医院药剂师培训教材

2005年3月12日北京,Pre- Avoid,国家公务员共济组合连和会虎之门医院 药剂部长 林昌洋（日本医院药剂师会 医药情报委员长）,Pharmaceutical Care实践与 药物疗法安全性的提高,1.Pharmaceutical Care与临床药剂师2.Pre-Avoid概念与着眼点3. Pre-Avoid实践-临床药师通过Pharmaceutical Care实践来规避 医院用药风险4. Pre-Avoid实践-临床药师从药学角度开展患者管理的基本手法5. Pre-Avoid实践-药学情报管理系统6.Pre-Avoid的实践成果7.Pre-Avoid与药物经济学8. Pharmaceutical Care= Pre-Avoid+ Progress,Pre- AvoidPharmaceutical Care实践与药物疗法安全性的提高,针对医院药剂师业务与医疗的风险管理,通过纵向和横向的医疗TEAM来保证医疗质量和发挥药剂师作用, ,Oncology T,血液科,循环科,神经科,消化科,对实施肿瘤化学疗法的患者基于Pharmaceutical Care的实践,注射抗肿瘤药物的调剂,药剂师在提高肿瘤化学疗法安全性中的作用,Role of Pharmaceutical Care,Pharmaceutical Care “the responsible provision of drug therapy for the purpose of achieving definite outcomes that improve a patients quality of life.”Medication HistoryPharmacotherapy ReviewPatient Counseling / Education,Pharmaceutical Care的确认事项,适应症以外的使用没有治疗的病态从指南的解离药物动力学监测治疗和反应的分离不恰当的治疗期间不恰当的给药途径药物不良反应药物相互作用药物过敏,给药禁忌重复治疗导致费用过高的治疗必要的患者教育必要的咨询治疗意义上的理解和参与不恰当的自己治疗过量使用药物乱用,1.Pharmaceutical Care与临床药剂师2.Pre-Avoid概念与着眼点3. Pre-Avoid实践-临床药师通过ehaermaceutical Care实践来规避医院用药风险4. Pre-Avoid实践-临床药师从药学角度开展患者管理的基本手法5.Pre-Avoid实践-药学情报管理系统6.Pre-Avoid的实践成果7.Pre-Avoid与药物经济学8. Pharmaceutical Care= Pre-Avoid+ Progress,Pre- AvoidPharmaceutical Care实践与药物疗法安全性的提高,Pre- Avoid,be Prepared to Avoid the adverse reactions of Drugs,药剂师在Team医疗中、通过服药指导以及药历管理等药学角度的管理、来规避药物不良反应、相互作用为主的患者安全管理的实例报告的称呼。由日本医院药剂师会提案并收集。,药物有害现象：adverse drug events,药物不良反应：adverse drug reactions,患者在使用医药品时产生的相关联的不理想的现象。 还包括药物的不良反应、处方、调剂、给药准备、投药等与药剂相关的有害现象。 Leape LL. Am J Health-Syst Pharm 1995 ; 52 : 379-382,以预防、诊断、疾病的治疗以及调节生理机能为目的、在人们通常使用的剂量下产生的非预期的有害药物反应。 但是、未达到预期的治疗目的的除外。 Karch FE, Lasagna L. JAMA 1975 ; 234 : 1236-1241,抗生素、等在日常诊疗中频繁用到的药物也可引起像的严重不良反应的发生,药物不良反应与它的预测性,中毒反应Toxic Reactions,副次反应Side Effects,变态反应Allergic Reactions,Adverse Drug Reactions,过敏症Hypersensitivity,预测可能,预测可能,预知困难,预知困难,digoxin中毒theophylline中毒phenytoin中毒等,中毒性表皮坏死症药剂性肝机能障碍（变态反应性）等,引起的肝机能障碍等,由刺激药引起的振战cibenzoline引起的低血糖等,处方,调 剂,疑义查询,Pre-Avoid其规避预知可能的不良反应,患者面谈中面谈准备中巡诊商议中配药准备中病房巡回中,不良反应的重度化,Pre-Avoid的带来的作用,在预防可预知不良反应的发生中药剂师的参与,中止禁忌疾病相当的药剂处方中止有变态反应经历的药剂处方中止有不良反应经历的处方根据肾肝机能补正给药量支援处方设计（含）中止有并用禁忌注意的药剂的处方中止重复给药同效药剂的处方,患者服务时可利用的信息源,患者自身面谈时的会话、表情病历、看护记录、检查结果报告书医师的询问和发言（协议等）药历,信息源患者面谈看护记录Pharmaceutical Care的时机调剂药的交付准备可规避的不良反应 过敏症状皮肤变态反应症状,药学实践：中止有过敏史的药剂处方病 例20岁代男性因尿道下裂住院,药学实践：中止有过敏史的药剂处方病 例20岁代男性因尿道下裂住院 药剂师初次面谈时、通过确认药例、听取了曾因服用cefaclor （CCL）而出疹的经历。 确认在看护记录中有因抗生素引起过皮疹的记载。药剂师 发现术后预定服用的药剂为泌尿科常用药 立即与主治医师联络、中止有过敏史的药剂并提议 变为其他药剂。医師 指示中止cefaclor、把处方变为ciprofloxacin。,Pre-Avoid的着眼点,年龄,肾机能,体重,体表面积,肝机能,药物代谢能,既往历,现疾病,手术,处置,免疫能,内分泌机能,不良反应历,变态反应历,併用薬,体成分组成,对药物疗法的危险因子 的Pharmaceutical Care,透析,对用量调节因子 的Pharmaceutical Care,累积使用量,依据药历管理的 Pharmaceutical Care,治疗抵抗性,妊娠,1.Pharmaceutical Care与临床药剂师2.Pre-Avoid概念与着眼点3. Pre-Avoid实践-临床药师通过harmaceutical Care实践来规避医院用药风险4. Pre-Avoid实践-临床药师从药学角度开展患者管理的基本手法5.Pre-Avoid实践-药学情报管理系统6.Pre-Avoid的实践成果7.Pre-Avoid与药物经济学8. Pharmaceutical Care= Pre-Avoid+ Progress,Pre- AvoidPharmaceutical Care实践与药物疗法安全性的提高,对处方的反馈,最适的处方,调剂,正确的使用,效果与不良反应的评价,正确的诊断,对患者的服药指导,对于医药品的正确使用的药剂师的参与,为了提高药物疗法的安全性进行的药学的风险管理,药剂师的实践：通过参加协议会对药物疗法提供适当的支援,患者信息：60代男性、扩张型心筋症、淤血性心不全、 伴有AV块的心室性频拍 肝机能障碍（）、肾机能障碍（）、 不良反应历（）、变态反应历（） 、入院目的：植入起搏器以及开始amiodarone（hydrochlorlde）的治疗处方信息：digoxin(錠末) 0.083mg/日、分1(淤血性心不全治疗) carvedilol片510mg日、分12 （扩张型心肌症的治疗） Pimobendan capsule90mg/日、分 (扩张型心筋症治疗) L-aspartate potassium片 2.7/日、分3(钾的补正) 錠 12.5mg/日、分1( 血栓预防),5/18为治疗伴有AV块的心室性频拍而实施植入启搏器手术 以及开始amiodarone的治疗而住院。5/26实施启搏器植入手术6/25 digoxin血药浓度（）0.7ngmL8/3 digoxin血药浓度0.4ngmL8/4在协议会上、医师提出因digoxin的血药浓度较低增量至 0.15mg日、因脉律不齐开amiodarone片400mg/日的给药。病房药剂师在协议会上向医师报告由于amiodarone和 的相互作用、可能引起digoxin血药浓度的上升。 讨论的结果、不增加的用量维持现状观察。8/10 digoxin血药浓度0.8ngmL（大致为目标值）8/17 digoxin血药浓度0.9ngmL,不良反应的规避：规避了因amiodarone的并用引起的digoxin中毒,临床经过：,Use of Digoxin,Use in symptomatic heart failure patients unless contraindicatedShould NOT be used to stabilize acutely ill patientsTarget digoxin concentrations between 0.7 and 1.0 ng/mL,Monitoring Parameters:Heart rateElectrolyte imbalanceDysrhythmiasPulmonary ralesPeripheral edemaDaily weightsDaily activities of livingDrug interactions,对处方的反馈,最适的药剂剂型恰当的用法用量,调剂,正确的使用,效果与不良反应的评价,正确的诊断,对患者的服药指导,对于医药品的正确使用的药剂师的参与,为了提高药物疗法的安全性进行的药学的风险管理,面向患者的安全性信息提供tranilast：肝障碍膀胱炎,极少数情况下、有下列症状的发生。发现的场合要暂停服药、立即联络医师、药剂师。发热、发疹、逐渐增强的倦怠感和食欲不振。排尿时的疼痛、排尿次数的增加并有残尿感。,对处方的信息反馈,适当的药剂剂型适当的用法用量,调剂,正确的使用,效果和不良反应的评价,正确的诊断,对患者的用药指导,针对药品的正确使用过程中药剂师的参与,适宜的使用方法,为了提高药物疗法的安全性进行的药学的风险管理,药剂师的实践：对自己注射胰岛素患者的监测,患者信息：70岁、女性、糖尿病肝机能障碍（）、肾机能障碍（）、不良反应史（）、过敏史（）处方信息：Humacart15単位 日、分（朝10、夕5）,临床经过： 521病房药剂师 首次面谈。确认自己注射胰岛素的实 施状况。 1天用多少单位呢？ 患者一边确认记录、1天15单位、早10单 位、晚5单位。,临床经过： 病房药剂师询问患者关于自己注射胰岛素有无疑问。患者对自己注射以及注射器都已经习惯、用的很好。病房药剂师预防万一、通过让其实际操作单位的对准 来对其实施情况进行确认。患者晚间5单位的量、刻度对准在6单位的刻度。病房药剂师很吃惊、询问为什么会对准在6单位的刻度上。患者注射器上的单位设定为个单位递增、一直 用6单位的刻度注射5单位。病房药剂师确认患者在夜间是否有发汗、心悸、空腹感、 头痛等低血糖症状。患者偶尔会出现可能是低血糖的症状。病房药剂师取胰岛素实物、向其说明虽然刻度的数字只有偶数， 但是其中间的位置可以作为奇数来使用。并再次交付说明书。,规避的不良反应：规避了低血糖的继续发作,对处方的信息反馈,适当的药剂剂型适当的用法用量,调剂,正确的使用,效果和不良反应的评价,正确的诊断,对患者的用药指导,针对药品的正确使用过程中药剂师的参与,为了提高药物疗法的安全性进行的药学的风险管理,药剂师的实践：防止不良反应重度化为目的的药物代谢动力学角度的患者管理,20岁代，男性、身長156cm，体重66kg。肝机能障碍（）、肾机能障碍（）、不良反应史（）、过敏史（）2岁 因患脑炎导致神经发育迟缓、癫痫时常发作。 19岁 接受以 phenytoin为主的药物治疗。可以独立行走， 并不需要护理独自进食。 27岁 无特别诱因，在上下楼梯时需要拖拽腿足。 28岁 无护理帮助时不能独立行走，也不能独立进食。 医生认为，需要维持30g/mL phenytoin 的 高血液浓度。,住院目的： 11月日MRI 检查 诊断为C4/5 level的脊椎管狭窄。次年月22日到整形外科准备进行手术。处方信息：Phenytoin末 300mgcarbamazrpine細粒 200mgsodium valproate 1200mgclonazepam細粒 1mg 以上，日回，食後（他、一部省略）,药剂师的实践：防止不良反应重度化为目的的药物代谢动力学角度的患者管理,临床经过：1/22 入院时为以上的处方内容。无法与患者进行沟通和交流 排便和排尿不能自控。病房药剂师病房药剂师与分担TDM的药剂师达成共识。患者行动力低下的原因之一可能是由于phenytoin的不良反应引起的、向主治医提案临时停药。并且向医生说明，在phenytoin中毒時如果停止服药会引起clockwisehysteresis loop现象。 提议维持以前的低水平phenytoin有效血药浓度（20g/mL）。1/26 上午7点采血，其 phenytoin值为 36.4g/mL高值。 停用phenytoin ，维持其他抗癫痫药的正常血药浓度。1/27 接受精神科检查。1/28 上午7点的 phenytoin 为36.0g/mL，停用58小时后的半衰期为。1/29 上午7点 phenytoin 为30.1g/mL，中午左右可以扶床站起，在护理下可以步行10米左右。,1/30 上午7点 phenytoin为 27.2g/mL，活动能力更加提高， 不良反应消失。 1/31 上午7点 phenytoin 为23.2g/mL，神经科的主治医和药 剂师对再开phenytoin 达成共识。中午开始， phenytoin 細粒225mg日、分次服用再开。 phenytoin 中止后的半衰期为117小时。 2/2 虽然再次启用Phenytoin，但血浓度保持在22.1g/mL的低 水平。 2/4 在护理下可行走约100米左右。 2/5 phenytoin 18.3g/mL。月日 神经科的主治医对患者父母说明造成不能行走的原因是，由phenytoin 中毒引起的。全身的症状得到改善，脊椎管狭窄症的症状也得到缓 和，停止手术。,规避的不良反应：规避了Phenytoin中毒的重症化,临床经过：,0,10,20,30,40,50,半衰期,半衰期117時間,26日,7時,28日,7時,29日,7時,30日,7時,31日,7時,2日,7時,Phenytoin Conc.(g/mL),5日,7時,Phenytoin 显示出的2相性的血液浓度推移,2月,1月,再次给药,有效血液浓度域,有不良反应,无不良反应,1.Pharmaceutical Care与临床药剂师2.Pre-Avoid概念与着眼点3. Pre-Avoid实践-临床药师通过harmaceutical Care实践来规避医院用药风险4. Pre-Avoid实践-临床药师从药学角度开展患者管理的基本手法5.Pre-Avoid实践-药学情报管理系统6.Pre-Avoid的实践成果7.Pre-Avoid与药物经济学8. Pharmaceutical Care= Pre-Avoid+ Progress,Pre- AvoidPharmaceutical Care实践与药物疗法安全性的提高,通过巡诊、参加会诊、提供医药品信 息、支援处方、 不良反应、回避相互作用。 通过向患者提供药品的安全性信息、注意患者副作 用的初期症状。通过在病房的治疗监测，早期发现患者不良反应和药物的 相互作用。有助于推定医师、护士、其他医疗服务人员发现的副作 用的被疑药品。进行药剂管理指导、通过患者的叙述发现不良反应。,药学角度的患者管理手法,与日本医疗相关联的关键词,健康日本21,高龄化的进展和生活习惯病的问题,从疾病治疗到疾病预防医疗费抑制,在家医疗、居家医疗,生活的质的确保和医疗费抑制, Self-Medication,医疗的自由化、自己责任化,规制缓和和医疗费抑制,维持服药的积极性、正确的使用、安全的使用,长期给药、自己注射自己管理,患者信息：60代、男性、高血压、直肠癌数后肝机能障碍（）、肾机能障碍（）。不良反应历（）、过敏史（）。入院目的：施行右小指肿瘤切除手术。处方情报：nifedipine缓释片20mg/日、分2enalapril片 10mg/日、分以上为门诊处方继续使用loxoprofen片 180mg /日、 分 serrapeptase片 30mg /日、 分 tranilastCap 300mg/日、分点滴用CMZ g /日、分 以上、术后开始,药剂师的实践：对不良反应早期发现的服药指导,临床经过：6/30患者入院。 病房药剂师初次面谈、听取药例。 关于术后服用的tranilast、当效能 防止术创的瘢痕疙瘩与重大不良反应 膀胱炎样症状的初期症状频尿、排尿痛、 残尿感出现时因怀疑是不良反应的表现、指导患者 联络医师或药剂师。7/11 右手、施行小指肿瘤切除手术。 loxoprofen、serrapeptase、tranilast服用开始。 7/4 患者向护士申述有残尿感的表现、排尿困难。护士向医师、病房药剂师联络。担当医指示停止服用 tranilast。7/6 病房药剂师确认经过。膀胱炎症状减轻。,回避的有害表现 ： 药物性膀胱炎的延迟化,通过巡诊、参加会诊、提供医药品信息、支援处方、 不良反应、回避相互作用。 通过向患者提供药品的安全性情报、注意患者副作 用的初期症状。通过在病房的治疗监测，早期发现患者不良反应和药物的 相互作用。有助于推定医师、护士、其他医疗服务人员发现的副作 用的被疑药品。进行药剂管理指导、通过患者的叙述发现不良反应。,药学角度的患者管理手法,的作用机理,经过3个阶段的代谢变为5-FU。,手足症候群（Hand-foot syndrome),阶段 出现色素沉着但无机能障碍,阶段3表现为伴有强烈疼痛的皮肤龟裂并步行困难,日本医院药剂师会专心从事情报共有化,向患者提供情报的情报源,作为监测 不良反应 的工具,通过巡诊、参加会诊、提供医药品信息、 支援处方、不良反应、回避药物相互作用。 通过向患者提供药品的安全性信息、注意患者副作 用的初期症状。,在与患者面谈时、把握对于患者来讲可能是与药剂关联的问题点、来提出改善用药的方案。在与患者面谈时、确认药品的使用状况。通过解除误解和正确使用方法的指导来回避不良反应的发生。,药学角度的患者管理手法,通过巡诊、参加会诊、提供医药品信息、 支援处方、不良反应、回避药物相互作用。 通过向患者提供药品的安全性信息、注意患者副作 用的初期症状。通过在病房的治疗监测，早期发现患者不良反应和 药物的互作用。有助于推定医师、护士、其他医疗服务人员发现的副作 用的被疑药品进行药剂管理指导、通过患者的口述发现不良反应,药学角度的患者管理手法,1.Pharmaceutical Care与临床药剂师2.Pre-Avoid概念与着眼点3. Pre-Avoid实践-临床药师通过harmaceutical Care实践来规避医院用药风险4. Pre-Avoid实践-临床药师从药学角度开展患者管理的基本手法5.Pre-Avoid实践-药学情报管理系统6.Pre-Avoid的实践成果7.Pre-Avoid与药物经济学8. Pharmaceutical Care= Pre-Avoid+ Progress,Pre- AvoidPharmaceutical Care实践与药物疗法安全性的提高,Pre-Avoid实践,Pre-Avoid报告,报告的确认评价,报告的数据库化,数据库的解析,Pharmaceutical Care信息的作成,信息共享,信息的解说,职能资料作成,有效的服务支援,良好的服务支援,依据Pre-Avoid的Pharmaceutical Care信息的创出,通过Pharmaceutical Care回避事件的报告,依据患者情报的药学管理、通过支持处方以及对处方的问题点提出建议来从药学角度预知不良反应、预防相互作用的表现报告。,对事件表现症例的Pharmaceutical Care报告,在对患者进行的Pharmaceutical Care中、关于早期发现不良反应并采取措施的报告、利用药学手法推定原因药剂从而回避了不良反应的重度化的报告、通过对表现的不良反应进行Pharmaceutical Care来减轻不良反应的报告。,Pre-Avoid报告用纸,患者的临床经过与对患者Pharmaceutical Care的实际,患者信息,关于Pharmaceutical Care的考察,原因药剂与并用药剂给药量途径期间,不良反应相互作用,新报告用纸2004年4月向未然回避形式的报告转变新样式登场,在线报告的问题点,手边难留下记录。,FAX报告与版面设计报告不同。,即便输入、也无法利用在设施的数据化中。,中断输入就无法保存。,在线报告的改良,作成File Maker版、Excel版的报告形式。,通过登陆网站获取报告形式。,把输入的数据以附件的形式发给preavoidjshp.or.jp,输入的数据在设施里也可活用！,Pre-Avoid、一粒度味！,作为药剂师的研修工具。比病例报告轻松、比指导记录采用综合的视点。,作为院内的魅力材料。不止限于药剂管理指导资料、药剂师职能的经济性资料,作为病房药剂师的检查工具。对全部患者的药剂管理指导！而且、要求质的时代。,度美味！,作为对行政指导的对应在都厅医疗监视、综合药 事指导中、有是否进行风险管理活动？的检查！,独立行政法人、国立医院机构的业务量统计（枚、件、剂）（指导件数、风险管理件数）,日本医院药剂师会 事物局,Pre-Avoid报告的收集评价体系,FAX,会员药剂师,Pre-Avoid评价委员,发送,确认作业,数据库化,在线（2000年5月）,Pre-Avoid报告数的累计推移,Pre-Avoid报告数的月别件数,Pre-Avoid的实践,Pre-Avoid报告,报告的确认评价,报告的数据库化,数据库的解析,Pharmaceutical Care信息的作成,信息共享,信息的解说,职能资料作成,有效的服务支援,良好的服务支援,依据Pre-Avoid的Pharmaceutical Care信息的创出,对于安全管理的药剂师的贡献度评价（）：（）：（）：,即使出发点为被动的、药剂师通过发挥专门性确保了药物 疗法的安全性（解决了药物疗法的问题点）。,药剂师的参与不明确。,因报告用纸的记载不充分而不能评价。,药剂师主动的实践对患者的Pharmaceutical Care、确保 了药物疗法的安全性（解决了药物疗法的问题点）。,(3+) (1+),（）：（）：（）：,不良反应（相互作用）是以药剂的服用为起因的。 在时间经过上有必然性。与既知的不良反应情报一致。 其他原因为否定的。 不良反应判定试验为阳性。,怀疑由药物的不良反应引起原疾患及合并症的恶化。 由于患者背景的不明确无法判断不良反应发现的可能性。由于报告用纸的记载不充分而无法评价。,不良反应（相互作用）被推断为是以药剂的服用为起因的。(3+) (1+),不良反应相互作用与医药品的关联性评价,Pre-Avoid的实践,Pre-Avoid报告,报告的确认评价,报告的数据库化,数据库的解析,Pharmaceutical Care信息的作成,信息共享,信息的解说,职能资料作成,有效的服务支援,良好的服务支援,依据Pre-Avoid的Pharmaceutical Care信息的创出,Pre-Avoid的实践,Pre-Avoid报告,报告的确认评价,报告的数据库化,数据库的解析,Pharmaceutical Care信息的作成,信息共享,信息的解说,职能资料作成,有效的服务支援,良好的服务支援,依据Pre-Avoid的Pharmaceutical Care信息的创出,Pre-Avoid发现的线索,药物性肝障碍,药物性白血球减少,药物性肝障碍,血清转氨酶的上升,AST(GOT) 谷-草转氨酶的上升,ALT(GPT) 谷-丙转氨酶的上升,正常值：840IU/L,正常值：440 IU/L,：谷-草转氨酶,是在细胞内合成后、流入血清并分解代谢。血清值取决于流入速度与代谢速度。当比起血清高浓度存在的组织受到伤害时、血清值上升。在肝脏、心肌、骨骼肌、血球发生障碍时变为高值。,：谷-丙转氨酶的上升,主要是在肝细胞内合成流入血清并分解代谢。与其他组织相比、相对在肝脏中含量较多、因轻度的细胞障碍而流入血液中、对肝机能障碍的特异性比高。药物性肝障碍、药物性肝炎时、和上升到正常值的5倍以上。这时一般。,：谷-草转氨酶值的上升,41200,201500,501以上,药物性肝障碍、慢性肝炎、脂肪肝、胆石发作、酒精性肝障碍、急性肝炎、溶血、心肌梗塞、肌肉疾患,检查值(IU/L),急性肝炎、酒精性肝障碍、慢性肝炎、心肌梗塞、 肌肉营养不良,急性肝炎、剧症肝炎,高频度被发现的不良反应、疾患,正常值：840IU/L,：谷-丙转氨酶的上升,41200,201500,501以上,药物性肝障碍、非活动性慢性肝炎、脂肪肝、胆石发作、酒精性肝障碍、,检查值(IU/L),急性肝炎、慢性活动性肝炎,急性肝炎（药物性、病毒性）、剧症肝炎,高频度被发现的不良反应、疾患,正常值：440IU/L,由benzromarone（Urinorm）引起的剧症肝炎,（紧急安全性情报2000年12月）,60岁、男性、高尿酸血症、无合并症并用药：sucralfate 日接受allopurinol的给药、但中止。 日benzbromarone给药开始。7786日左右自觉全身倦怠感、心窝部痛。98日后 ：1286 ：136999107 日左右强力Neo-minophagen、Vitamin2给药。 108 日心窝部痛、热感。中止benzbromarone住院。114 日肝性脑症、肝不全。176 日后 因肝不全而死亡。经剖检确认到肝大范围坏死。,从患者的自觉症状监测不良反应的可能性,药物性肝障碍 药物性白血球减少,（早期发现的可能性）,Pre-Avoid的实践,Pre-Avoid报告,报告的确认评价,报告的数据库化,数据库的解析,Pharmaceutical Care信息的作成,信息共享,信息的解说,职能资料作成,有效的服务支援,良好的服务支援,依据Pre-Avoid的Pharmaceutical Care信息的创出,信息共享,2001年2月网页中会员的专页2001年3月向都道府县医药会长发送电子化数据（FD）2003年9月 向日本医院药剂师会刊,优良Pre-Avoid报告的公开,Pre-Avoid广场的连载开始优良事例的介绍热门的话题focus charting与Pre-Avoid报告,日本病院薬剤師会雑誌,Pre-Avoid Pharmaceutical Care的实践与评价 ,规避不良反应本身、早期发现并规避重度化,为了任何事 也不发生的 Pharmaceutical Care,Pre-Avoid的根据信息, 物理科学的数据 临床试验数据 结束要领用量设定试验二重盲检比较试验有害现象不良反应体内动态大规模临床试验数据药剂流行病学的数据 Pre-Avoid数据由Pharmaceutical Care创出的Pharmaceutical Care信息,1.Pharmaceutical Care与临床药剂师2.Pre-Avoid概念与着眼点3. Pre-Avoid实践-临床药师通过harmaceutical Care实践来规避医院用药风险4. Pre-Avoid实践-临床药师从药学角度开展患者管理的基本手法5.Pre-Avoid实践-药学情报管理系统6.Pre-Avoid的实践-应用与成果7.Pre-Avoid与药物经济学8. Pharmaceutical Care= Pre-Avoid+ Progress,Pre- AvoidPharmaceutical Care实践与药物疗法安全性的提高,肿瘤化疗TEAM药剂师的Pre Avoid,药剂师的实践：不良反应初期症状的监测,患者信息： 50岁代、男性、身长169cm、体重67kg 纵隔肿瘤（神经内分泌肿瘤）、大约10年前开始耳鸣肝机能障碍（）、肾机能障碍（）、 不良反应史（）、过敏史（）住院目的：纵隔肿瘤的治疗处方信息：療法cyclophosphamide点滴静注1,200 mg10/29adriamysin注点滴静注 80 mg10/29 vincristine注点滴静注2 mg10/29 療法cisplatin注点滴静注135 mg11/18、12/13、1/26etoposide注点滴静注170 mg11/1820、12/1315、1/2628,临床经过：1029作为针对纵隔肿瘤的化疗方法、进行了上记的疗法1118通过疗法，没有取得疗效，变更为疗法。1213进行2个疗程的疗法治疗。开始放射线治疗。（到2/7计60Gy）1222药剂师通过病床访问确认患者的自觉症状和身体情况以便进行用药 的指导和管理。患者自述10年来一直没有的耳闭感、头晕等症状 越来越强 。在cisplatin的说明书中记载、 听力困难作为其重大的不良反应出现率为1.4、向主治医提议。1228接受耳鼻喉科的诊察。处方和 eperisone 片。 Mecobalamin片 内服1,500 g分 塩酸eperisone 片 内服150 mg 分,药剂师的实践：不良反应初期症状的监测,1228接受耳鼻喉科的诊察。耳鼻喉科医师诊断为4,000Hz听力低下、由噪音性听力困难 引起的耳鸣。 综合来看，也有可能是由抗肿瘤药物引起的不良反应。药剂师为了确认经过进行了病床访问。患者自述自己觉得是不是由于注射药物引起的对于原因，有可能是目前还不能确定的药物引起的。药剂师在确认整个过程后与主治医师进行沟通，并向其提出建议：当症状有任何变化时，随时沟通。另外、从治疗角度来讲注射剂是不可欠缺的，要继续使用，增加缓和耳鸣的口服药物，注意观察患者情况。 112再次接受耳鼻喉科的诊察，没有发现听力困难程度增加。 126实施第3疗程的疗法。,药剂师的实践：不良反应初期症状的监测,3 1药剂师再次病床访问，患者自述最近的耳鸣音更重，更难受了。 针对患者的耳鸣和肿瘤治疗问题同主治医师进行了沟通。 根据说明书，注射cisplatin后会有1.7的患者因 内耳障碍而引起耳鸣、 有1.4会达到听力低下、 听力困难的程度。 所以怀疑是由于注射剂引起的听力低下和耳鸣。 信息交换后对今后的治疗方案进行了沟通。 探讨改为使用不含cisplatin的regimen,解决问题：回避听力困难的加重,药剂师的实践：不良反应初期症状的监测,有可能会成为未知副作用的发现者,患者信息：70岁代、女性、白衣高血圧肝机能障碍（）、肾机能障碍（）、 不良反应史（）、过敏史（）门诊来院：用药咨询室处方信息：細粒0.5mg日、分酸化magnesium1.5g日、分candesartan cilexetil 8mg日、分betaxolol hydrochroride5mg日、分以上、継続,临床经过：318内科处方，开始服用candesartan cilexetil。325服用candesartan cilexetil后，感觉头痛。并从此时开始，失去了嗅觉。48到最近的耳鼻喉科诊察结果，原因不明解决不了,临床经过：424患者自己判断，停止了该药物的服用。52到脑神经外科就诊，对于该嗅觉异常仍不能判明原因。医师推荐该患者到门诊药物咨询室进行咨询。患 者从服用 candesartan cilexetil开始，失去了嗅觉。虽然不想继续服用该药品，但不知道如何是好 药剂师对药品的信息进行调查。虽然说明书上没有相关的记载，但作为药剂引起的感觉器官异常问题，有报告称betaxolol hydrochroride能够引起耳鸣， candesartan cilexetil能够引起味觉异常。向内科医生、脑神经外科提供相关医药品的信息和患者信息，并建议停止candesartan cilexetil并变更处方。医師变更candesartan cilexetil。半年后门诊药物咨询室 患 者 停止服用candesartan cilexetil半年后、慢慢的 恢复了嗅觉。幸亏在药物咨询室咨询了。,在已知不良反应信息的基础上对患者的Pharmaceutical Care,评价药物疗法与有害现象的关联,时间经过药物使用 现象表现 药物中止 现象减轻, 用量反应性,与既知的不良反应信息一致多数研究中的一贯性,表现机制,不良反应报告的义务化（2003年7月30日、施行修改药事法）,修改药事法,医院机能评价,医疗监视、药事综合指导,不良反应报告,事件报告,Pre-Avoid,Pharmaceutical Care的报告,为了慎重起见,1.Pharmaceutical Care与临床药剂师2.Pre-Avoid概念与着眼点3. Pre-Avoid实践-临床药师通过harmaceutical Care实践来规避医院用药风险4. Pre-Avoid实践-临床药师从药学角度开展患者管理的基本手法5.Pre-Avoid实践-药学情报管理系统6.Pre-Avoid的实践-应用与成果7.Pre-Avoid与药物经济学8. Pharmaceutical Care= Pre-Avoid+ Progress,Pre- AvoidPharmaceutical Care实践与药物疗法安全性的提高,关于Pre-Avoid的经济贡献,Pre-Avoid是药物疗法本身的风险的管理、 具有规避不良反应的具体成果。并且对医疗经济的贡献也将被期待。对不良反应的治疗费的节减因入院期间的延长所致患者负担的减轻防止因入院期间延长所致医院收入的减少对Pre-Avoid的经济性的评价、现在开始。,不良反应相关联成本3,244现象推定成本560万年 Bates,et,al. JAMA , 277:307;1997,Pharmacist in Heart Failure Assessment, Recommendation, and Monitoring (PHAR