眼内炎――――临床表现、处理和预防.doc

继续教育园地 眼内炎的诊断与处理及预防黎晓新 张正感染性眼内炎(endophthalmitis)是一种非常可怕的眼科急症，炎症反应迅速波及眼内组织和眼内液体，可蔓延至房水、玻璃体、视网膜、葡萄膜乃巩膜，甚至角巩膜和眼眶组织，发展为眼球周围炎（panophthalmitis）。即使大量给予抗生素并进行手术治疗，仍然无法避免视力下降，甚至不能挽回视力。因此及时发现眼内炎、判别病原体、给予正确处理，对于挽救患者视力或者减少视力损伤非常重要的。【不同类型眼内炎发病特点】眼内炎包括外源性和内源性，外源性眼内炎主要有手术后眼内炎和外伤后眼内炎两类，内源性眼内炎是由血源感染或免疫抑制引起的。一、手术后眼内炎（一）危险因素1预示因素（易感因素）：对玻璃体内培养物的病原体引起眼内炎的菌群DNA 序列研究提示，手术后眼内炎常来源于眼附属器的感染。如睑缘炎、结膜炎、泪囊炎、泪管炎及不洁的角膜接触镜； 也可与干燥性角结膜炎、睑内翻、睑外翻、睑缘缺损等不能保持角膜湿润的状态合并发生【1】。有研究证明神经性皮炎患者是发生眼内炎的高危人群【2】。某些全身免疫功能障碍性疾病、糖尿病、肾功能障碍、肿瘤及长期使用皮质激素的患者均容易发生眼内炎。2术中危险因素：手术时间延长，特别是合并玻璃体脱出是造成眼内炎的危险因素；细菌容易在植入物，如 人工晶状体攀襻处增生，表面光洁度不好的人工晶状体（如硅胶型人工晶状体）也有较高风险【3】。3.术后危险因素：伤口闭合不良，特别是合并虹膜或玻璃体嵌塞是造成眼内炎的危险因素。主要致病菌是凝固酶阳性的微球菌，特别是表皮葡萄球菌，其次是金黄色葡萄球菌和链球菌，革兰氏阴性病原体较少见。（二）发病特点1. 急性术后眼内炎：可发生于所有眼内手术后27天，单纯白内障手术（囊外或 Phaco）术后发生率为0.070.12%【4】, 联合人工晶状体植入术后为0.30.4，如果联合青光眼手术或角膜移植手术，发生率还会进一步上升【5】。2. 术后延迟的眼内炎常发生于术后6周或数周，刚停用抗炎药时。发病取决于微量病原体的毒力与机体免疫屏障之间的平衡。此时的发病也可见于小梁切除术后眼内炎。病原体主要包括丙酸菌属(propionibacterium acnes) 和表皮葡萄球菌，也有念珠菌（candida）, 以往认为存在（中文名）“toxic lens syndrome” 实质是术后慢性的眼内感染。丙酸菌属是一种自由选择的、厌氧的、多形的革兰氏阳性菌，生理状况下存在于皮肤的毛发中属正常菌群。细菌培养较困难，需等待数周才能出结果。这种细菌附着在晶状体的皮质和囊膜上，被巨噬细胞吞作者单位： 100044 北京大学人民医院眼科（黎晓新），检验科（张正）通讯作者： 黎晓新，E-Mail:噬后，长期潜伏在巨噬细胞内，导致慢性炎性反应。有研究报道YAG激光囊膜切开术后发生丙酸菌属感染。3. 小梁切除术后眼内炎：分为两种病变，一种是“滤过泡炎”，滤过泡常发生在使用抗代谢药（如5FU， 丝裂霉素）之后，滤过泡虽有功能但不断变薄而发生局限性感染。另一种是炎性反应蔓延到前房、玻璃体，变成眼内炎。主要致病菌是链球菌，也有嗜血杆菌、金黄色葡萄球菌、假单胞菌、摩拉克氏菌和肠球菌。由于病原体的毒性较强，所以治疗预后差。二. 创伤后眼内炎 开放性眼外伤的创伤后眼内炎发生率约为7，而在农村则可达30，主要由眼球内异物引起。如果为蜡样芽胞杆菌污染，则预后较差【6】。我国常见的眼穿通伤性眼内炎是由卡介苗注射针头所致，其毒性强，预后差【 】。三. 内源性眼内炎 内源性眼内炎是由血源感染或免疫抑制引起，如细菌性血源感染见于心内膜炎和肾盂肾炎，霉菌感染发生在器官移植后，大量使用免疫抑制剂的患者和化疗后的肿瘤患者。1.病因：（1）长期的ICU患者，全身插有输尿管、静脉管道；滥用静脉药物；大范围手术。（2）原发免疫缺损；继发性免疫损害：糖尿病、慢性肾功能不全、消耗性疾病，艾滋病（AIDS）。（3）长期预防性使用抗生素，不仅未起到预防感染作用, 反而导致内源性眼内炎的发生。内源性眼内炎双眼发病约占25%, 单眼发病常以左眼为主。2.病原体： 半数以上内源性眼内炎由真菌引起，其中80为白色念珠菌，15为曲霉菌。曲霉菌性眼内炎发病迅速、前房和玻璃体出现珠线样物。细菌性眼内炎的病原体包括链球菌和葡萄球菌，也有肺炎链球菌、嗜血杆菌及奈瑟氏菌属等。四非感染性眼内炎眼内炎也可由免疫性病变引起，如闭合性眼外伤合并晶状体囊膜破裂、晶状体过敏性眼内炎，属型过敏反应；此外还有交感性眼炎。【眼内炎的临床表现】一、症状：1. 眼痛 ：术后眼痛消失后重又出现眼痛。2. 视力下降，严重者可降至手动。二、体征：1. 结膜：球结膜充血、水肿，青光眼滤过术后出现脓性分泌物时需检查青光眼滤过泡上是否也存在脓性物。2. 角膜：早期常有角膜Descemet膜皱褶、实质层水肿、角膜后有各种形态的分泌物，脂状 KP常提示丙酸菌(Propionibacterium) 属感染。3. 前房：可见前房闪辉和浮游细胞，浮游细胞多时形成前房积脓，毒性低的病原体形成的前房积脓较少，需借助前房角镜才能发现。4. 晶状体：晶状体或人工晶状体表面有渗出物沉积。5. 玻璃体：玻璃体侵润引起的混浊若能看到视网膜和血管，则为轻度混浊；眼底红光反射消失为重度混浊，不同菌群的玻璃体侵润特点不同：（1）酸菌属眼内炎：炎性反应轻但持续存在；（2）真菌感染：玻璃体腔内有珍珠样或棉絮状混浊，但眼底窥视较清楚（图1）；（3）表皮葡萄球菌：玻璃体侵润较轻，预后较好；（4）其他革兰氏阳性球菌：如金黄色葡萄球菌、链球菌的玻璃体侵润较重，红光反射常消失，脓性物常蔓延到视网膜下。预后差。6. 视网膜： （1）白色念珠菌：局部的黄色病灶；（2）细菌毒性反应：视网膜血管收缩，有出血斑和白色结节状侵润斑。图1：患者女性 33岁，急性盆腔炎后引起内源性眼内炎，玻璃体内容物的细菌学检测结果为白色念珠菌【根据炎性反应部位和程度的分类】1 眼前段局部眼内炎：虹膜炎、前房炎性反应呈现前房积脓、轻微眼睑水肿、轻微玻璃体混浊。2 眼后段局部眼内炎：局部脉络膜和视网膜病灶，中至重度的玻璃体侵润、中等程度的前房炎性反应，眼睑水肿和轻微上睑下垂。3 眼前段弥漫性眼内炎：眼前段局部眼内炎体征明显的结膜充血、角膜水肿、继发青光眼。4 眼后段弥漫性眼内炎：眼后段局部眼内炎体征视网膜动脉闭锁、明显的结膜充血、继发青光眼。5 全眼球炎：眼球突出、眼肌运动障碍、眼睑水肿和上睑下垂、结膜严重充血，角膜混浊、前房积脓、大量玻璃体炎性侵润、视网膜坏死和继发青光眼。【血液检查和影像检查】1. 血液学检查：白细胞 10,000个/ ml 提示毒性强的细菌感染。2. 超声检查：可区分一般的玻璃体混浊和玻璃体脓疡（图2，3）。图2：眼内炎的B-超声图像, 显示玻璃体炎，混浊较均匀致密， 此时眼底红光反射消失。 图3：严重的眼内炎：玻璃体的混浊不均匀，已形成脓疡，脉络膜水肿提示脉络膜形成化脓性改变。【标本采集和细菌学检查】当怀疑眼内炎时应提取前房水和玻璃体标本进行细菌学检测。取标本前结膜囊滴麻醉眼液或行球后麻醉。使用25-gauge或27-gauge 针头抽取前房水，从角膜周边部刺入前房，抽取约0.1ml房水，或从角膜缘后3mm进入玻璃体中央部，缓慢吸出0.20.3ml玻璃体。也可以在行治疗性玻璃体切除手术时取玻璃体标本，注意先不注入灌注液或仅注入极少量灌注液，以避免标本稀释。标本取出后应立刻放入增菌培养瓶，建议选用儿童血增菌培养瓶，如果培养出细菌，再根据急性眼内炎病原体或延迟眼内炎病原体的情况分别接种在：1 血平板培养基和伊红美兰培养基: （表皮葡萄球菌、金黄色葡萄球菌、链球菌、棒状杆菌、绿脓杆菌、克雷白杆菌、变形杆菌、大肠杆菌、无色杆菌等）2 巧克力培养基：若怀疑嗜血杆菌感染（嗜血杆菌）3 科码嘉显色培养基：用于真菌培养(念珠菌、曲霉菌、支顶孢菌、头孢子菌、镰刀菌、链孢菌)4 儿科厌氧增菌瓶：若怀疑厌氧菌感染时，（芽孢杆菌、酒糟鼻丙酸菌、无色杆菌）5 特殊培养基：若怀疑淋球菌感染，要用相应的特殊培养基。取出标本后还应作革兰氏染色或真菌染色。一般先根据染色结果初步选定抗生素，然后再根据细菌培养和药物敏感试验结果调整抗生素。术后急性眼内炎的主要致病菌：革兰阳性菌的表皮葡萄球菌、金黄色葡萄球菌、链球菌、芽孢杆菌和棒状杆菌；革兰阴性菌的绿脓杆菌、克雷白杆菌、变形杆菌、嗜血杆菌、淋球菌、大肠杆菌、无色杆菌。术后延迟眼内炎的主要病原体：细菌类的酒糟鼻丙酸菌、表皮葡萄球菌、棒状杆菌、无色杆菌；真菌类的念珠菌、曲霉菌、支顶孢菌、头孢子菌、镰刀菌、链孢菌。标本处理流程 ： 1. 急性眼内炎： 血平板培养基 儿童血增菌培养瓶 伊红美兰培养基前房水（0.20.5ml） 科码嘉显色培养基玻璃体 (0.51.0ml) 革兰 染色2. 慢性眼内炎： 血平板培养基 儿童血增菌培养瓶 伊红美兰培养基 科码嘉显色培养基前房水（0.20.5ml） 儿科厌氧增菌瓶玻璃体 (0.51.0ml) 革兰 染色【治疗】一、药物治疗目的：尽快消灭病原体，迅速控制免疫反应。（一） 给药途径：玻璃体内给药直接作用于病原体，是较好的给药途径。全身给药和球周给药后到达玻璃体内的剂量低，达不到有效抑菌浓度。玻璃体腔内注药要掌握抗生素浓度，避免视网膜中毒性反应。 1995年美国眼内炎玻璃体切除手术研究组随机从玻璃体切除术组或玻璃体标本采集组中选择420例白内障术后6周内的眼内炎患者，选择性给予全身性抗生素头孢他啶（ceftazidime）和丁胺卡那霉素（amikacin）, 观察治疗9个月后的视力。研究采用2X2因素设计（factorial design）, 将入选患者分为4组： 首选玻璃体切除术联合抗生素静脉给药；首选玻璃体切除术无静脉给要；玻璃体取样联合静脉给药；玻璃体取样无静脉给药。试验结果表明：静脉是否使用抗生素对患者视力影响无差异 ；视力好于手动组玻切与否对视力影响无差异；视力仅存光感组，行玻切后获得0.5以上视力较未进行玻切组高3倍，获得0.2视力玻切组较未进行玻切组高1倍【7】。不给予患者全身使用抗生素可以减少毒性反应，亦可减轻经济负担。（二） 给药种类：表1 眼内炎药物治疗的给药种类、剂量和途径组别眼内给药球周给药全身给药 (至少10天)成人 儿童急性术后眼内炎1 mg 万古霉素若效果不好，改用2 mg头孢他啶联合1mg 地塞米松25 mg万古霉素若效果不好，改用100 mg头孢他啶联合12 mg地塞米松2x1g万古霉素iv; 2x20mg/kg/d若效果不好，增加：3x2g头孢他啶 3x1733mg/kg/d术后迟发眼内炎1mg 万古霉素联合1mg地塞米松和或0.005mg两性霉素B仅用于细菌性眼内炎：25 mg 万古霉素 联合12mg 地塞米松4 x 0.5g万古霉素 (60-90 min)和或两性霉素B 或者联合氟胞嘧啶 注：本表仅供参考，尤其是全身给药的方法。（三） 玻璃体腔内注药浓度及配制方法：1. 万古霉素（Vancomycin）（1） 100ml注射用水瓶内取10ml，溶解500mg 万古霉素；（2） 将含有500mg 万古霉素的10ml液体重新注入到剩余的90ml的注射用水瓶内，合为100ml.；（3） 从上述溶液中抽取0.2ml，其中万古霉素含量是1mg2. 头孢他啶（Fortum，复达欣）（1） 从100ml注射用水瓶内取10ml，溶解1g 头孢他啶；（2） 将含有1g 头孢他啶的10ml液体重新注入到剩余的90ml的注射用水瓶内，合为100ml；（3） 从上述溶液中抽取0.2ml，其中头孢他啶含量是2 mg。3. 两性霉素B（1） 从100ml注射用水瓶内抽取1ml丢弃；（2） 用10ml 注射用水溶解 50mg 两性霉素 B；（3） 抽吸1ml溶好的两性霉素 B溶液(含5mg), 注入到99ml 的注射用水瓶内；（4） 从上述溶液中抽取 0.1ml (含0.005mg两性霉素B) 注入到玻璃体内。真菌性眼内炎的治疗可以参考以下方法：对于念珠菌感染，如果对氟康唑(Fluconazol)敏感，可以采用1400mg t.i.d, oral, 200mg/day，0.1mg/kg/d iv, 3天后改为0.3/kg。要注意药物的肾毒性。如果病原体对氟康唑不敏感，可用二性霉素B，剂量危25-50mg/kg iv. 或oral, qid 可以联合使用氟胞嘧啶(Ancotil)。对于曲霉菌感染，使用二性霉素B，剂量危0.1mg/kg/d iv qd, 7天后改用11.5mg/kg, 注意药物的肝肾毒性。对于病原不十分清楚的真菌性眼内炎，也可以使用以上方法治疗。全身反应大的患者，可以每两天经脉点滴0.0050.01mg。开放性眼外伤抗生素预防性用药可以参考以下表格中的用法：表2 开放性眼外伤抗生素预防性用药抗生素种类成人用药儿童用药Fortum3 X 2g iv10mg/kg/dSobelin氯林可霉素3 X 600mg iv20mg/kg/dGernebcin妥布霉素3 X 80 mg im6 mg/kg/d治疗周期5-8天注意妥布霉素的肾毒性,最长不得超过2周重复性给药只有在炎症未控制或炎症再度复发时考虑，一般在48小时后。二. 玻璃体切除手术治疗1优点: 清除病原体、毒性产物及炎性物质等，恢复玻璃体腔的透明。2缺点: 有炎性反应的视网膜容易在玻璃体切除时形成裂孔, 特别是玻璃体基底部。此时最好使用低负压高频率切除玻璃体。眼内炎玻璃体切除术后的视网膜脱离易发生PVR, 造成手术的复杂性。3手术治疗时机：无论是轻度眼内炎还是重度眼内炎，最迅速的处理方法是玻璃体内注药同时抽取玻璃体液做细菌培养。轻度眼内炎注药后若好转，则可以观察或继续采用玻璃体腔注药的方法；严重眼内炎可以先行注药也可直接做玻璃体切除，主要取决于对严重程度的判断。轻度眼内炎可以看到视乳头或视网膜，重度眼内炎不仅无法看到视乳头，甚至红光反射也消失。对于严重的眼内炎和注药后效果不好的眼内炎，应及早做玻璃体切除手术（图3）。三白内障术后眼内炎的治疗流程 白内障术后眼内炎也是常见的眼内炎，对晶状体囊膜的处理，人工晶状体的留舍可以参见图4。手术后眼内炎的玻璃体切除术治疗 轻度眼内炎 严重眼内炎 （视力LP,红光反射） （视力LP, 无红光反射） 取玻璃体玻璃体抗生素注入玻璃体切除术 玻璃体切除术局部和/或全身给予抗生素玻璃体重复给药图3 手术后眼内炎的玻璃体切除术治疗流程白内障术后眼内炎视力较差， 前房积脓，玻璃体混浊，眼底窥视差视力 0.05，玻璃体混浊但视网膜可辨认出血管玻璃体取样，联合玻璃体腔内注药玻璃体切除术，后囊切除，眼内注药，静脉给药治愈复发或恶化治愈复发或恶化图5 白内障术后眼内炎的治疗流程再玻切，取出人工晶状体, 全部清除晶状体囊膜, 注药图4 白内障术后眼内炎治疗流程四、激素的联合使用: 对外源性细菌性眼内炎建议联合使用激素，细菌的毒性产物导致视网膜水肿、渗出、血管闭缩等炎性反应，使用激素可以减轻组织的炎性反应8。【白内障术后眼内炎的预防】一、白内障术前抗感染措施的分析 白内障术后眼内炎大多发生在术后早期（ 天之内），抗生素的使用发生在以下两种情况：1. 预防性使用，时间应限制在最小限度，滥用或长期使用抗生素会导致耐药菌产生；2. 用抗生素对已经发生的感染进行治疗。经过文献检索，进行循证医学分析，认为在白内障术后眼内炎的预防性干预措施中，术前使用聚维酮碘（povidone-iodine 2.5%5%）消毒皮肤和结膜囊的循证力度稍强（II级）。其他措施诸如：术后结膜下注射抗生素、剪睫毛、术前盐水冲结膜囊 、术前局部抗生素眼液、术前抗生素眼液冲洗、术中使用肝素等循证力度均为III级。 二、抗生素的预防性使用术前是否预防性用药一直存在争议，推广预防性用药可能导致抗生素的滥用和大量耐药菌株的出现。预防性用药需局限在一定的适应证范围和时间限度内。建议对所在的医院近年来的院内感染状况进行分析。对于发生过眼内感染的医院，应当考虑预防性使用抗生素。抗生素用药的时限目前尚不明确。要在分析院内感染主要致病菌群的基础上选择使用抗生素的种类。目前国内大外科系统一般首选头孢拉定，维持有效浓度34个小时。若院内感染以革兰阳性菌群为主，可以选克林霉素 (CLDM，国外推荐)、先锋霉素VI（北京大学人民医院），或者第一代头孢菌烷类【10】；对以革兰阴性菌群为主要致病菌的医院可选氨曲南（AZT）。给药应在手术前30min以内，静脉途径给药，手术时间内应维持有效杀菌浓度。这种给药方式是为了避免手术过程中，伤口暴露引起的感染。美国疾病预防控制中心（CDC）指南 （1985）对手术伤口（surgical site infection，SSI ） 使用预防性抗菌剂作了如下的建议：（1）. 只有在适用时才预防性给予抗菌剂。对于各种特定手术中容易发生SSI的最常见致病菌，根据可能的效果及已经出版的文献提示来选择药剂（I A）。（2）. 首次的抗菌素预防用药应经静脉途径给予，手术创口切开时间应选择在血清和组织中的药剂已经达到杀菌浓度时。在手术伤口封闭后药剂仍能维持23小时的治疗浓度（IA）。（3）. 外科手术(略)。（4）. 妇科手术(略)。 （5）. 万古霉素不能作为日常的预防性的抗菌剂来使用(IB)。日本眼感染症协会（北野周作，眼科，8：717719，1995）推荐术前预防用药选择抗菌谱广，角膜穿透性好的抗生素【10】。， 目前国内玻璃体切除手术中在灌注液内加入抗生素预防眼内炎较普遍，但是灌注液内加入抗生素可能影响视网膜色素上皮的代谢。如果存在院内感染的问题，应考虑术前静脉给药，从而在手术过程中以有效杀菌浓度的抗生素阻止眼表细菌进入眼内。灌注液中加入抗生素仅用于眼内炎的手术治疗11。3. 加强眼内炎高危人群的管理眼内炎的局部和全身因素高危人群包括干燥性角结膜炎、睑内翻、睑外翻、睑缘缺损等不能保持角膜湿润状态的患者; 神经性皮炎、全身免疫功能障碍性疾病、糖尿病、肾功能障碍、肿瘤和长期使用糖皮质激素的患者,。对以上高危人群建议给予预防性治疗。例如对干燥性眼病患者，手术前后可根据病因使用免疫抑制剂或加强人工泪膜，严重者甚至行手术栓塞泪小点等；对神经性皮炎患者，手术前后应注意控制症状，教育患者避免揉眼；对全身免疫功能障碍患者，应进行全身治疗，加强抗生素使用并减少糖皮质激素的使用。 综上所述，正确处理眼内炎，可以减少由眼内炎导致的失明，加强预防可降低眼内炎的发生。 参 考 文 献1 Speaker MG, Milch FA, Shah MK,et al. Role of external bacterial flora in the pathogenesis of acute postoperative endophthalmitis. Ophthalmology, 1991, 98: 639-6492 Sunaric-Megevand G, Pournaras CJ. Current approach to postoperative endophthalmitis. Br J Ophthalmol 1997, 81: 1006-10153 Menikoff JA, Speaker MG, Marmor M, et al. A case-control study of risk factors for postoperative endophthalmitis. Ophthalmology , 1991, 98: 1761-17684 Williams DL, Gills JP Infectious endophthalmitis following sutureless cataract surgery. Arch Ophthalmol , 1992, 110:913-9155 Aaberg TM Jr, Flynn HW Jr, Schifman J, et al. Nosocomial acute onset postoperative endophthalmitis survey. A 10 year review of incidence and outcomes. Ophthalmology , 1998, 105:1004-10106 Davey RT Jr, Tauber WB. Posttraunatic