气管及支气管内插管

,气管、支气管插管,（tracheal and bronchial intubation）,本章要点,重点掌握气管导管拔除的指征熟悉插管前检查和评估的基本内容熟悉气管内插管的适应症及优点、经口明视插管法的基本步骤了解经鼻插管法、困难气管插管法,第一节 插管前准备及麻醉第二节 气管内插管第三节 支气管内插管第四节 拔管术,第一节 插管前准备及麻醉,一、术前检查和估计二、气管插管用具及准备三、插管前麻醉,一、术前检查和估计,（一）病 史（二）一般体检（三）特殊检查,（一）病 史,打鼾、睡眠呼吸暂停、鼻衄、有无气道附近手术史了解有否气管狭窄、颈部巨大肿块、甲状腺肿等长期压迫气管等病史,（二）一般体检,有无口腔、颌面及颈部病变有无门齿前突或松动、鼻腔堵塞、鼻中隔偏斜咽部有无炎性病变气管是否移位及其它气管病变,（三）特殊检查,头颈活动度 甲颏距离张口度Mallampati试 验,头颈活动度,寰枕关节及颈椎的活动度直接影响头颈前屈后伸，对插管时所需要的口、咽、吼三轴线接近重叠的操作至关重要如头后伸不足80即可使插管操作困难临床上，可通过以下方法来间接测量寰枕关节伸展度,头位改变时对三轴线重叠模式图,寰枕关节伸展度测量方法,甲颏距离,头在伸展位时，测量自甲状软骨切迹至下颏尖端的距离该距离受许多解剖因素包括喉的位置的影响正常值在6.5cm以上,甲颏间距,甲颏间距=6.5厘米，插管无困难6-6.5厘米间，尚可在喉镜下插管=3厘米（二指） 3厘米，有插管困难可能,Mallampati试 验, 可见咽峡弓、软腭和悬雍垂 可见咽峡弓和软腭，但悬雍垂被舌根掩盖 仅可见软腭 未见软腭,二、气管插管用具及准备,（一）气管导管（二）麻醉喉镜（三）其它插管用具,气管导管（Tracheal tubes）,（1）材 料橡胶或PVC，有些情况下为避免导管打折，用尼龙或钢丝支撑，制成强化管（2）种 类单腔导管、双腔导管等,弹簧管,各式气管导管,导管型号选择,由喉镜柄及不同类型的喉镜片组成各种不同类型的喉镜都有不同规格以便使用于不同年龄的患者,（二）麻醉喉镜（Laryngoscopes）,喉镜,镜片,McCoy,（三）其它插管用具,导管芯插管钳牙垫口咽通气道局麻药物喷雾器,三、插管前麻醉,全麻诱导 静脉麻醉诱导 最普遍而安全 吸入麻醉诱导,局部麻醉 多用于困难插管、气道梗阻、有反流误吸的病人，需要保持清醒状态或自主呼吸。表面麻醉：喷雾器分次间断喷药喉上神经阻滞气管内注药：环甲膜穿刺,局部麻醉及静脉麻醉复合局部麻醉下静脉辅助用药使病人意识消失，但保持自主呼吸，有助于气管盲探插管,第二节 气管内插管（Tracheal intubation）,一、适应症及禁忌症二、经口明视插管法三、经鼻气管插管法 四、插管困难的插管方法,一、适应症及禁忌症,适用于全身麻醉、呼吸困难的治疗及心肺复苏等只有在病人患急性喉水肿及气道炎症时禁忌插管胸主动脉瘤压迫气管、严重出血素质的病人谨慎插管,二、经口明视插管法,面罩通气 在诱导和插管之前给病人预充氧能提高喉镜操作时的安全性 麻醉医师应当确保在任何时候都给病人吸氧,面罩通气,（二）经口插管的头位,合适的头位对于成功气管插管十分重要，采用头高位（垫高10cm）使颈部伸展，有助于使口轴线、咽轴线和喉轴线接近重叠,（三）喉镜置入,左手持喉镜右侧口角置入，向左侧推动舌体，放置喉镜置口正中，标志为看到悬雍垂继续推进喉镜至发现会厌继续推进喉镜少许，上提喉镜压迫舌骨会厌韧带，从而暴露声门,Vocal cords,识别喉部开口的后壁即由杓状软骨和小角状软骨所形成的隆起，是最重要的解剖标记,（四）导管插入气管,显露声门后，右手以握笔状持导管从右侧弧形斜插口中，将导管前端对准声门后，轻柔插入气管内，直至套囊全进入声门,正确握持气管导管，以防导管滑出或过深,固定前扶持气管导管的正确（A）和错误（B）方法,（五）固定气管导管,三、经鼻气管插管法,明视和盲探两种方法：1.适应症 口内手术或五官科手术，经口插管影响手术操作或不宜固定时 长时间机械通气患者需要做口腔护理或为使患者舒适 无法行明视下经口气管插管时2.轻柔的操作对于经鼻插管尤为重要,插管前的准备收缩鼻腔黏膜鼻气管导管预处理鼻腔畅通度的检查 气管导管在鼻腔的推进过程导管沿下鼻道推进的操作要领喉镜操作气管插管操作,插管具体步骤,四、插管困难的插管方法,（一）纤维光导支气管镜插管法（二）逆行引导管引导插管法（三）顺行引导管引导插管法,第三节 支气管内插管,一、适应症二、导管规格三、插管操作四、定位检查,一、适应症,将两肺分隔进行控制通气避免肺的脓性、血性溢出物涌入健肺避免某些情况下通气不均匀（支气管胸膜瘘或支气管切开手术）单侧肺灌洗便于手术暴露使某侧肺萎缩,二、导管规格,三、插管操作,弯曲的尖端凹面朝前进入声门后，将导管旋转90，使弯曲尖端指向相应的主支气管侧，向前送管，直至进入适当的深度，即支气管腔管的套囊刚好通过隆突分杈（见图）。对170cm高的男女病人，双腔管进入的平均深度应为29cm，身长每增减10cm，双腔管可相应增减1cm,四、定位检查,两肺听诊法纤支镜定位,第四节 拔管术,一、拔除气管导管的标准二、拔管时机的掌握三、拔管操作,一、拔除气管导管的标准,生命体征平稳自主呼吸恢复保护性反射恢复,二、拔管时机的掌握,据病人具体情况及操作者的经验一般情况：病人基本清醒，肌松药的作用完全消失，自主呼吸恢复，各种反射恢复特殊情况： 呼吸道高敏的病人（如 哮喘）或需避免过强刺激的心血管反应及颅内高压的病人，可在较深麻醉下拔管 饱胃、气管插管困难、口腔手术仍有渗血或上下颌作了钢丝固定的病人，应等病人完全清醒后才能拔管,三、拔管操作,吸纯氧3min以上，中等过度通气吸气末给予正压通气同时开放气囊然后拔除气管导管缓慢拔除气管导管(3