2015年TIPS治疗术

经颈静脉肝内门体静脉分流术 transjugularintrahepaticportosystemicshunt TIPS 概述 门静脉高压症是肝硬化发展过程中的重要病理生理环节 也是肝硬化失代偿期的重要临床表现之一 门静脉高压症临床表现以脾大脾功能亢进 食管胃底静脉曲张 呕血 黑便和腹水 以及并发的门静脉高压性胃病 肝功能不全 肝性脑病等症状 概述 门静脉高压症内科治疗药物治疗三腔二囊管压迫内窥镜下食管胃底静脉曲张套扎 硬化内科疗效评价 不能有效降低门脉压力 再发出血率高门静脉高压症外科治疗分流术 断流术及肝移植治疗效果明确 但手术风险大 并发症高 概述 门静脉高压症的介入治疗1 经颈静脉肝内门体静脉分流术 TIPS 2 介入断流术 即经皮经肝门静脉选择性行食管胃底静脉曲张栓塞 PTE 部分性脾栓塞术 PSE 3 肝静脉狭窄阻塞 BCS 的介入开通术 概述 经颈静脉肝内门体静脉分流术 transjugularintrahepaticportosystemicshunt TIPS 通过颈内静脉穿刺在肝静脉与门静脉之间的肝实质内建立分流通道 以微创的方式 从结构上显著降低门静脉阻力 是降低肝硬化患者门静脉压力的关键措施之一 基本原理 是采用特殊的介入治疗器械 在X线透视导引下经颈静脉入路建立肝内的位于肝静脉及门静脉主要分支之间的人工分流通道 并以金属内支架维持其永久性通畅 达到降低门脉高压后控制和预防食道胃底静脉曲张破裂出血 促进腹水吸收的目的 临床意义 选择恰当病例 可有效减少食管胃静脉曲张再出血和腹水复发等肝硬化并发症 改善肝硬化患者生活质量 减少或延缓对肝移植的需求 TIPS应用于临床巳有20余年 在经历了一系列观念 技术 器材和联合药物治疗的探索后 目前该技术的有效性和安全性日渐成熟 患者在生存时间及质量方面明显获益 得到了国内外广泛认可 适应证 美国肝病研究学会 AASLD 实践指南 禁忌证 美国肝病研究学会 AASLD 实践指南 TIPS适应证 一 食管胃静脉曲张破裂出血 EGVB 肝硬化患者食管胃静脉曲张的发生率分别约为30 70 在发现有明确的食管胃静脉曲张后的I年内 约30 的患者存在EGVB的风险 二 难治性腹水难治性腹水患者的平均生存期约为6个月 TIPS是治疗难治性腹水的一线治疗方案 不仅降低门静脉压力 缓解腹水 更重要的是改善尿钠排泄和肾脏功能 TIPS缓解腹水及提高生存率均优于腹腔穿刺放液 三 难治性肝性胸腔积液TIPS可缓解难治性肝性胸腔积液并减少需要行胸腔穿刺的次数 但对于生存期的影响尚不明确 由于缺少难治性肝性胸腔积液的有效措施 TIPS仍被视为难治性肝性胸腔积液的重要治疗方法 根据2013中华医学会消化病学分会消化介入学组 经颈静脉肝内门体静脉分流术治疗肝硬化门静脉高压共识意见 临床肝胆病杂志第30卷第3期2014年3月 TIPS适应证 四 肝肾综合征 HRS HRS中位生存时间仅为3个月 其中未经治疗的I型HRS为I个月 TIPS可通过增加肾脏血流灌注而改善肾功能 可改善2型HRS患者生存期 五 布加综合征 BCS BCS是由各种原因导致肝静脉流出道及肝后段下腔静脉阻塞性病变引起的肝后性门静脉高压 肝静脉或下腔静脉短程闭塞 经球囊扩张或联合支架植人远期通畅率高 一般不需行TIPS TIPS通过门静脉血管床建立人工分流道以降低门静脉压力 改善肝脏淤血及肝功能 适于内科治疗或血管成形术无效的患者 TIPS适应证 六 门静脉血栓 PVT PVT是肝硬化门静脉高压常见并发症 发病率可高达36 其机制涉及肝硬化门静脉高压所致门静脉血流速度下降及凝血功能失衡 PVT不仅加重本已存在的门静脉高压 而且减少肝脏灌注 损害肝功能 未及时治疗可形成门静脉广泛闭塞及海绵样变 TIPS不仅可以开通门静脉血管 降低其压力及增加其流速 也可预防PVT复发 禁忌证 1 绝对禁忌证 未被证实的肝硬化门静脉高压 2 相对禁忌证 Child Pugh评分 13 肾功能不全 严重右心功能衰竭 中度肺动脉高压 严重凝血障碍 未控制的肝内或全身感染 胆道梗阻 多囊肝 广泛的原发或转移性肝脏恶性肿瘤 门静脉海绵样变 术前准备 1 择期TIPS selectiveTIPS 血尿常规 肝肾功能 血糖 电解质和凝血功能等均为术前基础检查 腹部增强CT或MRI是了解肝脏 门静脉及肝静脉情况的重要检查 有助于评估门静脉属支的侧支循环开放程度 了解有无血栓及门静脉海绵样变等 对肝硬化病因的检测 有利于TIPS术前 后的对因治疗 对重度贫血 严重血小板降低或凝血功能障碍 应尽可能予以改善 2 抢救性TIPS salvageTIPS 在药物 内镜治疗不能止血 失去外科手术指征时 可用三腔双囊管暂时压迫止血 为抢救性TIPS创造条件 并尽可能完成上述检查 3 医患沟通 实施TIPS前 操作医师应向患者及家属详细讲解TIPS的必要性 预期结果和可能的手术并发症 并由患者指定的委托人签署知情同意书 操作过程 颈内静脉穿刺术经肝静脉门静脉穿刺术肝内分流道开通术管腔内支架置入术食管下段胃底静脉硬化栓塞术 病例介绍1 肝硬化并食管静脉曲张出血 步骤1 经颈静脉穿刺插管 步骤2 经肝静脉穿刺门静脉 步骤3 肝静脉 门静脉分流通道建立 病例介绍二 布加综合征并顽固性腹水 术前CT 手术经过 手术经过 病例介绍三 肝小静脉闭塞症 术前CT 术前MR 手术经过 颈静脉穿刺 置管 手术经过 经下腔静脉穿刺门静脉 手术经过 下腔V 门静脉通道建立 手术经过 下腔V 门静脉通道建立 TIPS技术的延伸 经下腔静脉直接门脉分流术 directintrahepaticportocavalshunt DIPS 将经颈静脉穿刺针送入肝段下腔静脉 经肝段下腔静脉直接穿刺 经肝尾状叶实质穿刺至门静脉 将支架置放在尾状叶实质内建立贯通尾状叶的侧 侧门腔分流道 该技术适宜于肝静脉萎缩 闭塞或寻找困难的门静脉高压患者 疗效判定标准 技术成功标准肝内分流道成功建立 管腔内支架释放准确 展开程度达到目的要求 分流道通畅 门脉压力降低至12mmHg以下 临床疗效判定标准临床症状缓解或治愈 TIPS并发症 主要与操作及分流相关 操作相关的并发症大多可通过对症处理得以缓解 致死性并发症发生率为0 6 4 3 术中超声辅助引导方式可进一步减少此类并发症的发生 聚四氟乙烯覆膜支架较裸支架显著减少I年分流道失效 1 5 TIPS术后管理 1 术后抗凝 急性血栓多在术后24h形成 多数学者建议术后短期抗凝 如低分子肝素 2 肝性脑病 TIPS术后肝性脑病多发生在术后半年内 多呈良性经过 可经常规内科处理而恢复 华西介入放射概况 华西介入放射概况 1 放射介入科被拆分 并入到消化内科 神经内外科 普外科 血管外科 肿瘤科 疼痛科 利 与 弊 模式不能完全复制 消化内科介入组 早查房 肿瘤科 腹部 介入组 举例1 布加综合征 成形术 TIPS治疗术 举例二 颅内动脉瘤覆膜支架植入术 举例三 复杂血管瘤的综合治疗 华西介入放射概况 1 放射介入科被拆分 并入到消化内科 神经内外科 普外科 血管外科 肿瘤科 呼吸科 疼痛科 利 与 弊 模式不能完全复制 华西介入放射概况 1 放射介入科被拆分 并入到消化内科 神经内外科 普外科 血管外科 肿