4.新社会卫生状况 2013.9.24

社会卫生状况与卫生策略 第一节社会卫生状况及评价 一 社会卫生状况及评价的内涵二 社会卫生状况评价资料的来源三 社会卫生状况评价指标 一 社会卫生状况及评价的内涵 一 社会卫生状况社会卫生状况是指人群的健康 以及影响人群健康的各种社会因素的状况 评价内容 人群健康状况评价 与人群健康有关的影响因素评价 二 社会卫生状况评价 1 社会卫生状况评价的意义对于卫生服务的提供者 只有充分地认识人群健康状况和社会因素对人群健康的影响 才能找出主要的社会卫生问题 发现重点保护人群及重点防治的对象 对于卫生决策和管理者 了解人群的健康现状 问题和差距 了解社会经济环境的现状 了解卫生服务和卫生资源的提供 有助于科学地制定改善社会卫生的措施 动员有限的卫生资源 最大限度地促进人群的健康 对于外部资助者 干预措施的实施者等 社会卫生状况评价的结果本身就是重要的卫生信息 可以用来有针对性地配置卫生资源 实施干预措施 也可以有效地评价某一个局部地区社会卫生的需要和需求 评估卫生系统的绩效 促进卫生系统自身的改革和发展 二 社会卫生状况评价 2 社会卫生状况评价的程序确定社会卫生状况的概念把社会卫生状况的概念进一步具体化 形成若干范畴根据所确定的范畴 寻找适宜的 有针对性的指标根据所选定的指标 制定收集有关资料的计划 开展收集资料的工作分析指标 归纳结果 一 文献资料1 生命统计资料2 人口普查资料3 卫生服务常规登记4 疾病登记5 卫生相关部门的资料 二 社会卫生状况评价资料的来源 二 调查和监测资料调查资料2 监测资料 二 社会卫生状况评价资料的来源 三 社会卫生状况评价指标 指标 客观 有效 敏感 特异 社会卫生状况 概念 指标 指标体系 操作化 一 人群健康状况指标1 单一型指标2 复合型指标 出生率 粗出生率 死亡率 粗死亡率 婴儿死亡率 新生儿死亡率 5岁以下儿童死亡率 5岁以下儿童死亡率的比例 孕产妇死亡率 发病率 患病率 病死率 新生儿低体重百分比 6岁以下儿童年龄性别低体重百分比 6岁以下儿童年龄性别低身高百分比 平均期望寿命 单一型指标 1 减寿人年数 potentialyearsoflifelost PYLL 死亡损失健康生命年 是指某一人群在一定时间 一年 在目标生存年龄内因死亡而使寿命损失的总人年数 2 无残疾期望寿命 lifeexpectancyfreeofdisability LEFD 以残疾为观察终点 是质量较高的生命过程 能更好地反映一个国家 地区社会 经济发展和人民生活质量的综合水平 复合型指标 3 活动期望寿命 activelifeexpectancy ALE 是以生活自理能力丧失率为基础计算而得 指人们能够维持良好的日常生活活动功能的年限 4 调整病残生存年 disabilityadjustedlifeyear DALY 病残调整生命年 系指疾病死亡损失健康生命年与疾病伤残 残疾 损失健康生命年相结合的综合性指标DALY是生命数量和质量以时间为单位的综合指标 该指标可较好地评价疾病负担 也可评价卫生规划及其实施效果 不同地区 国家具可比性 5 健康期望寿命 healthlifeexpectancy HALE 意指完全健康期望寿命 指扣除了死亡和伤残影响之后的平均期望寿命 二 健康影响因素指标1 人口 自然环境和社会环境指标2 卫生保健指标 卫生保健服务指标和卫生保健资源指标 人口 自然环境和社会环境主要健康相关指标 常用的卫生保健服务指标 常用的卫生保健资源指标 第二节卫生政策制定 卫生政策概述卫生政策制定卫生政策分析方法 一 卫生政策概述 一 卫生政策的概念 政策 policy 是国家机关 政党及其他政治团体在特定时期为实现或服务于一定社会政治 经济 文化目标所采取的政治行为或规定的行动准则 是一系列谋略 法令 措施 方法 条例等的总称 分为总政策 基本政策 具体政策 卫生政策 指卫生发展的战略与策略 政策 目标与指标 对策与措施 二 卫生政策的特点利益倾向 代表本阶级的利益价值倾向 制定者价值观的影响 如公平与效率 目标取向 明确的目标合法性 涉及对象的认可和接受权威性和强迫性 政策的强制性功能多样性 正功能和负功能 显功能和潜功能 可预测的功能和不可预测的功能 计划生育政策 过程及阶段性 政策制定阶段和政策执行阶段 三 卫生政策的功能导向功能 orientation 为解决某个社会问题 通过政策对人们的行为和事物的发展加以引导 行为方面的导向和观念上的导向 办医院向管医院 直接引导和间接引导 正向导向功能和负向导向功能 社区卫生服务建设 门诊搬家 切入点 社区医疗 调控功能 control 政府运用政策 对社会公共事务中出现的各种利益矛盾进行调节和控制 价格 信贷等经济手段 如医疗保险政策 直接调控和间接调控利益分配功能 benefitallocation 需要政策来调节利益关系 以减少各个集团之间利益冲突 卫生资源配置问题 二 卫生政策的制定与实施 政策问题界定政策议程政策的实施 一 政策问题界定 1 大众传播媒介的力量2 问题解决的可能性3 政策的倡导者 经历 关注点4 自然灾害 地震 水灾 非典5 政治时机 反恐6 新的政治角色进入7 社会文化的影响8 重要人物的影响 决定力量的领导者 二 政策议程 政治学家肯顿认为 一项卫生改革政策要想取得成功 最好要满足以下三个条件 第一 符合客观实际 即它确实是专家和群众所认可的热点问题 第二 有解决的可能性 第三 符合政治事件发展的规律 政治可行性 对卫生工作者来说 最复杂 最难以把握的是政治事件发展的规律 卫生政策的制定 1 确定政策目标2 设计政策方案3 备选方案的选定4 方案的论证5 方案的合法采纳 1 确定政策目标 政策目标具体明确 政策目标有效协调 一致性 同向性 避免冲突性政策目标与手段要统一 构成手段目标链 2 设计政策方案 备选方案的设计是个动态的过程 包括设想 分析 初选 评定 淘汰等环节 两个过程 大胆寻找 就是完成对政策方案的轮廓设想 一般从经验和已有知识入手 精心设计 就是要把每个备选方案尽量细化 更重要的是 要对方案可能产生的结果进行预测 备选方案库应当具有以下特征1 所拟定的所有方案都应当进入方案库 2 方案之间必须互相排斥 如方案甲不能包括方案乙 3 拟定的方案在考虑经济可行性 技术可行性的前提下 必须考虑政治可行性 3 备选方案的选定 最大限度地实现政策目标最少地消耗各种政策资源对多种风险具有最大的应变性在政策实施中产生最小的负面效应 4 方案的论证 寻找证据支持自己的主张 反驳他人看法的过程就是政策论证 是一个互动的过程 论证的目的 一是再次检验政策提出的理由 促使提出者审慎地对待自己的结论 反思分析的方法 二是通过这种批判式的交流活动 使得相互冲突的组织 在说服与争论中达成相互理解 接受所认同的政策主张 5 方案的合法采纳 政策方案被选出来之后 未必立即付诸实施 它需要依照一定的法律程序予以审定 即合法化 legitimation 才具有约束力 卫生相关法律 人大审议通过后发布实施卫生相关条例 国务院签署生效部门规章 卫生部颁布 三 政策的实施 卫生政策实施是指政策内容付诸实践的过程政策意图和政策结果之间出现了巨大的差距 促使人们重视政策实施的过程 西方政治学家提出了两个政策执行模型 浴盆模型 和 史密斯模型 浴盆模型 表示政策 失效 出现于三个阶段 1 早期失效人们对政策不了解或者是政策本身的缺陷导致了目标实现的可靠性较差 需要增加宣传并完善政策 2 偶然失效政策功能相对充分发挥 失效率最低 3 耗损失效由于主客观条件变化 政策老化导致失效率持续上升 需要调整或废止原有政策 浴盆模型失效规律曲线 浴盆曲线 早期失效 偶然失效 耗损失效 失效率 时间 美国学者T B 史密斯提出的模型具有较大的影响 他认为 理想化的政策 执行机构 目标群体和环境因素可以归纳为政策执行过程中的四大因素 史密斯政策执行过程模型 政策制定过程 政策 执行机构 目标群体 理想化的政策 环境因素 紧张 处理 建制 反馈 1 政策执行机构 目标群体和环境 1 政策执行机构 2 目标群体 3 环境因素 2 政策方案的调整 三 卫生政策分析方法 利益相关集团分析 1 利益相关集团 指某些人 团体或者机构 他们能够改变某个政策的目标 影响政策目标的实现 或是当政策目标实现后 他们的利益会受到影响 一所医院打算降低某些医疗服务项目的收费价格 政府 违反价格政策 其他医院 加剧竞争 群众 医疗费用下降 媒体 新闻亮点 2 利益相关集团分析的意义制订一个政策 实现政策的目标 一定要考虑利益相关集团的利益 否则就会导致政策目标的削弱或者失败 某些利益相关集团所处地位非常有力 能够加强或者削弱决策者的自主权 如政府 某些集团支持态度很坚决 决策者应当特别注意这些集团 与其保持密切联系 以获得足够的支持 如群众 某些集团可能会影响决策的方向或者政策目标 如媒体 关注两点 各个集团的利益和影响组织决策的力量 即所能动用的资源 3 利益相关集团分析的4个步骤 确定利益相关集团 估计利益相关集团的利益以及政策目标对其利益的可能影响 评价利益相关集团动用资源的能力 判断各个利益相关集团的立场 4 利益相关集团分析的优缺点使决策者更好地了解 哪些人 哪些团体可能影响决策 他们的利益和他们所拥有的资源如何 估计这些集团影响力的大小 从而使决策者心中有数 对重要的集团加以关注 保证政策目标的实现 由于利益相关集团分析更多地关注了各个集团本身 对于可能影响决策的所有团体缺乏一个整体的了解 利益相关集团分析常在政策分析的前期进行 5 利益相关集团分析的用途能够让决策者更好地了解哪些人 哪些团体可能影响决策 他们的利益和所拥有的资源如何 以估计他们的影响力大小 从而使决策者心中有数 对重要的利益相关集团加以关注 保证政策目标的实现 利益相关集团分析常在政策分析的前期进行 利益相关集团分析实例以英国政府资助的项目 提高贫困地区结核病患者的发现率为例 在我国很多地区 尤其是贫困农村 结核病仍然是威胁地区居民健康的主要病因 原因在于很多结核病人没有被发现 所以提高结核病人的发现率 就成为控制结核病的一个关键因素 第三节全球社会卫生状况和社会卫生策略 全球社会卫生状况全球社会卫生策略 一 全球社会卫生状况 人群健康状况社会因素对健康的影响21世纪面临的主要健康问题健康状况存在着普遍的不公平性疾病谱和死因谱发生重要改变健康问题的复杂性 二 全球社会卫生策略 21世纪人人享有卫生保健初级卫生保健 一 21世纪人人享有卫生保健 1976年 29届世界卫生大会上前苏联代表提议重点讨论发展中国家初级卫生保健的方法 1977年 第30届世界卫生大会上通过 人人享有卫生保健 的决议1978年 阿拉木图宣言 明确PHC是实现HFA的关键和基本途径 1979年 联合国大会通过 关于卫生是社会发展的一个组成部分的决议 1980年 PHC得到联合国的认可1981年 第34届世界卫生大会通过了 2000年人人享有卫生保健 的全球卫生战略 几乎所有国家的元首或政府首脑对该目标的实现作出了政治承诺 我国在1988年和1991年分别由李鹏和杨尚昆作出庄严承诺 1 21世纪人人享有卫生保健 Healthforallpolicyforthetwenty firstcentury主要内容 1 重申健康是每个公民的一项基本人权 每个公民都有相同的权利 义务和责任 来获得最大可能的健康 2 人类健康水平的提高和幸福 是社会经济发展的终极目标 21世纪人人享有卫生保健的社会基础 1 承认享有最大可能的健康是一项基本人权2 重视政策 研究和服务提供过程的伦理方面3 消除个人之间及群体之间不公平和不合理的差别4 消除性别歧视 强调性别平等 21世纪人人享有卫生保健的政策基础 1 健康是人类发展的中心 以人为本的思想旨在重视健康尤其是要关注最脆弱人群的健康2 卫生系统的可持续发展 国家的认可 政策的支持 2 21世纪人人健康的总目标 1 使全体人民增加期望平均寿命和提高生命质量 2 在国家之间和国家内部改进健康的公平程度 3 使全体人民利用可持续发展的卫生系统提供的服务 21世纪人人健康的具体目标 到2005年在各国和国家间确定并实施健康公平性评估 各成员国制定具体的行动计划 并开始实施和评估 到2010年消灭麻风病全体居民获得终生的综合 基本 优质卫生服务建立适宜的卫生信息系统实施政策研究和体制研究的机制到2020年确定孕产妇死亡率 婴儿死亡率 5岁以下儿童死亡率和平均期望寿命达到具体目标全球负担大大减轻 与结核 艾滋病 烟草相关疾病 暴力 损伤引发疾病和残疾上升趋势得到控制消灭麻疹 丝虫病和沙眼部门间行动的协调性加强 重点在安全饮用水 环境卫生 营养和食品卫生以及住房环境方面社区建立综合健康行为促进计划并予以实施 3 四项战略性行动 与贫困作斗争减少因病致贫 因贫致病在所有环境中促进健康充分利用各种资源 如社区机构 广告媒体等部门间的协调 协商与互利农业 住房 交通 环境 劳动 教育等部门将卫生列入可持续发展规划预防环境严重恶化的公约和行动有益于后代的健康 二 初级卫生保健 世界卫生组织 WHO 与联合国基金会 UNICEF 于1978年在前苏联的阿拉木图召开国际初级卫生保健 PrimaryHealthCare PHC 会议 明确了PHC是实现人人享有卫生保健的关键 1 概念 初级卫生保健是一种基本的保健 它依靠切实可行 学术上可靠又为社会所接受的方式和技术 是社区的个人与家庭通过积极参与 普遍能够享受的 费用也是社区或国家在发展的各个时期本着自力更生及自决精神能够负担得起的 它既是国家卫生系统的一个组成部分 功能中心和活动焦点 也是社会整个经济发展的一个组成部分 它是个人 家庭 群众与国家卫生系统接触的第一环 能使卫生保健尽可能接近于人民居住及工作的场所 它还是卫生保健持续进程的起始一级 PHC的特点 从内容上讲是每个人必不可少的 从利用上讲是每个人都能够得到的 从费用上讲是居民 社区 国家都能负担得起的一种卫生保健服务 2 PHC的基本原则合理布局社区参与预防为主适宜技术综合途径 3 实施策略 基本任务 促进健康预防保健合理治疗社区康复 PHC的基本要素 增进必要的营养和供应充足的饮用水基本的环境卫生妇幼保健 包括计划生育主要传染病的预防接种地方病的预防和控制目前主要卫生问题及其预防控制方法的宣传教育常见病和创伤的恰当处理保证基本药物的供应 关于PHC应注意的问题 PHC不只是在农村 也包括城市PHC不等同于卫生服务 强调促进健康的一系列问题 使用适宜技术 引入新技术 而不是简单的低