透析患者高血压管理

透析患者的高血压管理 L CN MKT GM 05 2015 3308 目录 透析患者合并高血压比例高 危害严重 透析合并高血压患者降压治疗 拜新同 在透析高血压治疗中的优势 国内外透析患者数量不断增加 中国医院协会血液净化中心管理分会血液透析登记组 中国血液净化 2010 9 1 47 49 CatrionaShaw etal NephronClinPract2013 125 29 53 中国医院协会血液净化中心管理分会组织调查我国终末期肾脏病维持性透析患病率和发病率 我国大陆的31个省 自治区及直辖市中 有27个参加调查 维持性血液 腹膜透析患者数量 中国维持性透析患者数量快速增加 收集英国71家肾脏中心的患者数据 截止2012年12月31日 共54 824例患者接受肾脏替代治疗 其中透析患者27 203例 患者数量 英国透析患者数量逐年增加 年 腹膜透析 家庭血液透析 血液透析 肾移植 血液透析 腹膜透析 51 7 百万人 79 1 百万人 52 9 透析患者合并高血压比例高 日本一项大型注册研究纳入65 393例进行血压监测的透析患者 意大利一项横断面研究纳入77家透析中心的4 022例透析患者 日本透析患者77 5 合并高血压 意大利透析患者70 4 合并高血压 KunitoshiIseki etal TherapeuticApheresisandDialysis11 3 183 188LuciaDelVecchio etal JNEPHROL2013 26 4 745 754 中国透析患者合并高血压比例高 对分布全国28个省市自治区的部分军队医院现有血液透析患者共2001例的病因 目前促红细胞生成素使用及贫血治疗 高血压治疗状况 血浆白蛋白及血脂水平等进行了调查 中国人民解放军肾脏病专业协作组 中国血液净化2005 4 5 235 238 在2001例血液透析患者中 高血压患者的比例达81 51 高血压显著增加透析患者心血管事件发生风险 血压升高透析患者的心血管事件风险明显增加 K DOQIclinicalpracticeguidelinesforcardiovasculardiseaseindialysispatients AmJKidneyDis2005 45 Suppl3 S1 153 平均动脉压增加 10mmHg 48 44 39 新发缺血性心脏病 新发心衰 左室肥厚 高血压显著增加透析患者全因死亡风险 BansalN etal Hypertension 2015 65 1 93 100 透析后收缩压 10mmHg 26 全因死亡 P 0 001 降压治疗显著降低透析患者全因死亡及心血管事件 心血管死亡风险 系统检索了1950 2008 11Medline Embase theCochraneLibrary 共纳入8篇研究 1679例透析患者 共发生495例心血管事件血压每降低4 5 2 3mmHg 透析患者心血管事件 全因死亡和心血管死亡风险显著降低29 20 和29 HiddoJLambersHeerspinka etal Lancet 2009March21 373 9668 1009 1015 目录 透析患者合并高血压比例高 危害严重 透析合并高血压患者的降压治疗 拜新同 在透析高血压治疗中的优势 合理控制血压 降低透析高血压患者死亡风险 透析患者死亡率与其血压呈U型关系 LutherJMBloodpressuretargetsinhemodialysispatients KidnInt2008 73 667 668 指南推荐透析患者目标血压值 Lancet 2009 373 1009 15 中华人民共和国卫生部 血液净化标准操作规程 2010版 中华心血管病杂志 2011 39 7 579 616 2005NKF KDOQI 血液净化标准操作规程 2010版 血液透析充分性评价指标及其标准患者血压和容量状态控制较好 透析间期体重增长不超过干体重5 透前血压 140 90mmHg 透后血压 130 80mmHg 终末期肾病的降压治疗对肾脏透析患者 应密切监测血钾和肌酐水平 降压目标 140 90mmHg 中国高血压防治指南2010 建议透析前目标血压定为140 90mmHg 透析后目标血压定为130 80mmHg 2005年NKF KDOQI 透析患者心血管疾病风险高 靶器官损害可独立于SCORE评分独立预测心血管死亡 因此高血压患者 特别是中危患者应考虑检查靶器官损害 IIaB 单独根据靶器官损害 CKD3期及糖尿病评估患者风险 EuropeanHeartJournaldoi 10 1093 eurheartj eht151 1 4 2014日本高血压指南2 JAMA 2014 311 5 507 203 EurHeartJ 2013 34 28 2159 2194 中华心血管病杂志 2011 39 7 579 616 透析患者不仅降压达标 且应早期达标 2015最新研究 延迟降压显著增加心血管事件和全因死亡风险 WenxinXu etal Lancet BMJ2015 350 h158 一项回顾性研究纳入1986 2010年间共纳入88756例成人高血压患者 评估收缩压目标值 延迟强化降压及随访与心血管事件和死亡风险的关系 心血管事件和全因死亡风险增加 发现收缩压升高至起始强化降压治疗的时间 月 与0 1 439月起始降压治疗相比 P 0 001 P 0 001 P 0 001 P 0 009 高血压患者早期干预至关重要 高血压患者尽早起始药物治疗至关重要 WenxinXu etal Lancet BMJ2015 350 h158 达标时机 Theearlierthebetter NilssonPM etal Hypertension 2009 54 1 3 10 早期干预高血压等危险因素 更大程度延缓血管病变进程 早期血管老化 危险因素 高血压 糖代谢异常等心血管危险因素 在心血管病危险因素边缘增高的的人群中进行检测 VALUE研究 早期1个月有效降压可显著降低心脑血管终点 WeberMA etal Lancet 2004Jun19 363 9426 2049 51 致死 非致死性心脏事件 致死 非致死性脑卒中 全因死亡 心肌梗死 心衰住院 0 4 0 6 0 8 1 0 1 2 1 4 早期降压有效患者 n 9336 非早期降压有效患者 n 5663 OddsRatio95 CI 早期降压有效 治疗1个月时血压下降 20 10mmHg P 0 05 P 0 01 0 88 0 79 0 97 0 83 0 71 0 98 0 90 0 81 0 99 0 89 0 76 1 04 0 87 0 75 1 01 OddsRatio 目录 透析患者合并高血压比例高 危害严重 透析合并高血压患者降压治疗 早期达标是关键 拜新同 在透析高血压治疗中的优势 指南推荐CCB在透析降压治疗中占有重要地位 长效二氢吡啶CCB在慢性肾脏病高血压中应用的专家共识 长效CCB降压效果明确 保护肾功能 肾衰治疗中具有重要地位如果存在ACEI或ARB使用禁忌时 应该选用CCB 终末期肾病的降压治疗可用钙通道阻滞剂 袢利尿剂等降压治疗 中国高血压防治指南2010 长效二氢吡啶CCB在慢性肾脏病高血压中应用的专家共识中华心血管病杂志 2011 39 7 579 616 王拥军等 中华内科杂志 2014 53 8 672 676 长效二氢吡啶CCB临床应用多学科专家建议 长效DHB CCB可用于肾实质性高血压 肾血管性高血压 高血压肾损伤 糖尿病肾病或其他继发性肾脏病合并高血压的患者 也可用于造影剂 环孢素A导致的肾损害或正在接受血液透析或腹膜透析的患者 实际临床中透析高血压患者CCB使用较多 中华肾脏病杂志 2011 27 8 576 580 用药患者比例 透析患者中 硝苯地平是应用最广泛的CCB KidneyInternational Vol 61 2002 pp 2157 2164 透析患者CCB处方率 接受透析治疗ESRD患者 n 3716 硝苯地平使用率 21 6 拜新同 单药与联合治疗均可早期达标 硝苯地平控释片治疗1 2级高血压患者 4周即可达标 TALENT研究 硝苯地平控释片联合替米沙坦治疗高危高血压患者 2周平均血压即可降到140 90mmHg以下 血压值 mmHg 一项为期8周的随机双盲研究 纳入91例1 2级原发性高血压患者 随机接受硝苯地平控释片 n 46 或缓释颗粒 n 45 30mg起始治疗 4周未控制者加量至60mg 研究显示 硝苯地平控释片治疗4周平均血压即可达标 血压值 mmHg TALENT研究 一项为期8周的多中心 随机双盲研究 纳入327例SBP 135mmHg 伴合并症的高危高血压患者 随机分为3组 硝苯地平控释片20mg 替米沙坦80mg联合治疗组 n 164 硝苯地平控释片20mg治疗组 n 89 替米沙坦80mg治疗组 n 74 研究显示 联合治疗组2周平均血压即可降到140 90mmHg以下 BoteroR etal JHumHypertens 2002 Suppl1 S156 60 ManciaG etal JHypertens 2011 29 3 600 9 同样与ARB联合 拜新同 早期达标优于氨氯地平 HypertensionResearch 2006 29 789 796 血压 mmHg 时间 周 拜新同 氨氯地平 收缩压 舒张压 洗脱期 双盲治疗期 一项为期16周的随机双盲平行对照研究 纳入505例原发性高血压患者 随机接受长效硝苯地平 缬沙坦 n 245 或氨氯地平 缬沙坦 n 260 治疗 每4周监测一次血压 比较2组降压策略的疗效和安全性 2个治疗组相比 p 0 05 拜新同 治疗透析高血压患者 2周血压显著降低 EliahouHE etal ClinExpDialApheresis 1982 6 4 229 36 一项研究纳入19例接受透析治疗的高血压患者和34例肾功能正常的原发性高血压患者 起始阶段 舌下含10mg硝苯地平60分钟 之后每天服用3 4次10mg硝苯地平 随访2周 共13例透析患者完成随访 评估舌下含硝苯地平60分钟及治疗2周后的降压疗效 舌下含硝苯地平60分钟后 血压水平显著降低 n 19 血压 mmHg 血压 mmHg 与基线相比 p 0 001 硝苯地平治疗2周后 血压水平显著降低 n 13 拜新同 早期达标使透析高血压患者更多获益 拜新同 不影响透析患者交感神经活性 拜新同 不受透析影响 拜新同 带来额外的心血管获益 交感神经激活是透析高血压的重要机制 在终末期肾病 血浆去甲肾上腺素升高明显 P 0 050 P 0 01vs健康对照 P 0 05 P 0 01vs 高血压患者 血浆去甲肾上腺素浓度 pmol mL 早期ESRD未透析 ESRD透析 健康对照 高血压 HypertensionResearch 2010 33 521 528TheLancet Volume373 Issue9668 Pages981 982 21March2009 全因死亡 心血管事件 时间 月 时间 月 交感激活和透析患者的全因死亡和心血管事件显著相关 血浆肾上腺素浓度 血浆肾上腺素浓度 累积事件的自由生存 累积生存 一项纳入228例长期血液透析患者的研究显示 交感激活和ESRD患者的全因死亡和心血管事件显著相关 Circulation 2002 105 1354 拜新同 不影响透析患者交感神经活性 肾素 氨氯地平 长效硝苯地平 去甲肾上腺素 P 0 0006 去甲肾上腺素 pg ml 0 50 100 150 200 250 300 350 400 p 0 0093 0 1 2 3 4 1 2 3 4 肾素 pg ml 该研究共纳入日本北里大学医院从2004年3月至2006年3月门诊高血压患者48例 随机接受硝苯地平20mg d或氨氯地平2 5mg d治疗8个月 再交换药物治疗8个月 研究显示 长效硝苯地平治疗对血浆去甲肾上腺素和肾素水平影响差异不大 氨氯地平治疗显著升高血浆去甲肾上腺素水平 MFukudaetal HypertensRes 2009May 32 5 392 8 降压药的清除可能引起透析中高血压 血液透析对常用的降压药的清除率 任红旗等 肾脏病与透析肾移植杂志 2011 20 6 565 570 透析不能清除钙通道阻滞剂 但多数ACEI 除福辛普利外 可被清除 因此透析中高血压患者应及时调整降压 拜新同 不受透析影响 2010 NephrologyPharmacyAssociates Inc DialysisofDrugs U 药物不会被显著清除 不基于物化特性 如 蛋白结合率 分子大小或分布容积No 不需要增加剂量ND 没有证据表明药物可被此种透析方法清除 2011年最新版DialysisofDrug收录数据显示 硝苯地平不会被腹膜 常规和高渗透析清除 DialysisofDrugs是一本透析室医生权威的参考书 它以指南的形式收录血液和腹膜透析对药物影响的数据 拜新同 说明书 透析不能清除硝苯地平 透析高血压患者内皮素 1水平显著增加 一项研究纳入30例透析中高血压患者和30例腹膜透析患者作为对照 比较两组血容量 NO 内皮素 1 心率 心输出量及外周血管阻力等参数的差异 时间 h 内皮素 1 pg ml K JChou etal KidneyInternational 2006 69 1833 1838 与透析前相比 P 0 005 拜新同 显著减轻了内皮素1和去氧肾上腺素所介导的血管收缩 SudanoI etal Hypertension 2007 49 2 285 90 内皮素 去氧肾上腺素 前臂血流量变化 g 100ml前臂组织物 min g 100ml前臂组织物 min 正常血压人群 n 9 治疗前高血压患者 n 21 治疗后高