ACCP_2008静脉血栓栓塞抗栓治疗指南

1 ACCP2008静脉血栓栓塞抗栓治疗指南 推荐概要 SummaryofRecommendations 2 1 1 1明确DVT患者 推荐短期使用皮下注射LMWH 1A 监测下使用皮下注射UFH 1A 或皮下注射fondaparinux a直接抑制剂 1A 优于不用1 1 2临床高度怀疑DVT者 在等待诊断性结果期间 推荐抗凝治疗 1C 1 1下肢急性DVT早期抗凝治疗 3 1 1 3急性DVT者 推荐早期应用LMWH UFH或fondaparinux至少5天 直到INR 2 0并持续24小时以上 1C 1 1 4急性DVT者 推荐早期VKA与LMWH UFH或Fondaparinux联用 优于延迟VKA使用 1A 4 1 2 1 急性DVT者 若选用ivUFH 推荐首剂80u kg或5000U 团注 维持18U kg h或1300U h APTT达到并维持于血浆肝素抗 a水平0 3 0 7IU ml amidolyticassay 优于单纯团注或盲法使用 1C 1 2DVT早期治疗 I VUFH用法 5 1 3 1急性DVT者 选择监测皮下注射UFH 推荐始量17500U或250U kgbid APTT维持在相当于血浆肝素 a水平0 3 0 7IU ml amidolyticassay 优于从小剂量开始 1C 1 3 2急性DVT者 选择固定剂量 不监测皮下注射UFH 推荐始量333U kg 接着250U kgbid 优于不考虑体重的固定用量 1C 1 3早期治疗DVTsc UFH与i v比较 6 1 4 早期治疗DVTLMWH用法 1 4 1 急性DVT者 推荐始量LMWH皮下注射qd或bid 门诊病人 1C 住院病人 1A 优于UFHiv1 4 2 应用LMWH治疗急性DVT 推荐不要监测抗 a水平 1A 1 4 3 急性DVT合并严重肾功能衰竭 建议UFH优于LMWH 1C 7 1 9 导管介导下溶栓 Catheter DirectedThrombolysis CDT 治疗急性DVT 1 9 1 广泛的近端急性DVT 如髂股段 起病 14d 全身情况好 寿命超过1年 出血危险性低 在有条件的医疗中心 建议导管介导下的局部溶栓治疗 CDT 以减轻症状及血栓后遗症 2B 1 9 2 CDT成功后建议应用angiophasty及支架处理残余病灶 2C 8 1 9 3就缩短疗程而言 药物 机械联合溶栓优于单纯CDT 2C 1 9 4 急性DVT患者 CDT成功后 后续抗凝力度及持续时间与不用CDT者相同 1C 9 1 10 全身溶栓治疗急性DVT 1 10 1 广泛的近端急性DVT 如髂股段 起病 14d 全身情况好 寿命超过1年 若不适于CDT者 建议全身溶栓治疗 以减轻急性期症状及血栓后遗症 2C 10 1 11 经皮静脉血栓切除术 1 11 1 对急性DVT患者 建议不要单用经皮机械性血栓切除 2C 11 1 12 手术血栓切除治疗急性DVT 1 12 1 对急性髂股段DVT如病程 7d 全身情况好 寿命 1年 为减轻急性期症状及血栓后遗症 在有条件的中心 建议进行开放式静脉血栓切除 2B 若病人没有出血的高危因素 建议CDT通常优于开放式静脉血栓切除 2C 1 12 2 血栓切除后的抗凝力度及持续时间与非手术是一样 1C 12 1 13 DVT早期治疗与腔静脉滤器 1 13 1 对DVT患者 除抗凝外推荐不要常规应用腔静脉滤器 1A 1 13 2 对急性近端DVT 当心出血 不能进行抗凝治疗 推荐下腔静脉放置滤器 1C 1 13 3 以滤器取代抗凝治疗 出血危险过后 推荐进行常规抗凝治疗 1C 13 1 14 急性DVT与制动 1 14 1 急性DVT患者 推荐早期活动优于初期的卧床休息 只要病人能耐受 1A 14 2 1 抗凝治疗疗程 2 1 1 继发于一过性 可逆性 危险因素的DVT患者 推荐VKA3个月疗程治疗优于短程的抗凝治疗 1A 15 2 1 2 特发性的DVT患者 推荐VKA治疗至少持续3个月 1A 3个月后 评估长期抗凝治疗的利弊 对于首发即为近端血栓的 无出血危险因素 抗凝监测条件具备 推荐长期抗凝 1A 对于再次发作的特发性血栓患者 推荐长期抗凝治疗 1A 首发的孤立远端血栓的特发DVT 推荐3个月抗凝优于无限期抗凝 2B 16 2 1 3 癌症患者DVT 推荐长期抗凝的头3 6月使用LMWH 1A 随后无限期用VKA或LMWH抗凝或直至癌症治愈 1C 2 1 4接受长期抗凝的患者 应定期对进一步抗凝治疗行risk benefit评估 1C 17 2 2 抗凝力度 2 2 1 DVT患者 推荐VKA的剂量足于维持INR值在2 5 2 0 3 0 1A 对于特发的有强烈倾向于低频度 lessfreguent INR监测的DVT患者 经头3个月常规强度抗凝治疗后 推荐低强度 lowintensity 抗凝 INR 1 5 1 9 低频度INR监测 而不是停药 1A 推荐不要高强度的VKA治疗 INR 3 1 4 0 1A 18 2 6 下肢无症状DVT治疗 2 6 1 意外发现的无症状DVT 推荐按有症状DVT的早期及长期抗凝治疗 1C 19 3 1 弹力袜与弹力绷带预防PTs 3 1 1 有症状的近端DVT患者 推荐应用带有压力梯度的弹力袜 踝水平压力30 40mmHg 1A 机械压迫治疗 包括弹力绷带 应在抗凝治疗开始后尽早 assoonasfeasible 开始 并且最少持续2年以上 有PTs症状 使用时间更长 注 feasibility bothshortandlongterm referstoabilityofpatientsandtheircaregiverstoapplyandremovestockings 上述推荐对于预防PTs有较高的价值 但会给病人带一些不便及不适 20 3 2 无下肢静脉性溃疡的物理治疗 3 2 1 因PTs所致的严重下肢肿胀 建议进行气压治疗 IPC 2B 3 2 2因PTs所致的轻度下肢肿胀 建议应用弹力袜 2C 21 3 3 下肢静脉性溃疡的物理治疗 3 3 1 对于局部伤口处理及压迫治疗效果不佳的下肢静脉性溃疡 建议加用IPC 2B 22 3 4 高压氧与静脉性溃疡 3 4 1 静脉性溃疡患者 建议不要应用高压氧治疗 2B 23 3 5 静脉性溃疡的药物治疗 3 5 1 己酮可可碱3 5 1 下肢静脉性溃疡患者 建议己酮可可碱400mgtid 结合局部护理及压迫或IPC处理 2B 3 5 2Inpatientswithpersistentvenousulcers wesuggestthatrutosides intheformofmicronizedpurifiedflavonoidfractionadministeredorally orsulodexideadministeredintramuscularlyandthenorally beaddedtolocalcareandcompression Grade2B 24 4 0 急性肺动脉栓塞的初期治疗 4 1 初期PE中肝素IV或皮下注射 低分子肝素皮下注射 Fondaparinux皮下注射及VKA应用4 1 1 有客观证据肯定的急性PE 推荐短期皮下注射LMWH 1A IVUFH 1A 监测下皮下注射UFH 1A 固定剂量皮下注射UFH 1A 或皮下注射Fondaparinux 1A 优于没有上述治疗 急性PE病人应常规评估是否溶栓治疗 25 4 1 2 临床高度疑似的PE患者 在等待明确诊断阶段 推荐抗凝治疗 1C 4 1 3 急性PE患者 推荐应用LMWH UFH或Fondaparinux至少5天 到INR2 0 并维持至少24小时后停用上述药物 26 4 1 4 急性PE 推荐从第一天起 VKA与UFH或LMWH或Fondaparinux联用 优于VKA延迟应用 1A 4 1 5 急性PE 选择IVUFH 推荐先团注80U kg或5000U 后续18U kg h或1300U h维持 使APTT维持在血浆肝素抗 a水平0 3 0 7IU ml amidolyticassay 上述给药方式优于一般的定时IV团注或不监测的给药方式 1C 4 1 6 急性PE 选择监测皮下注射UFH给药方式 推荐起始17500或250IU kgBid 6小时后测定并维持APTT在血浆肝素抗 a水平0 3 0 7IU ml 上述疗效优于小剂量的 1C 27 4 1 7急性PE 选择固定剂量 不监测的用皮下注射UFH 推荐始量333U kg 随后250U kgBid 优于不根据体重的用法 1C 4 1 8急性非大块型PE 推荐初期抗凝治疗 应用LMWH优于IVUFH 1A 大块型PE 考虑到皮下注射吸收或准备溶栓治疗 建议IVUFH优于皮下注射LMWH Fondaparinux或UFH 2C 28 4 1 9选择LMWH治疗急性PE 推荐不要常规监测抗 a水平 1A 4 1 10急性PE合并严重肾衰 建议UFH优LMWH 2C 29 4 3PE患者的全身与局部溶栓 4 3 1 所有的急性PE病人应进行快速危险因素分类 1C 有血流动力学受累的证据的 推荐溶栓治疗 1B 除非有大出血的绝对禁忌症 majorcontraindication 不得延迟 以免不可逆的心源性休克发生 对高危病人 不伴有低血压 出血风险低 建议溶栓治疗 2B 决定溶栓治疗依赖于医师对PE严重性及出血风险预后的评估 绝大多数PE患者 推荐不溶栓治疗 1B 30 4 3 2 急性PE 进行溶栓治疗 推荐经外周静脉 而不是肺动脉给药 1B 4 3 3 急性PE 进行溶栓治疗 推荐短期注入 如2h 优于延长推注 如24h 1B 31 4 4 PE初期治疗中的导管抽栓与碎栓 4 4 1 对绝大多数PE患者 推荐不要使用介入导管技术 1C 但是 因出血风险或病情危急 不允许进行全身溶栓 建议进行介入溶栓 2C 32 4 5 肺动脉血栓切除 4 5 1 对极度危急 因出血风险 无法接受溶栓治疗或没有足够时间允许全身溶栓的极度危险的病人 建议进行肺动脉血栓切除 2C 33 4 6 腔静脉滤器 4 6 1 对绝大多数PE患者 推荐除了抗凝外不要常规使用腔静脉滤器 1A 4 6 2 急性PE 担心出血而无法抗凝治疗者 推荐IVC滤器 1C 4 6 3 急性PE 以IVC滤器植入取代抗凝治疗者 推荐出血危险过后 应常规进行抗凝治疗 1C 34 5 0 急性PE的长期治疗 5 1 1 继发于可逆性危险因素的PE 推荐3个月的VKA治疗优于短程的 1A 5 1 2 特发性的PE 推荐至少3个月的VKA治疗 1A 3个月后 所有特发性的PE患者应予重新评价长期抗凝的利弊 1C 经过第一个疗程 3月 VKA治疗后 若出血的危险不存在 有监测条件 推荐长期抗凝 1A 长期抗凝对于防止PE复发有较高的意义及负担相对轻 对无诱因的再发VTE 静脉血栓栓塞性疾病 推荐长期抗凝 1A 35 5 1 3 癌症患者合并PE 推荐长期抗凝中的头3 6个月应用低分子肝素 1A 以后推荐选择VKA或LMWH 终生 或直至癌症治愈 1C 5 1 4 接受长期抗凝治疗者 应进行阶段性继续抗凝治疗的利弊评估 1C 36 5 1 5 PE患者 推荐VKA的剂量能使INR调至并维持在2 5 2 0 3 0 长期接受抗凝治疗的特发性PE患者 倾向于低频度的INR测定 3个月的常规强度治疗之后 INR 2 0 3 0 推荐低强度 lowintensity INR 1 5 1 9 抗凝治疗及低频度 lessfreguent 监测 优于完全停药 1A 推荐反对高强度VKA治疗 INR 3 1 4 0 1A 5 1 6 意外发现的无症状PE 推荐早期 长期抗凝原则与无症状者一样 1C 37 6 1 1 部分CTPH患者 对于有经验的医疗团队 推荐行肺动脉内膜剥脱术 1C 6 1 2 所有CTPH患者 推荐终生VKA抗凝 INR维持在2 0 3 0 1C 6 1 肺动脉血栓切除 VKA及腔静脉滤器在治疗慢性血栓栓塞性肺动脉高压 CTPH 中的应用 38 6 1 3 接受肺动脉内膜剥脱术患者 推荐术前 术中放置腔静脉永久性滤器 2C 6 1 4 非手术CTPH患者 建议把病人送到有经验的治疗中心 评估是否可以进行其他替代治疗 如血管扩张剂或球囊扩张成行术 2C 39 7 0 输注所致的浅静脉血栓形成 7 1 输注所致的血栓性浅静脉炎的治疗7 1 1 因静脉输注所致的有症状的血栓性浅静脉炎 建议口服双氯芬酸钠或其他非甾体类抗炎剂 2B 局部涂双氯芬酸钠软膏 2B 或肝素软膏 2B 直至症状消退或2周以上 推荐不要全身抗凝 1C 40 7 2 自发性浅静脉血栓形成 SVT 的治疗 7 2 1 SVT病人 建议预防性或中等剂量LMWH 2B 或中等剂量的UFH治疗 至少持续4周 建议以VKA替代的 INR达标是2 5 2 0 3 0 应与LMWH或UFH重叠5天 VKA的疗程仍是4周 2C 建议除了抗凝外 不要加用非甾体类抗炎剂 2B 推荐内科治疗优于外科治疗 41 8 0 急性上肢DVT 8 1 上肢DVT早期IVUFH或LMWH治疗8 1 1 急性上肢DVT 推荐早期应用治疗剂量的LMWH UFH或f