肺结核的诊断与鉴别.ppt

肺结核的诊断与鉴别诊断 内容 肺结核分型和诊断不典型肺结核应注意的有关问题肺结核的鉴别诊断非结核分枝杆菌 结核病分类 1999年修订了中国结核病新的分类 型原发型肺结核 型血行播散型肺结核 型继发型肺结核 型结核性胸膜炎 型其它肺外结核记录包括病变范围及部位 类型 痰菌情况 化疗史如 右中原发型肺结核 涂 初治 双上继发型肺结核 涂 复治 肺结核的诊断主要依据 细菌学检查 这是诊断结核病的直接病原学证据 特异性高 是确定诊断 发现传染源的依据 也是疗效判定疗效和预后的重要依据 病理检查 在病理上结核病有区别于其他一般炎症的相对特殊病变 即形成结核结节发生干酪坏死 这是确诊结核病的可靠依据 主要依据 一 结核菌检查确诊 疗效考核 开放性的主要依据直接涂片 多次 集菌法 阳性率升高培养 了解TB菌的繁殖力 药敏 菌型鉴定PCR 探针 快速 灵敏 特异假阳性或假阴性标本 痰 胃液沉渣 支气管灌洗液 胸液 涂阳肺结核 符合以下三项之一者 1 直接痰涂片镜检抗酸杆菌阳性2次 2 直接痰涂片镜检抗酸杆菌阳性1次 且胸片显示有活动性肺结核病变 3 直接痰涂片镜检抗酸杆菌阳性1次加结核分枝杆菌培养阳性1次 二 仅培阳肺结核 肺部有结核病变 直接痰涂片镜检抗酸杆菌阴性 痰培养结核分枝杆菌阳性 三 菌阴肺结核 典型肺结核临床症状和胸部 线表现 痰涂阴性 痰培养阴性抗结核治疗有效 临床可排除其它非结核性肺部疾患 5 强阳性 血清抗结核抗体阳性 菌阴肺结核 痰结核菌 探针检测呈阳性 肺外组织病理证实结核病变 如淋巴结 检出抗酸分支杆菌 支气管或肺部组织病理证实结核病变 具备1 6中3项或7 8条中任何1项可确诊 肺结核诊断依据 二 影像学检查胸部X光 体层 支气管造影 CT可发现病灶 范围 性质 发展 效果判断X线检查是发现早期肺结核的主要方法常见X线表现纤维钙化 硬结 非活动性病灶浸润性病灶干酪性病灶 活动性病灶空洞 肺结核诊断依据 三 结素试验 PPDtest PPD5IU前臂内侧皮内注射48 72小时后观察结果硬结直径 5mm 5 9mm 10 19mm 20mm水泡坏死 强阳性 免疫力下降 假阴性 实验室和其他检查 PPD试验意义 阳性 既往有结核感染 强阳性 提示体内有活动性结核 三岁以下强阳性应视新近感染的活动性TB阴性 无结核感染 变态反应前期 初染 4 8周 使用糖皮质激素 免疫抑制剂 免疫系统缺陷 白血病 淋巴瘤 爱滋病 重病 营养不良 年老体衰 肺结核诊断依据 四 其它检查 血常规 血ESR PPDlgG 支气管镜 淋巴结活检 诊断 诊断程序 可疑症状患者的筛选是否肺结核有无活动性是否排痰 诊断 痰结核菌 诊断肺TB的主要依据 考核疗效 随访病情的指标病理检查 主要依据X线检查 诊断肺TB必要手段 早期诊断明确病变部位 范围 性质 了解其演变及选择治疗结核菌素 PPD 5TU 皮肤试验 强阳性机体处于超过敏状态 发病机率高 临床诊断结核病的参考指标 肺结核的临床表现 咳嗽 咳痰二周或以上 可伴有咯血 胸痛 呼吸困难等症状 发热 常午后低热 可伴盗汗 乏力 食欲降低 体重减轻 月经失调 结核变态反应引起的过敏表现 结节性红斑 泡性结膜炎和结核风湿症 病 等 肺结核临床表现 少数患者起病急剧 特别是在急性血行播散性肺结核 干酪性肺炎以及结核性胸膜炎时 多伴有中 高度发热 胸痛和不同程度的呼吸困难等 肺结核临床表现 当有支气管结核时 咳嗽较剧 持续时间较长 支气管淋巴瘘形成并破入支气管阻塞气道或支气管结核导致气管或支气管狭窄 可伴有气喘和呼吸困难 当肺结核合并肺外结核时 还可表现肺外器官相应症状 当肺结核合并其他病原菌感染时 多有中 高度发热 咳痰性状将会有相应变化 如咳黄 绿色痰等 无症状 肺结核体征 患肺结核时 肺部体征常不明显 肺部病变较广泛时可有相应体征 有明显空洞或并发支气管扩张时可闻及中小水泡音 肺结核体征 肺不张时 可表现气管向患侧移位 患侧胸廓塌陷 肋间隙变窄 叩诊为浊音或实音 听诊呼吸音减弱或消失 健侧胸廓饱满 肋间隙增宽 叩诊为过清音等 肺结核体征 当肺结核合并结核性胸膜炎时 早期于患侧可闻及胸膜摩擦音 随着胸腔积液的增多 出现胸腔积液体征 肺结核胸部影像学 不同类型肺结核的不同胸部影像学表现原发性肺结核表现为原发病灶及胸内淋巴结肿大或单纯胸内淋巴结肿大 急性血行播散性肺结核表现为两肺广泛均匀分布的 大小 密度一致的栗粒状阴影 亚急性或慢性者病变以上 中肺野为主 病灶可相互融合 肺结核影像学表现 继发性肺结核胸片表现多样 肺尖部呈现斑点状 索条状阴影或锁骨下浸润 或边缘清晰的结核瘤 重者可呈大叶性浸润 空洞形成 支气管播散 大叶或小叶性干酪性肺炎 反复进展至晚期病变 胸片常显示单发或多发纤维厚壁空洞及病龄不同的新旧支气管播散灶 多伴胸膜增厚 心脏气管移位 肺门上提 肺纹理呈垂柳状 代偿性肺气肿等改变 浸润性肺结核 典型的梅花瓣状 腺泡状病变 阴影边缘略清楚 变化较慢 密度不均匀 此点易与其他肺部炎症鉴别 为结核病变的特征 浸润性肺结核 结核性空洞结核病变易形成透亮区空洞 据文献报道7281例结核胸片中有空洞者1560例 约占21 较其他病变明显多见 结核性空洞多发性空洞 无壁空洞或虫蚀状空洞 薄壁空洞 厚壁空洞 纤维空洞 硬壁空洞 浸润性肺结核 结核性播散是结核病进展中的又一特征 可因干酪融解也可因空洞 由于咳嗽使带有结核菌的分泌物到达患侧中下肺野形成播散性结核 其形态按支气管分布似一扫帚样斑片影 边缘不清 浸润性肺结核 钙化灶在结核病程中经常出现 也是一个征象 慢性结核经常可发现病变中出现钙化 包括胸膜钙化及肺门淋巴结钙化 结核球常可见部分钙化 虽然形态似肺癌 但有多数钙化时亦可诊断为良性 肺外带的钙化常是初染病灶的痕迹 说明已患过结核 但已痊愈 肺结核影像学 结核性胸膜炎无特异性 可发现肺内结核灶 肺结核影像诊断要点 病变部位部位的特征更为重要 在S1 2 S6发现病变应首先除外结核病 当然其他肺段亦可出现病变 但机会较少 读片时肺段解剖学分析甚为重要 肺结核影像诊断要点 动态变化因为异病同影者并非少见 虽然考虑为结核 亦应在短期内 3 4周 进行复查 某些炎症性病变 特别是支原体肺炎的影像呈局部斑片或密度稍高的斑片影 极似结核 通过短时间的动态观察 往往炎症改变明显 结核一般变化甚微 故动态观察实属必要 肺结核影像诊断要点 密切结合病史 尤其注意免疫功能损害者的肺结核影像特点 如白细胞 AIDS 器官移植后 长期大量使用激素 部分糖尿病患者等 原发型肺结核正 右上干酪样肺结核 右下干酪样肺结核 右中肺结核瘤 左上空洞型肺结核 并双中下支气管播散 右上浸润型肺结核 治疗前 治疗前 治疗后 右下干酪性肺炎并空洞形成 急性粟粒型肺结核 粟粒型肺结核 不典型肺结核 免疫低下 HIV 移植 长期激素 症状体征不典型 非常规部位 进展快糖尿病合并肺结核 中毒症状明显 中下肺野常见 干酪样变多见 支气管结核发病率逐年增加 误诊率高老年肺结核 基础疾病多特别是COPD 部位不典型 常易误诊 不典型肺结核 陈旧性结核基础上复发部位不典型 下叶结核容易肺炎混淆体检发现肺结核影像学不典型的肺结核 应注意的几个问题 既往有肺结核史 一定要老片对照如病灶有扩大 应考虑结核复发 或疤痕癌 如有咯血 注意血影 短期内复查咯血 结核复发 结核性支扩 如不能排除肿瘤 诊断性抗痨一个月应复查陈旧性肺结核应定期复查胸片正常的几种情况 病灶部位隐蔽 急性粟粒型结核密度低 单纯支气管结核 应注意的几个问题 支气管结核 无论胸片还是CT漏诊率高 临床怀疑一定要作支气镜检查如在肺炎 肺脓肿 肺结核都不能排除时 千万要重视病史 起病情况 可先抗炎治疗 但切忌应用有抗结核作用的抗生素 目前临床上非常普遍 复查胸片或CT 尤其血型播散型肺结核 2 3周复查 原因不明的发热 应注意的几个问题 三次痰菌阴性 如临床高度怀疑结核 应多次查痰 我院曾在第12次检查中阳性 或行支气管镜检查灌洗找结核菌 肺结核的分期 进展期 新发现的活动性病灶 病变较前增大增多 新出现空洞或空洞增大 痰结核菌阳性 肺结核分期 好转期 病变较前缩小 空洞闭合或缩小 痰菌转阴连续3个月 肺结核分期 稳定期 病变无活动 空洞闭合 痰菌连续阴性6月以上 空洞仍存在 痰菌阴性连续一年以上 肺结核的鉴别诊断 由于肺结核症状非特异性 影像学鉴别尤其重要 病史对鉴别还是有意义 第一手资料 结合实验室检查 痰抗酸杆菌重要性 必要时组织学检查 淋巴结 肺活检 支气管检查 原发型肺结核 是儿童最常见的肺结核 约儿童结核85 两种类型 原发综合症 支气管淋巴结结核 较常见 特点 多见于儿童 青少年 多数症状轻微 少数患者有高热后转为低热 乏力等 部分病人同时有结核性角膜炎 结节性红斑或 及结核性风湿关节炎表现 结核菌素试验多数呈强阳性反应 胸部X线表现为原发综合征或胸内淋巴结肿大 应与淋巴瘤 结节病 肿瘤转移等相鉴别 淋巴瘤 常常有浅表淋巴结肿大以双侧纵隔多见 可融合 结核以单侧为多进展迅速 短期内严重恶化 淋巴结结核一般发展缓慢淋巴瘤病人常有细胞免疫功能差 PPD反应阴性 结核病人PPD可强阳性 结节病 结节病早期常表现双侧淋巴结显著肿大 对称分布 结核菌素阴性KVEIM阳性血清血管紧张素转换酶活性增高激素治疗有效其它脏器有病变 胸内甲状腺肿 多数在颈部可触及肿大淋巴结 可有甲亢表现 X线多见于前上纵隔 有从颈部向胸内延伸的阴影透视下可见肿块随吞咽上下移动 胸腺瘤 多伴重症肌无力位于前上纵隔 紧贴胸骨 透视下随心跳移动 恶性肿瘤转移 有原发肿瘤灶 成人肺癌常见 支气管镜可有阳性发现 血行播散性肺结核 多见于儿童和老年人以及免疫机能低下者急性病人可有高热 有时皮下出血 肝 脾肿大 贫血 气短 干咳等表现 合并结核性脑膜炎时有头痛 呕吐 脑膜刺激征 神志改变等 亚急性病人多有低热 乏力 盗汗表现 慢性病人多无明显症状 血沉增快 结核菌素反应可呈阴性 亚急性和慢性病人改变不大 血行播散性肺结核 胸部X线表示为双侧广泛散在病变 急性血播表现为病灶大小 密度相同的粟粒状影 直径1 2mm 亚急性和慢性则显示中上肺部大小 密度不等的小结节状影 白细胞总数可高可低 有的表现三系下降 少数可增高 并呈类白血病反应 伤寒 早期粟肺应与伤寒鉴别 均可出现高热 三系低 X线可能未发现异常伤寒血培养可呈阳性 肥达氏反应阳性 需一周后粟肺病人可逐渐出现咳嗽气急 但也有病人无明显呼吸道症状 如经抗菌治疗无好转 需复查胸片或胸部CT 细支气管肺泡癌 常有多量泡沫痰 进行性呼吸困难无明显中毒症状痰可以找到癌细胞两肺弥漫分布的小结节常伴恶性胸水或恶液质可行纤支镜检查TBLB 或经皮肺活检 尘肺 有长期粉尘接触史发病缓慢 无中毒症状 病程中很少咯血II期矽肺X线表现密度高 边缘清 肺门淋巴结蛋壳样钙化 转移性肺癌 大小不等多见有原发病灶血肿瘤指标阳性 如CEAPET 特发性含铁血黄素沉着症 多起于儿童反复咯血 咳嗽 贫血发作时两肺广泛斑点状模糊阴影 1 2周消失 如反复发作可呈网状粟粒状阴影痰及胃液可抗到含铁血黄素细胞 弥漫性肺间质病变 多种原因引起咳嗽 进行性呼吸困难为主要表现以肺外带为主间质病变肺功能限制性通气功能障碍 继发性肺结核 轻症者症状不明显 进展时可有全身症状和咳嗽 咳痰 咯血等症状 结核菌素阳性或强阳性反应 部分病人痰中找到结核菌 胸部X线可有多种表现 常见为肺上部浸润或有空洞形成 纤维干酪 钙化 支气管播散等混合存在 继发性肺结核 X线征像 锁骨下渗出 密度不均匀干酪性肺炎支气管播散结核球慢纤空 长期肺结核史 肺炎 感染中毒症状明显 可有脓痰血白计高X线大多呈匀一性渗出抗炎治疗有效 肺脓肿 一般起病急 常有寒战 高热 咳脓痰 并有臭味病变以下叶居多 结核以背段或上叶尖后段常见空洞内可见液平 周围可见渗出病灶 而结核液平少见 周围可见卫星病灶 空洞型肺癌 无中毒症状咳嗽痰血常见癌空洞壁厚 可见壁结节 洞壁凹凸不平支气管镜检查 结核球与肺癌 一般肺癌年龄较大 瘤体密度相对均匀 周围清晰 可见毛剌 分叶 无卫星病灶 结核球一般在3公分以下 密度不均 可见钙化 周围卫星病灶 结核性胸膜炎 大多急性起病 发热 胸痛 咳嗽胸水为渗出液 以淋巴细胞为主 ADA高 胸部X线或有结核病灶 肺炎旁胸腔积液 肺炎的症状与体征胸水为渗出液 以中性为主 ADA升高 培养阳性胸片可见同侧肺炎 肺吸虫病 进食龙虾等起病与结核相似血嗜酸细胞高胸水可呈浆液 脓性 血性 酸嗜细胞高肺吸虫抗体阳性 恶性胸腔积液 无中毒症状以血性多见 可找到癌细胞发现原发性病灶肿瘤指标阳性常见于肺癌 乳腺癌 恶性淋巴瘤 胃癌 结缔组织病 病史 如类风关 SLE胸水大多双侧 渗出液 以淋巴为主 类风关胸水糖明显低风湿全套检查异常 肺结核合并症 结核性心包炎 结核性腹膜炎结核性脑膜炎 淋巴结结核骨关节结核肾结核皮肤结核 喉结核少见 肺结核并发症 脓气胸自发性气胸肺原性心脏病支气管扩张 肺结核合并肺癌 在抗痨中出现肺叶不张肺部同一部位出现反复肺炎肺部有块状阴影肺部出现厚壁空洞 凹凸不平正规抗痨某一部位病灶扩大 分枝杆菌分类 结核分枝杆菌人型 牛型结核分枝杆菌非结核分枝杆菌堪萨斯分枝杆菌 海分枝杆菌 瘰痨分枝杆菌 鸟 胞内分枝杆菌 蟾分枝杆菌 偶发分枝杆菌麻风分枝杆菌 分类对人致病的主要分枝杆菌 非结核分枝杆菌 机会致病菌 毒力较MTB为低 结核病倾向减少 病有逐渐增加趋势 年我国分离率为 年 感染率为 老年人身患多种疾病易发病临床症状差异较大 一般认为 引起的肺部病变与肺结核十分相似 症状大多较轻 缺少特征性 影像学改变 有报道 的病例都有影像学改变 线胸片上可表现为浸润 空洞 结节 纤维干酪样病变 其中空洞发生率高达 可单发或多发 一般不累及胸膜 耐药率高 有报道非结核分枝杆菌的耐药率为 耐多药率为 中华医学会结核病学分会 年对非结核分枝杆菌肺病诊断按肺内和肺外分述 肺病具有呼吸系统和 或 全身性症状 经影像学检查发现有肺内病变 已排除其他病因 包括结核性 符合以下条件之一者可作出 肺病的诊断 痰 培养 次均为同一病原菌 痰 培养 次均为同一病原菌 次抗酸杆菌 涂片阳性 支气管灌洗液 培养 次阳性 阳性度 以上 支气管灌洗液 培养 次阳性 涂片阳性度 以上