溃疡性结肠炎诊断与治疗欧洲循证共识精要.ppt

溃疡性结肠炎诊断与治疗欧洲循证共识 第二版2012 定义与诊断 定义与诊断目前主要治疗措施特殊情况下的治疗措施 主要内容 定义 溃疡性结肠炎炎症性肠病未分类型未定型结肠炎 病变分布类型 起病 a1 40岁 疾病活动性 缓解轻度中度重度 重症结肠炎 优于 爆发性结肠炎 truelove和witts标准 蒙特利尔评分标准 mayo评分 溃疡性结肠炎内镜评分 缓解 症状完全消失及内镜下粘膜愈合 临床 排便 3次 天 且不伴有出血 无排便窘迫感应答 临床状况与内镜检查结果均有改善 指活动性指标较前减少30 以上 同时直肠出血减少 且内镜评分下降 复发 达到临床缓解后出现临床症状再发 直肠出血 排便次数增多及内镜下粘膜异常 早期复发 3月内 复发类型 偶发 2次 年持续 活动性uc症状持续存在 无缓解期 概念 激素难治性结肠炎泼尼松龙0 75mg kg d 4周 病情仍处活动期激素依赖性结肠炎 以下之一 虽缓解 但激素治疗3月后仍不能减量至10mg d以下在停用激素3月内复发 概念 免疫抑制剂难治性结肠炎硫唑嘌呤2 2 5mg kg d或巯基嘌呤1 1 5mg kg d 3月 无法控制疾病活动或出现复发难治性远端结肠炎直肠炎或左半结肠炎 口服加局部激素及5 asa 4 8周 症状仍无法缓解 临床特点 血性腹泻直肠出血和或直肠紧迫感夜间排便全身症状 乏力 食欲减退或发热等 风险因素 年轻时真正的阑尾炎 切除后能抑制随后uc的发生并减轻其严重程度 非选择性nsaid可增加uc恶化风险 短期cox 2抑制剂治疗可能是安全的 有克罗恩或uc家族史患者uc风险增加 病史 细节 始发症状最近旅行情况食物不耐受与肠道感染性疾病患者接触用药史 抗生素 nsaid吸烟 性生活ibd 结直肠癌家族史及阑尾切除史 查体 一般情况 生命征 身高 体重腹部紧张度和压痛肛周检查 直肠指检口腔及眼睛检查皮肤和关节检查 诊断 无金标准 综合判断病史临床评价典型的内镜和组织学表现排除感染因素有怀疑时 隔段时间复查内镜及组织学 诊断程序集相关检查 初步检查 血常规 肝肾功能 电解质 铁相关检查 crp 钙卫蛋白 esr微生物检测 艰难梭菌毒素 巨细胞病毒 结核生物标志物 panca asca 确立诊断流程 疑诊uc者 首选结肠镜检查 回肠 及包括直肠的分段活检 重度发作者 第一步腹部x线检查 乙状结肠镜检查 病变范围 uc不连续炎症征象 直肠赦免和盲肠红斑 阑尾的跳跃性病变 倒灌性回肠炎建议回结肠镜检查基础上加做小肠检查 活动性指数 所有符合truelove和witts标准的重度结肠炎患者要及时入院 急性重度uc入院后检查 血常规 crp esr 电解质 肝功能 粪便培养及艰难梭菌毒素测定腹部平片软式乙状结肠镜 磷酸盐灌肠 结肠扩张者最好不用不推荐全结肠镜检查内镜 粘膜出血斑深溃疡 溃疡边缘出现粘膜分离及井样溃疡 uc内镜下严重程度指数 组织病理学 结肠5个部位 包括直肠 进行多处 至少2个位置 活检回肠必须活检活检标本需附有 患者年龄 病程 治疗方法及疗程间隔一段时间重复活检基底部浆细胞增多 确诊uc的良好特征性诊断指标之一 病理学报告应指出疾病活动性 未定型结肠炎 仅限于切除标本 溃疡性结肠炎诊断与治疗欧洲循证共识 第二版2012 目前的治疗 治疗方案 活动性uc药物治疗根据病变部位及活动程度根据病程或疾病行为对治疗的具体建议活动性疾病治疗后的准备缓解的维持手术 根据病变部位及活动程度治疗 直肠炎 轻或中度活动性直肠炎起始治疗 美沙拉秦栓1 0g d 也可灌肠 升级治疗 局部美沙拉秦 口服美沙拉秦或者局部激素治疗 较单用更有效 难治性直肠炎 免疫抑制剂和或生物制剂 左半结肠炎 轻或中度活动性左半结肠炎起始治疗 1 0g d的氨基水杨酸灌肠 2 0g d的口服美沙拉秦 单独口服或局部疗效劣于联合 每日1次和分次使用5 asa疗效相当 如美沙拉秦无效可使用全身激素 重度左半结肠炎是住院系统强化治疗指征 广泛性结肠炎 轻或中度广泛性结肠炎起始治疗 2 0g d口服5 asa 患者耐受下 可 局部使用美沙拉秦 5 asa每日1次和分次服用等效 美沙拉秦无效 可使用全身皮质激素 重度广泛性结肠炎是住院系统强化治疗指征 任何范围的重度uc 静脉使用皮质激素仍是常规治疗的支柱 及早 激素治疗第3天前后 考虑对激素抵抗型进行挽救治疗 环孢素 他克莫司 英夫利西 任何范围的重度uc 激素静脉给药 甲泼尼龙60mg 24h或氢化可的松100mg 次q6h 推注和持续滴注等效延长治疗超过7 10天无额外收益 对不宜接受激素者 精神病 骨质疏松 糖尿病控制不佳 环孢素单药2mg kg d有效 任何范围的重度uc 激素治疗的补充措施水电解质排除巨细胞病毒感染 与激素抵抗有关合并艰难梭菌毒素 合理抗生素低分子肝素营养支持停用抗胆碱药 止泻药 nsaid及阿片类药物只在考虑合并感染时或手术前使用抗生素hb维持在8 10g dl以上多学科合作 任何范围的静脉激素难治性uc 激素治疗3天使客观评价疗效重度活动性uc对静脉激素无应答 需与患者讨论包括结肠切除术在内的治疗选择环孢素 英夫利西或他克莫司进行二线治疗可能是合理的如挽救治疗4 7天病情无改善 推荐结肠切除术专科中心可考虑三线治疗 预测是否需结肠切除的因素 临床 静脉激素第2天排便 12次 d 55 需切除 治疗第3天排便 8次 d 85 第3天排便 0 14crp 8次 d 75 生化 crp alb 5 5cm 腹部平片见粘膜岛 75 根据病程或疾病行为进行治疗 早期复发 接受进一步诱导治疗应开始使用aza或巯基嘌呤一般无需再评估疾病的分布范围不推荐继续使用未能获得无激素缓解的药物治疗方案 激素依赖性活动性uc aza mp 比美沙拉嗪更有效 激素减药过程中复发者 首选aza mp 激素治疗仍处活动期者 需接受适当诱导治疗 包括抗tnf 阿达木单抗或英夫利西 口服激素难治性uc 门诊的中度活动期患者 口服激素抵抗时 使用抗tnf 阿达木单抗或英夫利西 或他克莫司同时考虑手术或静脉激素治疗 免疫调节剂难治性uc 巯嘌呤类难治性中度活动uc 使用抗tnf 阿达木单抗或英夫利西 或他克莫司同时考虑结肠切除术不推荐继续使用未显示明确临床获益的药物治疗 对治疗的具体建议 活动性uc的氨基水杨酸治疗 美沙拉秦诱导应答或缓解的疗效与柳氮磺吡啶相当 耐受性更好 美沙拉秦副作用 腹泻 头痛 恶心 皮疹 血小板减少 监测肾功能 每3 6月复测肌酐和血常规 抗tnf治疗 在7个月和12个月后 英夫利西和阿达木单抗分别仅有21 26 可达到无激素缓解 不良反应 严重感染 脱髓鞘疾病等 其他生物治疗 其他尚待确立的替代治疗 抗生素 艰难梭菌蠕虫疗法 猪鞭虫卵肝素 抗凝 促进上皮修复白细胞净化治疗 益生菌 其他补充治疗 针灸 树胶 芦荟凝胶 中草药 活动性疾病治疗后的准备 缓解的维持 维持治疗目的 维持临床和内镜的无激素缓解推荐所有患者接受维持治疗 对少数病变范围有限的患者进行间歇治疗是可接受的 维持治疗的选择取决于病变范围 病程 复发频率 以前维持治疗的失败情况 最近复发的严重程度 最近复发时用于诱导缓解额方法 维持治疗的安全性及癌症的预防 维持缓解的药物 对5 asa或激素 口服或塞肛 有应答者 口服5 asa为一线维持治疗方案 5 asa栓剂是直肠炎维持治疗一线疗法 也是左半结肠炎可选疗法 5 asa口服制剂和栓剂联合使用可作为二线维持治疗方案 口服5 asa最小有效剂量1 2g d 直肠局部治疗 3 0g w分次使用足以维持缓解顿服和分次服用疗效相当 不增加副作用 维持缓解的药物 aza mp用于在最佳剂量5 asa治疗过程中早期或频繁复发或对5 asa不耐受的中重度活动性uc患者 激素依赖性患者及对环孢素或他克莫司诱导缓解有应答者 对抗tnf有应答患者 采用aza mp维持治疗或继续使用抗tnf 联合或不适用巯嘌呤类 治疗都是合理的对英夫利西有应答的继续使用英夫利西可行对既往使用巯嘌呤类治疗失败 倾向用抗tnf维持治疗 维持缓解的药物 大肠杆菌nissle株可替代5 asa作为维持缓解治疗药物没有证据表明其他益生菌有助于维持缓解推荐使用5 asa作为长期维持治疗 减少结肠癌风险 在有必要时可考虑延长aza或英夫利西治疗时间 但证据有限 无法就这2种药物治疗时间提出建议 手术 合理手术的延误与手术并发症风险增加相关内科治疗无效的急性患者或者每天服用20mg或者以上泼尼松龙长达6周以上是 推荐分阶段手术治疗 首选结肠切除术 如有良好腹腔镜技术 微创途径可行 且更有优势急诊情况下 行结肠切除术必须保留整段直肠和肠系膜下动脉 以利于随后的贮袋手术是否保留额外的直肠 乙状结肠和如何处理闭合端 由外科医生决定 手术 行贮袋手术时 齿状线和吻合口间的肛管直肠粘膜最大长度不应超过2cm实施ipaa要求外科医师必须掌握粘膜切除术 实施吻合钉技术失败时需手工缝合吻合术因肿瘤或不典型增生需行恢复性直肠结肠切除术者 使用吻合钉技术的后续癌症发病率与手工吻合技术同样低对uc行重建结肠切除术 一般建议性覆盖性回肠袢造口 贮袋手术需在专科医院进行 手术后随访 一般贮袋随访应个体化 重点是有粘膜慢性炎征象的患者无足够资料支持监测贮袋恶变对于高危患者 如psc或既往有恶性肿瘤或不典型增生 应长期监测贮袋 肛管的不典型增生 手术 对生育期女性 应与其讨论替代性手术选择 如结肠次全切和终止回肠造口术 或回肠直肠吻合术 因ipaa影响生育能力无足够证据为贮袋术后女性妊娠患者推荐分娩方式 具体应个体化年龄越大预后越差 无关于接受ipaa的年龄限制仅对特定病例 保留生育能力 考虑回肠结肠吻合术 建议对剩余直肠进行长期监测 手术 自制性回肠造口术在患者不能行回肠贮袋直肠吻合术 ipaa因贮袋炎以外的原因失败或患者提出特别要求时 仍是一种可行选择对结肠切除术和回肠造口术后患者 应监测剩余直肠 如患者有意愿 可保留在原位对于贮袋失败且不可能重建肛门排便路径者 无足够资料建议是否切除贮袋 手术 腹腔镜下重建性结肠切除术联合ipaa手术是一项技术要求高但可行的手术 但无证据显示对患者有美观以外的益处对