抗充血性心力衰竭药

2018/1/17,1,复 习,1.钠通道阻滞药：2.钾通道阻滞药：3.钙通道阻滞药：4.广谱抗心律失常药：5.强心苷中毒引起的室性心动过速，首选：6.室性心动过速，首选：7.阵发性室上性心动过速，首选：8.窦性心动过速，首选：A 胺碘酮B利多卡因C苯妥英钠D维拉帕米E普萘洛尔,2018/1/17,2,第20章抗充血性心力衰竭药,2018/1/17,3,多种病因导致的超负荷心肌病，心脏疾病的终末阶段。绝大多数情况下是指心肌收缩力下降使心排血量不能满足机体代谢的需要，器官、组织血液灌流不足，同时出现体循环和（或）肺循环淤血的表现。少数患者以舒张功能障碍为主，称舒张性心力衰竭。,充血性心力衰竭（CHF）：又称慢性心功能不全,2018/1/17,4,心肌收缩力,心输出量,心脏排空,静脉淤血,肺循环淤血,咳嗽、咯血呼吸困难,体循环淤血,颈V怒张、肝脾肿大、腹水、下肢浮肿、胃肠淤血、恶心、呕吐、厌食、腹泻等,肾血流量,水钠潴留,血容量,静脉压,醛固酮,动脉系统供血不足,静脉系统淤血,2018/1/17,5,主要原因：心肌病变心肌炎、心肌缺血或梗塞、心肌代 谢紊乱（VitB1缺乏）等，使心肌代谢失常， 收缩功能减退。心脏负荷加重高血压、主A瓣狭窄 、二尖瓣 关闭不全，肺动脉狭窄、肺A高压 甲亢：机体代谢，而对CO需求 严重贫血：血液携O2，对CO需求,2018/1/17,6,世界卫生组织将CHF分为四级,I级 一般活动不受限，不引起乏力、心悸、气短、心绞痛II级 一般活动受限III级 低于一般活动，可致上述症状IV级 不能从事任何体力活动，休息时可有心力衰竭等症状，活动后加重。,2018/1/17,7,严重的致命性疾病，5年平均生存率仅约50%。严重心衰患者1年的死亡率为50%，5年死亡率为90%。预后差。治疗的目的：消除临床症状，控制病情发展，改善病人生活质量。,2018/1/17,8,2018/1/17,9,CHF早期，机体产生代偿机制,交感神经系统激活 ：血管收缩、心率加快 早期：短暂维持血液循环与重要器官血流灌注 长期：增加后负荷心肌重构、心室重塑 恶性循环、不可逆发展肾素-血管紧张素-醛固酮系统（RAAS）激活： 钠水潴留增加血容量、前负荷提高心输出量 久之也将造成恶性循环，加重发病过程。,2018/1/17,10,心钠素： 又称心房利钠因子(ANF)或心房肽(ANP) 生物效应：利尿排钠、 扩张血管、 抑制 RAAS系统心肌细胞1受体的密度下调：减轻NA对心肌的损害。,心肌病变,交感神经系统激活,肾素-血管紧张素-醛固酮 系统激活,心肌收缩力 顺应性,（扩血管药）,（利尿药）,（受体阻断药）,(RAAS抑制药),（正性肌力药物）,CHF的病理生理机制及药物作用环节,心肌及血管肥厚、重构,(RAAS抑制药),2018/1/17,12,药物治疗要点,加强心肌收缩力： 强心药：强心苷：洋地黄毒苷、地高辛等 非强心苷类的正性肌力作用药： 受体激动药、磷酸二酯酶抑制药等逆转心肌肥厚：ACEI降低前、后负荷：扩血管药、利尿药上调受体数目：受体阻断药,2018/1/17,13,第一节 正性肌力作用药,强心苷类非强心苷类1受体激动药磷酸二酯酶抑制药,2018/1/17,14,一、强心苷,主要来源：植物：毛花洋地黄、紫花洋地黄、夹竹桃、铃兰等，又称洋地黄类药物 动物：蟾酥,2018/1/17,15,药物：洋地黄毒苷、地高辛、 毛花苷C、毒毛花苷K等作用性质基本相同，只是因化学结构上的某些 取代基不同，而有作用强弱、起效快慢和持续的久暂之分。,2018/1/17,16,2018/1/17,17,慢效类：洋地黄毒苷脂溶性高，口服吸收率90100%，血浆蛋白结合率达97%，作用慢、持久，有蓄积性，存在肝肠循环，主要在肝脏代谢。适用于慢性心力衰竭。中效类：地高辛口服吸收率60%80%，吸收率的个体差异大，口服1-2小时起效，亦可静注。排泄快，蓄积性较小。适用于急、 慢性心力衰竭。速效类：毒毛花苷K口服吸收率低，宜静注，血浆蛋白结合率低、起效快、蓄积性更小，常用于危急病人。去乙酰毛花苷丙宜静注用于危急患者。待控制病情后改用其他强心苷维持。,2018/1/17,18,【药理作用】,选择作用于心脏，增强心肌收缩力。,2018/1/17,19,1.正性肌力作用,特点: A. 加快心肌收缩速度，使收缩敏捷B. 心输出量C. 衰竭心肌耗氧量机制：增加心肌细胞内的Ca2+浓度,2018/1/17,20,提高心肌收缩最高张力和最大缩短速率在前后负荷不变的条件下，心脏每搏作功增加，输出量增加。 心肌纤维缩短速度 ，心室收缩期（心电图上表现为Q-T间期 ），舒张期相对有利于心脏休息，同时心肌供血和回心血量。,2018/1/17,21,影响心肌耗氧量的因素： 衰竭心脏 用强心苷后 收缩力 心率 心室壁张力 总耗氧量 ,2018/1/17,22,NKA,2K,3Na,强心苷,（）,Na,K,NCE,Ca2,NKA：,Na,K,ATP酶,NCE:,Na,Ca2,双向交换,Na,2018/1/17,23,中毒量：强烈抑制Na+ - K + -ATP酶 胞内 Na + 、 Ca 2 + ， K + 心肌细胞自律性、 传导性心律失常,禁钙补钾,2018/1/17,24,2.负性频率作用,机制：1)心输出量-迷走N-心率 2)心肌对迷走神经敏感性特点：对正常心率影响小 对心率加快者可显著减慢心率（P-P间期延长）对患者有利：降低心肌耗氧量，有利于心脏休息静脉血充分回流获得较多冠脉血液供应,2018/1/17,25,3. 对心肌电生理特性的影响,强心苷对心脏的电生理的影响随给药剂量、心肌部位、心肌状态的不同而异。 自律性 治疗剂量：由于使迷走N K+外流最大 舒张电位（下移）窦房结和心房自 律性。中毒量：抑制Na+-K+-ATP酶胞内失K+，最 大舒张电位（上移），蒲肯野纤维 自律性。,快速型心律失常,2018/1/17,26, 传导性治疗量：反射性迷走NCa2+内流传导。中毒量：抑制Na+-K+-ATP酶细胞内失K最大 舒张电位（上移）房室结传导。有效不应期强心苷兴奋迷走N心房肌细胞K外流复极化加快ERP 。,房室传导阻滞,2018/1/17,27,4. 对心电图的影响,治疗量：T波压低，甚至倒置S-T段呈鱼钩状P-R间期延长：房室传导减慢 Q-T间期缩短：浦肯野纤维和 心室肌ERP和APD缩短 P-P间期延长：窦性频率减慢 中毒量：可引起各种心律失常,2018/1/17,28,强心苷对心电图的影响,2018/1/17,29,5. 其他作用,（1）利尿作用：肾血流增加抑制Na+-K+ -ATP酶肾小管对Na+的重吸收减少（2）扩张血管：直接收缩外周血管，但心衰患者交感神经 外周阻力血流,2018/1/17,30,（3）神经及内分泌系统：抑制交感神经及RAAS活性抑制交感神经活性，降低循环NA，改善预后抑制RAAS，减少Ang和醛固酮的释放，保护心脏中毒量：增强交感活性，易引起快速型心律失常发生 兴奋延脑CRT呕吐 中枢兴奋症状：精神失常、谵妄、惊厥,2018/1/17,31,【临床应用】,1CHF：(1)伴有心房纤颤或心室率快者：疗效最好(2)高血压、瓣膜病及先天性心脏病所致低排血量的 CHF：疗效良好 (3)甲亢、严重贫血和维生素B1缺乏症诱发的CHF： 疗效较差(4)心肌炎等心肌严重损伤以及肺心病所致CHF： 疗效也差且易致中毒(5)伴有机械阻塞性病变：疗效较差，甚至无效,2018/1/17,32,2某些心律失常,(1)房颤：不能终止房颤发作、但能心室率， 对心室起保护作用(2)房扑：不均一地缩短心房ERP折返激动 心房扑动转为心房纤颤 少数患者停药后可恢复窦性心律(3) 阵发性室上性心动过速： 兴奋迷走神经房室传导,2018/1/17,33,房颤,抑制房室传导,心室率,2018/1/17,34,洋地黄毒苷,地高辛,有效浓度,中毒浓度,15,45,0.5,3.0,30,ng/ml,2.5,无效浓度,2018/1/17,35,安全范围小，治疗量与中毒量接近。病人个体差异大。易发生中毒。,【不良反应及防治】,2018/1/17,36,1. 胃肠道反应：最常见、早期中毒症状停药2. 神经系统反应： 眩晕、头痛、乏力、失眠、 谵妄，黄视症、绿视症等 视觉障碍停药指征3. 心脏毒性：最严重的毒性反应(1)过速型心律失常：室性期前收缩、房室 结性心动过速、室性心动过速、 室颤等(2)房室传导阻滞：(3)窦性心动过缓：停药,（一）毒性反应,2018/1/17,37,二联律,三联律,四联律,2018/1/17,38,（二）中毒的防治,1. 预防：给药剂量个体化：注意避免诱发因素：电解质紊乱：低钾、低血镁、高血钙等疾病因素：甲低、严重心衰、严重心肌损害等肝、肾功能不全、老年人等也易中毒,2018/1/17,39,警惕中毒先兆症状：恶心、呕吐、视觉异常心室率低于60次min及频发性室性期前收 缩、二联律和三联律应立即停药必要时监测血药浓度：Digoxin（地高辛）血药浓度在3 ngmLDigitoxin（洋地黄毒苷）在45 ngmL以上,2018/1/17,40,2. 治疗,停药快速型心律失常者：补钾，苯妥英钠、利多卡因 心动过缓或房室阻滞：阿托品致死性中毒：地高辛抗体的Fab片段i.v，能结合并中和地高辛。,2018/1/17,41,【给药方法】,1. 负荷量法：在短期内给予较大剂量以达到最大疗效（负荷量、全效量），然后每日维持量维持疗效。 优点：显效快 缺点：易中毒，已少用2. 维持量法：采用无负荷量的维持量法，经45个半衰期也能在体内达到稳态血药浓度而发挥疗效。 优点：可减少中毒发生率。 缺点：不适用于急性病例的治疗 地高辛0.25mg/d（0.125-0.375mg），经6-7d达到Css,肾功能减退、老人、缺血性心脏病、 心肌病、肺心病等患者剂量应减少,2018/1/17,42,二、非苷类正性肌力药,（一）儿茶酚胺类：多巴酚丁胺,（二）磷酸二酯酶抑制药：米力农、氨力农。米力农抑酶作用较氨力农强20倍，久用后疗效并不优于地高辛，反更多引起心律失常，病死率较高，也仅供短期用药。,2018/1/17,43,第二节 RAAS抑制药,血管紧张素转化酶抑制药：卡托普利血管紧张素受体阻断药：氯沙坦,2018/1/17,44,血管紧张素原 激肽原 肾素 激肽释放酶 血管紧张素 缓激肽 ACE 血管紧张素 无活性物 PGE2 NO EDHF 血管平滑肌 肾上腺皮质 血管舒张 （分泌醛固酮） 增殖 收缩 水钠潴留 外周阻力 外周阻力 血压 血压,RAAS,激肽系统,激肽酶,后负荷,前负荷,2018/1/17,45,1. 改善血流动力学：降低血管阻力，增加心排出量；降低肾血管阻力，增加肾血流量。2. 抑制醛固酮的分泌，减少水钠潴留。3. 防止或逆转心室重构及血管壁增生，改善心室收缩和舒张功能。,【药理作用】,2018/1/17,46,【临床应用】,对各阶段CHF者均有有益作用常与强心苷和利尿药一起作为治疗心力衰竭 的一线药物广泛用于临床。特别是对舒张性心力衰竭者疗效明显优于传统 药物地高辛。,2018/1/17,47,一、利尿药,利尿药促进Na+、H2O的排泄，减少血容量，降低心脏前负荷，改善心功能；利尿药促进Na+的排泄，减少血管内Ca2+的含量，舒张血管，降低心脏后负荷；对CHF伴有水肿或有明显淤血者尤为适用。,第三节 减轻心脏负荷药,2018/1/17,48,轻度CHF：单独应用噻嗪类利尿药多能收到良好疗效中、重度CHF或单用噻嗪类疗效不佳者： 可用袢利尿药或噻嗪类与留钾利尿药合用严重CHF、慢性CHF急性发作、急性肺水肿或 全身浮肿者： 噻嗪类药物常无效，宜静脉注射呋塞米,2018/1/17,49,醛固酮拮抗药,醛固酮,螺内酯,醛固酮受体的竞争性拮抗剂,2018/1/17,50,留钾利尿药：作用较弱，多与其它利尿药如袢利尿药等合用能有效拮抗RAAS激活所致的醛固酮水平的升高，增强利尿效果及防止失钾还可抑制胶原增生和防止纤维化,2018/1/17,51,应用方法,通常从小剂量开始，如呋塞米20mg/d；氢氯噻嗪 12.5mg/d，并逐渐增加剂量直至尿量增加，体重每日减轻0.5-1.0kg。应用的目的是控制心衰的液体潴留，一旦病情控制 （肺部啰音消失，水肿消退，体重稳定），即可以 最小有效量长期维持，一般需无限期使用。在利尿药治疗的同时，应适当限制钠盐的摄入量。,2018/1/17,52,舒张小V-回心血量前负荷缓解肺淤血舒张小A-外周阻力后负荷心输出量增加动脉供血,二、血管扩张药,2018/1/17,53,硝酸酯类 ：舒张静脉,肼屈嗪 ：舒张动脉,硝普钠、哌唑嗪：舒张动静脉,2018/1/17,54,第四节 受体阻断药,美托洛尔，卡维地洛、拉贝洛尔等1. 受体阻断药可使心肌 受体上调，增加心脏对正性肌力药物的敏感性。2. 受体阻断药可减少肾素的分泌，抑制RAAS，降低心脏的前后负荷。3. 受体阻断药可减慢心率，延长心室充盈时间，改善心肌供氧。 4. 受体阻断药具有明显的改善心肌缺血及抗心律失常作用，这也是其降低CHF病死率和猝死的重要机制。,2018/1/17,55,所有慢性收缩性心力衰竭，心功能、级患者，LVEF40%，病情稳定者，均可应用受体阻断药，除非有禁忌症或不能耐受。 注意事项：（1）症状改善常在治疗23个月后才出现，即使症状不改善，亦能防止疾病的进展。（2）不良反应常发生在治疗早期，一般不妨碍长期用药。（3）应在ACEI、利尿药和地高辛的基础上加用受体阻断药。（4）应从小剂量开始，逐渐增加剂量。,2018/1/17