验患者每6小时口服一次0.1mg氟氢可的松，连续服用4天，连同缓释KCI补充剂（每6小时补充一次，以保证血浆K+含量在4.0mmol/L，每天测定4次）和缓释NaCl补充剂（30mmol，每日三次随餐服用），保证饮食中足够的盐以维持至少3mmol/kg体重的尿液钠排泄率。第4天上午10时病人坐姿时进行检测血浆醛固酮和PRA(血浆肾素活性)，血浆皮质醇的测量是在上午7点到10点。在第4天上午10时站姿检测血浆醛固酮6ng/dL确认为PA，PRA(血浆肾素活性) 30），而在PA患者中仍然也持续升高且PRA仍受抑制。APA患者和IHA(特发性高醛固酮症)患者间的差异不难发现，在IHA中偶尔会有醛固酮水平下降。有报告显示有相当数量的的假阴性或可疑结果。ACTH=促肾上腺皮质激素；APA=醛固酮瘤；ARR = 醛固酮肾素比值； FST =氟氢可的松抑制试验； IAH=自发性肾上腺皮质增生症；OC =口服避孕药； PA=原发性醛固酮增多症； PRA=血浆肾素活性;；NaCl=氯化钠；KCI=氯化钾；h=小时； d=天;；IV=静脉注射。价值我们建议在亚型评估中对于原醛症患者采取AVS检测，病人进行外科手术中对于避免了基于肾上腺CT的不必要的单侧肾上腺切除术风险有较高价值，对于避免AVS的潜在并发症的危险价值较低。备注有必要由具有AVS检测经验的放射科医生来执行此项检测。对于AVS有三种方案：1）未受刺激的单侧或双侧同时AVS，2）未受刺激的单侧或双侧同时AVS紧接着肾上腺皮质激素刺激的单侧或双侧同时AVS，3）连续的促肾上腺皮质激素输注有序的双侧AVS。双侧同时AVS难以执行且在大部分中心都不采用(104)。许多机构主张在AVS过程中采用连续促肾上腺皮质激素输注：1）以尽量减少在非同时（顺序）的AVS应激诱导的波动醛固酮分泌，2）在皮质醇中从肾上腺静脉到下腔静脉倾斜度最大化，并由此从肾上腺静脉成功采样(104)，3）从APA的分泌醛固酮得以最大化(76, 84, 90,106, 107)，避免了在相对停止的醛固酮分泌相对较少阶段取样的风险。临床医生应避免对正在进行AVS患者的使用有刺激肾素的药物，因为它可能会导致对APA肾上腺的对侧刺激，单侧原醛症可能误判为双侧。本标准适用于测定醛固酮分泌过多的偏侧，取决于在促肾上腺皮质激素刺激下采样是否正确。分开左右肾上腺静脉血浆醛固酮浓度（PAC）通过各自的皮质醇浓度可修正膈下静脉流入左肾上腺静脉的稀释影响，且如果未达到最佳标准的抽样，IVC下腔静脉进入右肾上腺静脉。这些被称为“皮质醇校正醛固酮比率”。随着连续促肾上腺皮质激素的服用，界值从高侧到低侧的皮质醇校正醛固酮比例超过4：1，用于指示单侧醛固酮过量(76, 108)；一个比例小于3：1表明双边醛固酮分泌过多(76)。这些cut-off值，用于检测单侧醛固酮分泌过多（APA或UAH）的AVS具有95的灵敏度和100的特异性(76)。偏侧比率在3：1和4：1之间的患者可能具有单侧或双侧疾病，AVS结果必须结合临床设置，CT扫描和辅助测试进行解释。对侧抑制醛固酮的分泌最近已报道有助于单侧原醛症的诊断(109, 110)。一些研究者认为，由于单侧发病是一致的，皮质醇-醛固酮纠正偏侧比例（高到低侧）缺乏促肾上腺皮质激素时超过2：1(88, 104, 108)。其它机构主要依赖于将肾上腺静脉醛固酮皮质醇