肺癌山东中医药高专第6组.ppt

肺癌 山东中医药高等专科学校第六组实习团队齐慧 张俊新 杨舒兰 曹天莉 王丝雨 病例浏览 一般资料 患者 孙XX 46岁 主诉 以 多处骨痛 四肢无力5个月 乳房发育1个月 为主诉入院 病史 患者于5个月前无明显诱因出现右侧肩关节疼痛及右肩胛骨疼痛 呈缓慢加重 之后又出现左侧肩关节痛及双侧髋关常痛 其间逐渐出现四肢无力伴感觉异常 以右上肢明显 2个月前右手无法持物 1个月前出现双下肢麻木 左小腿疼痛感 伴双侧乳房胀痛 至当地医院就诊 行颈椎片示 颈椎骨质增生 1周前出现鼻衄 至某医院胸片及胸腰椎片检查示 双肺多发结节及团块影 T8 T12及L1椎体呈楔形改变 就诊小院 拟 双肺多发块影 收治 发病以来患者体雨减轻2 5kg 患者既往体健 吸烟30余年 1包 d 查体 神志清楚 生命体征平稳 肢端肥大面容 颈部及锁骨上浅表淋巴结未及肿大 双侧甲状腺未及肿大 胸廓对称正常 舣侧乳房异常对称发育 但触诊未发现包块 胸壁无压痛 双肺叩清音 双肺呼吸音减低 以左侧明显 右前胸壁可及细湿啰音 心脏听诊无异常 腹平软 无压痛 肝脾肋下未及 无包块及压痛 外生殖器检查未发现异常 双侧大腿的肌肉萎缩 以左侧明显 四肢肌肉萎缩 右上肢肌力 级 左下肢肌力 级 右下肢肌力 级 四肢浅感觉略迟钝 病理征阴性 辅助检查 血常规及C反应蛋白正常 生化正常 血沉68mm 1h 肿瘤指标中甲胎蛋白 AFP 前列腺特异性抗原 PSA 癌胚抗原 CEA CA19 9等均正常 性激素检查示 雌激素2826pg mL 参考值15 60pg mL 睾酮15 9ng mL 参考值2 7 9 65ng mL 孕激素8 4ng mL 正常0 2 0 9ng mL 促绒毛膜性腺激素 HCG 58603mIU mL 参考值0 0 5 0mIU mL 胸片示双肺弥漫性多发同块影 边缘尚清 可见弥散小结节影 头颅CT示未见异常 腹部B超示肝胆胰脾 双侧肾上腺 后腹膜均正常 前列腺增生及有钙化斑 睾九正常 甲状腺B超未见异常 骨骼ECT示右前第6 7肋骨有核素浓聚 患者拒绝胃镜和肠镜检 为了明确诊断于入院后第7d行CT引导下肺部肿块穿刺术 穿刺组织病理结果示低分化鳞癌 由于经济问题患者及家属放弃治疗出院 病情讨论 讨论 肺癌的肿瘤伴发综合征系因癌细胞产生的某种特殊激素 抗原 酶或者代谢产物引起的临床表现 与肺癌所致的直接侵蚀 转移 阻塞无关 北京协和的李龙芸等统计了病理确诊的1048例肺癌患者中 有肿瘤伴发综合征的比例高达9 9 其中小细胞癌出现的比例最高 内分泌方面的临床表现以库欣综合征及抗利尿激素分泌失凋综合征居多 本例是以HCG异常增高为主 以男性乳房发育为重要特征的肺癌合并肿瘤伴发综合征 人类的促性腺激素包括三大类 卵泡刺激素 FSH 黄体素 LH 和HCG FSH和LH是由垂体产生 分泌入血 HCG由胎盘产生 正常情况下仅存于妊娠妇女体内 在妊娠时能促进黄体生成 刺激黄体细胞合成孕酮增加 伴发促性腺激素增多综合征的肿瘤有两类 第一类是来自内分泌腺和生殖腺的肿瘤 包括垂体瘤 睾丸和卵巢的生殖细胞瘤 滋养层细胞肿瘤 第二类来自非内分泌腺和生殖腺的恶性肿瘤 如肺癌 消化道肿瘤 肉瘤等 李进等发现在165例肺癌标本中除类癌外各种类型的肺癌均有HCG的表达 其中鳞癌的表达阳性率达35 4 同时其表达阳性率还与肺癌分化程度及生物学行为有关 即低分化癌和未分化癌的阳性率高于高分化癌 表达HCG的肺癌更具有浸润和转移的趋向 肿瘤细胞产生HCG的原因尚不明确 目前认为有几种可能 1 肿瘤细胞起源于多潜能干细胞 由于含HCG的肿瘤细胞大多较为原始且分化很差 具有高度恶性的特征 这一学说为多数人认可 2 起源于生殖细胞即肿瘤细胞是异位的绒毛膜上皮成分 3 起源于向滋养叶化生的细胞 伴有HCG升高的肿瘤患者很少出现临床症状 在浓度较低时仅血液生化检查才能查出 只有高到一定程度才会产生临床症状 在成年男性可以表现为男性乳房肿痛 生育期女性则出现月经量减少或者假妊娠现象 极少部分患者由于过量的HCG刺激甲状腺而出现甲状腺功能亢进的临床表现 HCG能增强细胞的芳香化酶活性 使睾丸产生的雌激素增加 雌激素产生增加后会反馈抑制LH的分泌 导致雄激素继发性减少 同时雌激素分泌增多对睾酮生物合成的酶也有影响 可进一步使睾酮合成减少 进一步导致雌激素 雄激素比例失调 从而出现男性乳房发育 在本例中多种性激素增高 可能是过量的HCG增高所致的继发性改变 临床上测定HCG作为肿瘤标志物尚未普及 毕竟其敏感性较低 但临床上测定HCG的价值在于 1 判断肿瘤治疗效果 HCG在血清中浓度的变化可以随着肿瘤的切除而下降 HCG可以反映肿瘤的负荷 曾有报道1例51岁的男性患者出现男性乳房发育合并肺部肿块 其血清HCG和雌激素水平均增高 当切除肺部肿块后HCG水平迅速下降并在3个月后完全恢复正常 2 作为监测肿瘤是否复发的指标 有1例大细胞肺癌患者在手术切除病灶后联合化疗 血HCG浓度曾一度下降 但2个月后再度上升 发现出现了病灶扩大 3 作为判断肿瘤是否对于化疗有效的标志物 人们发现血清HCG正常的肺癌患者化疗的总有效率要高于血清HCG增高的肺癌患者 本例是以多个肺外表现为首发症状的肺癌 具体表现在 1 持续性多处骨痛 骨骼ECT提示肿瘤的骨转移 2 肿瘤的内分泌伴发综合征 表现以HCG升高为主 体征表现为男性乳房发育 由于没有呼吸系统的临床表现 患者未及时进行胸部影像学检查 导致长达5个月的漏诊和误诊 因此我们有必要提高对肺癌肺外表现的认识 从而才能有效提高肺癌的早期诊断水平 学习内容 1 肺癌的定义与病因2 肺癌的分类3 肺癌的护理评估4 肺癌的护理诊断5 肺癌的护理措施 定义 肺癌又称原发性支气管肺癌 是指主要发生于支气管粘膜上皮细胞 少数发生于肺泡组织的恶性肿瘤 病因 1 吸烟2 职业致癌因子3 空气污染4 电离辐射 Exit 分类 按解剖学分类 1 中央型肺癌 发生在段支气管以上至主支气管的肿瘤 2 周围型肺癌 发生在段和段支气管以下的肿瘤 按组织病理学分类 1 非小细胞肺癌 包括鳞癌 腺癌 大细胞癌等 2 小细胞肺癌 包括燕麦细胞癌 中性细胞型 复合细胞型 Exit 护理评估 一 健康史 二 身体状况 三 辅助检查 四 处理原则 Exit 健康史 了解病人的年龄 性别 职业 居住地及饮食习惯 询问肺癌的危险因素 如家族史 吸烟史 职业接触史 是否患有慢性支气管炎或其他呼吸系统疾病 return 身体状况 1 由原发肿瘤引发的症状和体征 咳嗽 早期常见症状成高调金属音 血痰或咯血 多见于中央型肺癌 出现间歇或持续的痰中带血 喘鸣 气短胸闷体重下降发热 2 肿瘤局部扩展引起的症状和体征 胸痛呼吸困难咽下困难声音嘶哑上腔静脉阻塞综合征 肿瘤侵犯纵隔压迫上腔静脉 使上腔静脉回流受阻 引起头面部和颈部肿胀 上肢水肿以及前胸部淤血和前胸部静脉曲张 Horner综合征 位于肺尖部的肺癌称为肺上沟癌 若压迫颈部交感神经 可引起患侧眼睑下垂 瞳孔缩小 眼球内陷 3 肺外转移引起的症状和体征 中枢神经系统转移 引起颅内压增高 出现头痛 呕吐 眩晕共济失调甚至偏瘫 骨转移 引起骨痛和病理性骨折 肝转移 表现为厌食 肝区疼痛 肝大黄疸和腹水等 淋巴结转移 常见部位是锁骨上淋巴结 可无症状 return 辅助检查 1 影像学检查 胸部X线检查是发现和诊断肺癌的重要方法 CT检查可发现早期病变 2 脱落细胞检查 在晨起痰液中找到癌细胞 或抽取胸腔积液做脱落细胞检查 3 纤维支气管镜检查 对中心型肺癌诊断阳性率较高 return 处理原则 1 手术治疗 其目的是彻底切除肺部原发癌肿病灶 局部及纵隔淋巴结尽可能保留健康肺组织 2 放射治疗 常用于手术后 晚期肺癌病人行姑息性放射治疗以减轻症状 3 化学治疗 对分化程度低的肺癌 特别是小细胞肺癌 疗效较好 也可单独应用晚期肺癌病人 或与手术治疗 放射治疗等综合应用 return 护理诊断 气体交换障碍 与肺组织病变 手术切除肺组织引起通气血流比例失调有关 清理呼吸道无效 与肿瘤阻塞支气管 术后伤口疼痛 咳嗽无力有关 疼痛 与肺肿瘤压迫及浸润周围组织 手术创伤等有关 潜在并发症 低氧血症 出血 肺部感染 肺不张 支气管胸膜瘘 心律失常 Exit 护理措施 一 一般护理 1 休息与环境 伟病人创造舒适 整洁 安静的休息和睡眠环境 必要时遵医嘱应用镇静剂 使病人安静休息 2 饮食护理 给予 高蛋白 高热量 高维生素 易消化饮食 二 病情观察 观察病人咳嗽 咯血 胸痛 呼吸困难等症状的变化 检测体温 体重 营养状况 肺部体征变化 观察化疗 放疗后病人的反应 检测血白细胞和血小板的变化 三 放射治疗护理 1 全身反应护理 放射治疗期间 应加强营养 补充大量维生素 每次照射前后静卧半小时且不可进食 鼓励饮水以利于排除毒素 2 皮肤护理 保护皮肤 嘱病人选择宽松 柔软 吸湿性强的内衣照射部位保持干燥 促进皮肤修复 干反映涂0 2 薄荷淀粉或羊毛脂