禽流感、人流感、人间禽流感概述.docx

禽流感、人流感、人间禽流感上海长征医院缪晓辉流感病毒可以感染多种动物和人类，目前对人类威胁最大的是禽流感，因为它不仅在禽和其他动物间传播，导致家禽和珍禽的大量死亡，而且禽流感病毒还可以感染人类，导致“人间禽流感”。进入21世纪后作为新发传染病的一种，人间禽流感造成的损失和引起的恐慌决不亚于严重急性呼吸道综合症，因为该病预防困难、来势凶猛、跨国传播、治疗棘手、病死率高。大多数学者认为，人类流感病毒是由禽流感病毒进化而来的，造成人间大流行的甲型流感病毒新亚型毒株，是直接或间接由人流感病毒与禽流感病毒基因重组演变而来的，而猪正是这一基因重组的主要场所。如果广义地看待禽流感的问题，可以理解为历史上任何一次的流感爆发都源于禽流感，而且无论是人流感病毒还是禽流感病毒，都是甲型流感病毒，不难理解，如果禽流感传播到人，也就是一个新型人流感的诞生。这就是“禽流感、人流感和人间禽流感”之间看似简单却又十分复杂的关系。一、历史回顾文献中记录的最早发生的禽流感在1878年，意大利发生鸡群大量死亡，当时被称为鸡瘟。1955年证实其致病病毒为甲型流感病毒。此后，这种疾病被更名为禽流感。禽流感被发现100多年来，人类并没有掌握特异性的预防和治疗方法，仅能以消毒、隔离、大量宰杀禽畜的方法防止其蔓延。20世纪人类发生过3次流感大流行，即19181919年发生的流感大流行，估计全世界约死亡4000万5000万人；以后在19571958年和19681967年又发生二次大流行。此后在美国（19831984）、墨西哥（19921995）和意大利（19992001）均发生禽流感的爆发流行，但是都没有人类感染的报道。直至1997年香港发生了禽流感流行，并出现了人间禽流感。当年5月1例3岁儿童死于不明原因的多器官功能衰竭，同年8月经美国疾病预防和控制中心以及WHO荷兰鹿特丹国家流感中心鉴定为禽甲型流感病毒A(H5N1)引起的人类流感。香港H5N1型禽流感病毒感染导致18人发病，其中6人死亡。香港特别行政区在3天内宰杀了所有家禽（估计有150万只），减少了直接传染人的机会，并防止了大流行的可能。这是世界上首次证实流感病毒A(H5N1)感染人类，因而引起了医学界的广泛关注。2003年2月香港第二次发生人间禽流感，一个家庭内出现2例病人，1例死亡。最近二次禽流感流行，病毒亦传给了人，2003年月荷兰发生禽流感病毒H7N7流行，出现轻症病人83例，名兽医死亡。自2003年12月5日禽流感在韩国爆发以来，疫情蔓延迅速，至今该病毒已经在亚洲10个国家和地区出现过不同程度的流行，至少52人因感染该病毒死亡：包括泰国13人、越南36人、柬埔寨3人。2004年12月中旬以后越南已经报告了41例禽流感病毒感染病例，其中16人已经死亡，后来还陆续有感染病例报告。我国也在多个地区发生禽流感疫情，但是迄今没有发生一例人间禽流感。二、病原学流感病毒属于正粘病毒（Orthomyxovirus），大多呈球形颗粒状。正、副粘病毒的区别是以其核酸是否分节段为标准，分节段者为正粘病毒，不分节段者为副粘病毒。事实上，正粘病毒只有流行性感冒病毒一种。（一）结构病毒的直径为80120nm，内有一直径约为70nm 的电子致密核心，是病毒的核衣壳。流感病毒的结构主要包括内部的核心（即核衣壳）和外面的包膜（即病毒囊膜）两部分。核酸为单股负链RNA，甲、乙型流感病毒为8个节段，丙型为7个节段，每一个节段就是一个基因，决定流感病毒的遗传特性，其基因组分节段的特点使本病毒具有高频率基因重配的特性，容易发生变异。流感病毒RNA外包绕的蛋白质中，三种分子量较大的蛋白P1、P2、P3均为RNA多聚酶，与RNA的转录有关，其他均为核蛋白。核蛋白的抗原稳定，很少发生变异，具有型特异性。根据核蛋白抗原性的不同，可把感染人的流感病毒分为甲、乙、丙三型。（二）分型和变异病毒囊膜由内向外可分为内膜蛋白、类脂和糖蛋白三层，其中糖蛋白层由两种糖蛋白刺突组成，一种是神经氨酸酶（Neuraminidase，NA），一种是血凝素(Hemagglutinin，HA)。神经氨酸酶是由4条相同的糖基化多肽所组成的蘑菇状四聚体，具有酶活性，可水解宿主细胞表面糖蛋白末端的N-乙酰神经氨酸，有利于成熟病毒的释放（抗神经氨酸酶抗体能抑制病毒从细胞释放，但没有中和作用）；神经氨酸酶的抗原结构较易发生变异，它是流感病毒亚型的划分依据之一。按核蛋白的可溶性补体结合抗原的不同，流感病毒被分为甲（A）、乙（B）和丙（C）三型；各型流感病毒又根据其表面血凝素及神经氨酸酶抗原性的不同再分为若干亚型。从世界上过去流感流行的资料分析，认为乙型和丙型流感病毒抗原性比较稳定；甲型的表面抗原HA和NA分别有15和9个血清型，从而可以形成多种组合，不同组合的病毒其致病性和毒性不同，加之两者都容易变异，同一种病毒株在不同地区和同一地区的不同时间其致病性不同。自1934年分离出甲型流感病毒以来，已发生多次世界性的大流行以及大流行间期的小流行。其流行规模的大小，主要取决于病毒表面抗原变异幅度大小；幅度小，属于量变，称抗原漂移（Antigen drift），是病毒自身核酸序列的突变，包括点突变、插入或缺失突变，致使HA或NA抗原决定簇发生某些改变，并在免疫人群中被选择出来，可引起中小流行。若变异幅度大，一般是两个病毒株的基因片断重新组合，形成HA和/或NA完全与前次流行株失去联系的新的亚型，系质变，称抗原转换(Antigen shift)，这种抗原性的转变使人群原有的特异性免疫力消失，因此可以引起大规模甚至世界性的流感流行。（三）命名病毒株的命名是根据HA和NA不同血清型的组合来命名的。但就同一株病毒而言，流感病毒的命名由5个部分组成：型、感染动物、发现地（首次流行地）、流行株序号、分离年限和病毒亚型，表示方法如：A/鸡/广东/174/04（H5N3）。（四）抵抗力禽流感病毒是囊膜病毒，对去污剂等脂溶剂比较敏感。福尔马林、丙内酯、氧化剂、稀酸、乙醚、脱氧胆酸钠、羟胺、十二烷基硫酸钠和铵离子能迅速破坏其传染性。禽流感病毒没有超常的稳定性，因此对病毒本身的灭活并不困难。病毒可在加热、酸性pH、非等渗和干燥的条件下失活。在野外条件下，禽流感病毒常从病禽的鼻腔分泌物和粪便中排出，病毒受到这些有机物的保护可极大地增加抗灭活能力。此外，禽流感病毒可以在自然环境中，特别是凉爽和潮湿的条件下存活很长时间。粪便中病毒的传染性在4条件下可以保持长达3050天，20时为7天。流感病毒在56，30分钟、60，10分钟均会丧失活性，加热到6570时只要2分钟即失活。流感病毒对紫外线敏感，用紫外线直接照射病毒可以依次破坏其感染力、血凝素活性和神经氨酸酶活性。在阳光直射下流感病毒4048小时即失活，如果用紫外线直接照射流感病毒，可以迅速破坏其感染性。三、流行病学禽流感在家禽中以鸡和火鸡的易感性最高，其次是珍珠鸡、野鸡和孔雀，鸭、鹅、鸽、鹧鸪也能被感染。感染禽从呼吸道、结膜和粪便中排出病毒。因此，可能的传播方式有感染禽和易感禽的直接接触和包括气溶胶或暴露于病毒污染的间接接触两种。因为感染禽能从粪便中排出大量病毒，所以，被病毒污染的任何物品，如鸟粪和饲料、水、设备、物资、笼具、衣物、运输车辆和昆虫等都易传播疾病。迁徙的候鸟可能把H5N1型病毒从一个国家带到另一个国家。尽管这一点尚未得到证实，但目前认为这是禽流感能够突然在多个地方出现的主要原因。人间禽流感可以通过吸入禽咳嗽喷出的飞沫、接触病禽或病禽污染物、食入病禽的排泄物而被感染，前一种情况不同于SARS,SARS是近距离气溶胶传播；第二种情况不仅是经口途径，还有可能通过黏膜和创口染毒；第三种情况主要是经口传播。人流感病毒主要在人类传播，但猪可能是重要的宿主。可呈爆发流行或散发流行，传染源主要是急性期患者。传播途径主要是呼吸道，这一点与禽流感和人间禽流感不同。本病一年四季均能发生，但冬春季节多发，夏秋季节零星发生。气候突变、冷刺激、饲料中营养物质缺乏均能促进该病的发生。本病能否垂直传播还没有充分的证据，但当母鸡感染后，鸡蛋的内部和表面可存有病毒。人工感染母鸡，在感染后数天几乎所产的全部鸡蛋都含有病毒。人群对流感病毒普遍易感。但最近流行的人间禽流感以儿童发病多见，有人认为这与儿童接触家禽较多有关，根据这个逻辑推断应该是从事禽类养殖、运输、宰杀、加工和销售等工作者高发，但事实并非如此。尽管一致认为不同型别包括不同亚型病毒感染后没有相互交叉免疫力，但是儿童更易感的现象可能还是与儿童很少接触过流感病毒有关。需要进一步研究证实。 四、流感的临床特征、诊断和治疗（一）人类流感的临床特征人类流感的潜伏期一般为13日(数小时至4日)，临床上可有急起高热，全身症状较重而呼吸道症状并不严重，表现为畏寒、发热、头痛、全身酸痛等。体温可达3940，一般持续23日后渐退。全身症状逐渐好转，但鼻塞、流涕、咽痛、干咳等上呼吸道症状较显著，少数病人可有鼻出血、食欲不振、恶心、便秘或腹泻等轻度胃肠道症状。体检病人呈急性病容，面颊潮红，眼结膜轻度充血和眼球压痛，咽充血，口腔粘膜可有疱疹，肺部听诊仅有呼吸音增粗。症状消失后，仍感软弱无力，精神较差，体力恢复缓慢。（二）人间禽流感的临床特征根据目前人类感染的禽流感病例(1997年香港18例病例，至2004年2月3日止，越南13例，泰国4例)总结，人间禽流感有如下临床特征：早期症状与其他型流感十分相似。典型的表现为发热、全身不适、肌肉痛、咽喉痛和咳嗽。有些患者可见眼结膜炎，对持续高热(39)应警惕重症倾向。此外，某些H5N1毒株感染的病例病情进展迅速，可因严重的病毒性肺炎、合并细菌感染性肺炎，以及呼吸窘迫综合征和多脏器损害而致死。胸部影像学检查有助于及早发现严重的肺部病变。患者中出现原发性病毒性肺炎者较多；个别并发细菌性感染和Reyes综合征。此综合征见于儿童患者(常因流感病毒或水痘病毒感染)，于47天内出现急性脑病和内脏(肝多见)脂肪变性，表现为行为改变和反复呕吐，可发展至昏迷、谵妄，服用阿司匹林可诱发本症。患本症者病死率高。迄今发现的人间禽流感病例未有胃肠型流感表现。（三）预后在1997年香港的18名确诊患者中，6例死亡。死亡者年龄除1例为3岁外，其余5例均12岁(1360岁)。1例入院过迟，1例用过阿司匹林。发病至死亡平均为第16病日。4例死于肺炎，2例患流感前原有疾病分别为恶性肿瘤，SLE肾炎。本组死亡病例的年龄似乎比其他型流感的死亡病例要偏高，6例死亡者除1例为3岁儿童外，其余5例均为12岁以上青、中、老年人。持续高热是本病早期信号；早期胸部症状，转氨酶升高，淋巴细胞减少，低氧血症及胸部X线改变，提示预后不良。成年患者并发症高和病死率高，但原因末明。因此，在诊治H5N1病人时应警惕年龄因素，其次是注意原有疾病的影响及重症者病情恶化的早期表现。12例恢复者中，年龄12岁者9例，其余3例为1437岁。临床上症状较轻，无肺部改变者8例，4例胸片有感染表现；1例原有糖尿病并发尿崩症。本组恢复病例病程均较短，恢复快，无其他后遗症。（四）辅助检查1胸部影像学检查：对于疑似人间禽流感病例应行胸部X线摄片或CT检查。轻症患者由于只有上呼吸道症状，肺部影像学可以正常。约半数患者胸部影像检查显示单侧或双侧肺炎，甚至出现肺实变(白肺)。少数病人伴有胸腔积液。出现心衰者可见心影增大。2一般实验室检查：一般实验检查结果无特异性，仅具有一定参考价值。（1）血液常规急性期，白细胞总数计数不定，可正常或略有减少；淋巴细胞绝对计数减少；血小板明显减少。并发感染后白细胞计数升高。（2）生化检查如导致肝、肾功能损害，可出现相应的指标异常。高热、液体补充不足、过度利尿等可能出现电解质紊乱。（3）血气分析轻型患者正常，或因过度通气出现代偿性呼碱，严重者根据病情，可以出现各种呼吸性或代谢性酸碱失衡。3病原学检查：（1）病毒分离培养是确认病毒类型的金标准，分离得到的病毒可通过形态学观察、核酸检测及血清学检测进一步验证及分型。对分离得到的病毒株可进行部分或全基因组测序，利用一些基因系统进化软件进行分析，了解本次的流行株与既往分离株间的进化关系，有助于判断暴发的起源、判断该毒株是否与人流感病毒发生基因重组等。同时对病毒凝集素氨基酸序列的分析，还可以判断该毒株致病性的高低。病毒分离通常采用SPF级（无特殊致病原）的鸡胚或敏感细胞系，如MDCK细胞系或Vero细胞系。1997年香港禽流感爆发期间，病毒分离培养曾作为确诊人间禽流感的必要条件之一。（2）核酸检测与病毒分离相比，核酸检测简单、易行、快速，尚可用于早期诊断。采用的技术方法包括RT-PCR、NASBA(Nucleic Acid Sequence-Based Amplification, NASBA)等。其中以RT-PCR技术最为常用。NASBA技术是一种RNA扩增技术，又称为等温扩增技术、自主序列复制系统(self-sustained sequence replication，3SR)。2002年Collins等首次将该技术应用于H5N1禽流感病毒的检测，并可直接区分高致病性和低致病性H5N1病毒株。2003年上海出入镜检验检疫局的Songhua Shan等将NASBA/ECL与鸡胚病毒分离培养进行了比较，二者具有较高的一致率，敏感度相似。由于核酸检测所采用的通常为H5N1的特异性片段，如H5(HA1、HA0)、NP、NS等，并且扩增后常进行测序分析，因而阳性结果即可确认标本中存在禽流感病毒，但不能依据阴性结果除外禽流感。（3）血清特异性抗体/抗原检测血清学检查可用来证实抗体的存在，如检测抗血凝素(HA)抗体、抗H5特异性抗体及抗神经氨酸酶(NP)抗体等。这些抗体通常在感染后710天便可被检测出。所采用的方法包括免疫荧光技术、血凝抑制(HI)试验、病毒中和试验、神经氨酸酶抑制试验和酶联免疫吸附试验等。间接酶联免疫吸附试验诊断技术及禽流感抗体斑点-ELISA诊断技术既可用于禽流感的早期诊断，又可用于抗体的监测，可有效地检测到感染后34天的抗体反应。如果间隔2周，或康复期的血清抗体比发病初期升高4倍以上，则可证实禽流感的发生。如检出病毒特异性的IgM抗体，单份血清阳性即可作为早期诊断的依据。另外，采用酶、荧光或其它标记技术标记的病毒特异性单克隆抗体，还可检出病毒抗原，用于早期特异性诊断。可用于禽流感病毒病原学检测的临床标本包括鼻咽拭子或抽吸物、气管抽吸物、支气管/肺灌洗液、胸水、粪、结膜拭子、血清及组织(肺及上呼吸道)等，其中以鼻咽拭子或抽吸物最为常用。虽然目前尚无禽流感病毒人间传播的报告，但仍然推荐在进行上述临床标本的采集或检测时应采取一定的防护措施，在进行不同的检测时，应依据相应的生物安全等级(BSL)的要求。美国CDC推荐，进行病毒分离培养应在BSL三级以上的实验室才能进行。核酸检测可在BSL二级的实验室进行。不符合相应生物安全等级要求的实验室不得进行相关检测。病原学检查对于禽流感的诊断具有决定意义。对同一标本需重复检测和多中心(至少两个实验室)平行检测。我国国务院农业部和卫生部要求各省和直辖市可以由CDC开展H5N1相关的病原学检测，但人间禽流感确诊病例的确认必须由国家禽流感参考实验室（哈尔滨兽医研究所）检测，鉴定病原学检测结果最终要由国家卫生部CDC复验确定。（五）诊断1诊断依据：（1）流行病学流行病学史十分重要，应掌握以下要点：1）当地有禽类流感的流行，在禽类中检测出高致病性的甲型流感病毒。2）发病前1周内有与已确诊H5N1感染的禽类或病人的接触史，其中在流行季节，禽类养殖、运输、宰杀、销售（包括扑杀人员）是高暴露人群，询问病史时应特别注意。（2）临床表现出现畏寒、高热、咽痛，体温在数小时至24小时内升达3940，持续多日。部分病人出现出现咳嗽、胸痛、气急，可以有血丝痰，影像学提示两肺炎症。重症病人可以出现心功能不全和血压下降。有些病人可以有呕吐、腹泻等胃肠道症状。体征见眼结膜轻度充血，咽部充血，肺部有干罗音。以上症状称之为类流感症状，应引起高度警惕，如快速甲型流感检测不能确定为H1H3 型。当地又有禽流感的暴发流行的疫情，应尽快送标本进一步鉴定是否为H5N1型。（3）实验室检查结果外周血白细胞正常或下降，淋巴细胞绝对计数和血小板计数明显减少。鼻咽部吸取物沉渣或鼻咽拭子涂片，采用姬姆萨或苏木素-伊红染色，光镜检查可发现柱状纤毛上皮细胞坏变（简称CCP）及细胞浆或胞核内包涵体（嗜酸性或嗜碱性）。病原学检查是确诊人间禽流感的必要条件，阳性结果才能确定是否为疑似或确证病例。2病例分类：（1）留院医学观察有流行病学史和较典型的临床表现。（2）疑似病例有明确的流行病学史和典型的临床表现者，经4872小时医学观察后仍不能排除人间禽流感，实验室检出核酸和抗体阳性者。（3）确诊病例除上述流行病学史、临床特征和实验室检测结果外，经病毒分离培养出现阳性结果者。3鉴别诊断应与以下疾病鉴别：（1）普通感冒起病较缓慢，症状较轻，以卡他症状为主，无明显中毒症状。血清学和免疫荧光等检验可明确诊断。（2）军团菌病多见于夏秋季，表现为重型肺炎，白细胞总数增高，并有肝、肾损害，但轻型病例类似流感。红霉素、利福平和庆大霉素等抗生素对本病有效，确诊有赖于病原学检查。（3）支原体肺炎支原体肺炎与病毒性肺炎的X线表现相似，但支原体肺炎病情较轻，冷凝集试验和MG链球菌凝集试验可呈阳性。（4）SARS二者都是呼吸道传染病，多发生在冬春季节，临床表现非常相似，都可以有严重肺损害和多脏器损害的表现。但人间禽流感和SARS有完全不同的流行病学史，前者有病禽类接触史，目前尚无人间相互传播的证据。而SARS主要在人间传播，以近距离飞沫传播为主。两者的鉴别主要依赖流行病学史和病原学检测结果。（5）其他如细菌性（肺炎球菌）肺炎、衣原体肺炎，其他非典型肺炎，肺结核等。另外，要注意与人类甲型流感鉴别。（六）治疗1对症和支持治疗：加强监测，尤其是病情进展情况和呼吸及生命体征的监测。卧床休息、营养支持、降温、补足液体量，维持水电和酸碱平衡。镇咳，祛痰，有咯血者积极止血治疗，胸腔积液影响呼吸时积极处理。防止脏器损害，保护器官功能。防止继发感染。必要时要进行心理治疗。（1）患者应卧床休息，避免劳累；多饮水，适当静脉补充液体；保持口腔、鼻咽部清洁，防止继发感染。（2）体温超过38.5者或全身酸痛较重者可使用解热镇痛药，但应防止出汗较多所致的虚脱。儿童忌用阿司匹林，预防诱发Reyes综合征。高热者给予物理降温，如酒精擦浴、冰敷等措施。（3）干咳者可用镇咳药如咳必清、棕色合剂，严重者酌情使用可待因；咳痰者可给予祛痰药如沐舒坦或必嗽平等。（4）咯血者可使用止血药物和垂体后叶素等。有胸腔积液者应密切观察，必要时可胸腔穿刺抽液。（5）加强营养支持，注意水、电解质平衡，有低血钠和/或低血钾者，要及时补充钠离子和钾离子。必要时可胃肠道或静脉给予高能营养液或静脉滴注人体白蛋白。2抗病毒药物治疗：目前有特异性的抗病毒药物。已经上市的药物有4 种：金刚烷胺（amantadine）、金刚乙胺（rimantadine）、扎那米韦（zanamivir）和奥司他韦（oseltamivir）。 这些药物如果在发病的最初2d内服用，将会缩短病程（大约ld）。（1）金刚烷胺和金刚乙胺作用机制是改变宿主细胞的表面电荷，抑制病毒穿入敏感细胞和释放核酸的过程，使病毒的增殖受到抑制，但并不抑制暴露于A型流感病毒后的免疫反应。由于其只对A型流感病毒具有抑制作用，因此这2种药物对B型流感没有疗效。金刚乙胺系金刚烷胺的衍生物，1987年由罗氏公司研制成功并投放市场，该品亦仅抑制流感甲型病毒，虽然体外实验的抗病毒活性比金刚烷胺强，但临床对照研究则显示其抗病毒活性与金刚烷胺相似。国内已研制开发金刚烷胺，近几年市场上含有该成分的产品有很多，但金刚乙胺国内尚未生产。本次H5N1流行中，对越南的2例感染的病人中分离的病毒毒株测序分析，发现此2例病人中的H5H1毒株已产生了对金刚烷胺的耐药性，引起了专家的高度重视。（2）扎那米韦(zanamivir)和奥司他韦 (oseltamivir phosphate)是神经氨酸酶抑制剂（NI），流感病毒的复制周期分几个阶段：病毒表面糖蛋白凝血素（HA）水解激活HA与细胞表面特异的神经氨酸受体结合宿主细胞摄粒，病毒与核内体膜融合核壳体脱去外壳增殖（合成病毒RNA和mRNA）新生成的病毒在神经氨酸酶（NA）的作用下从宿主细胞表面释放。NA在流感病毒复制中至关重要的作用及其活性位点高度恒定的特点，使NA成为设计抗流感病毒药物的重要靶点。对于不能接种疫苗或疫苗接种无效的老年或高危人群，扎那米韦显示有潜在的预防作用。除上述特异性抗流感病毒药物外，也可给予非特异性抗病毒药物如干扰素、利巴韦林等，但疗效均不肯定。3抗菌药物：出现继发性细菌感染时，应根据临床情况或痰培养和药物敏感试验选用相应的抗菌药物。4中医中药：按照辨证施治原则，积极使用中医中药。除方剂外，可用板蓝根和银翘解毒丸等中成药，或大青叶煎服，以缓解病人的症状。5重症患者的处理：（1）对重症患者要加强动态监护：呼吸加速或气促者，应给予持续鼻导管或面罩吸氧。出现呼吸困难者，成人如呼吸频率30次/分，吸氧35升/分条件下，氧分压仍低于70mmHg或氧饱和度仍低于93%的患者，应及早使用无创正压机械通气(NPPV)。模式通常使用持续气道正压通气(CPAP)，压力水平一般为410cmH20；吸入氧流量一般为58升/分，维持血氧饱和度93%以上，或压力支持通气+呼气末正压(PSV+PEEP)，PEEP水平一般为410cmH2O；间断气道