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肺动脉高压 首都医科大学附属北京朝阳医院北京市呼吸病研究所杨媛华 名词与分类 肺动脉高压 肺动脉压力超过正常范围分类继发性肺动脉高压 SPH 病因已明原发性肺动脉高压 PPH 凭现有手段不能找到病因PPH定义1975年 WHO 不能解释或未知原因的肺动脉高压 肺循环各部位压力正常值 右心房 RAP 0 6mmHg右心室 RVP 收缩压 15 25mmHg舒张压 0 6mmHg肺动脉 PAP 收缩压 15 25mmHg舒张压 8 15mmHg平均压 10 15mmHg肺动脉嵌顿压 PAWP 4 12mmHg 肺血管床的血流动力学特点 低阻力循环系统PVR 1 12SVRmPAP 12 2mmHgLAP 6 2mmHg从肺动脉到左心房压力梯度 6 2mmHg肺动脉高压的血流动力学诊断标准静息 mPAP 20mmHg sPAP 30mmHg运动 mPAP 25mmHg 肺动脉高压的分级 分级 静息状态下轻度 mPAP 26 35mmHg 中度 mPAP 36 45mmHg 重度 mPAP 45mmHg PAP PVR CO PAWP毛细血管前性高动力性毛细血管后性 肺动脉高压的病因 2003年9月第三次肺动脉高压会议分类肺动脉性肺动脉高压 IPAH PPH 家族性PAH某些危险因素或疾病相关性PAH 结缔组织病体肺分流门脉高压HIV感染药物和毒素MDS脾切除静脉或毛细血管受累 肺静脉闭塞病肺毛细血管瘤肺静脉性肺动脉高压 左心病变低氧性PAH COPDILDOSAS高原性栓塞性PAH 血栓 肿瘤 寄生虫 异物其他原因引起的PAH 结节病 肺血管受压 肺静脉系统阻力肺静脉高压 否 是 肺血管床阻力 否 是 肺动脉和肺小动脉阻力 COPD限制性肺疾病尘肺胶原 血管病 硬皮病狼疮类风湿ARDS血吸虫病 是 肺栓塞低氧性PH ARDS 高原病低通气 COPD 肥胖病先天性心脏病 分流 原发性肺动脉高压 左心衰竭 任何原因二尖瓣狭窄二尖瓣返流粘液瘤缩窄性心包炎肺静脉闭塞性疾病 PAWP 肺动脉高压的诊断思路 临床表现 症状轻度 无症状中度 活动时呼吸困难和疲劳重度 呼吸急促 胸痛 晕厥 临床表现 体征颈静脉搏动 胸骨左缘上抬或膨隆 在胸骨左缘可触及收缩期搏动 肺动脉瓣区第二心音增强 P2亢进 由于主肺动脉扩张可闻及喷射性卡嗒音 第四心音 吸气时第三心音 S3 增强 肺动脉瓣区舒张早期逐渐减弱的杂音 Graham Steel 三尖瓣返流性杂音 右心衰竭的体征 肘静脉压力 12cmH2O 实验室检查 胸部X线肺门胸廓指数34 4 实验室检查 心电图肺型P波 电轴右偏 RV1 0 5mv超声心动图定性判断PAH右心室肥大动脉内径瓣膜返流定量测定PAP明确引起PAH的原因 实验室检查 肺扫描无COPD 可帮助进行PTE和PPH鉴别弥漫性斑点样缺损 无肺段性灌注缺损 PPH一个或多个肺段性灌注缺损或大的灌注缺损 PTE肺动脉造影 除外慢性肺栓塞肺活检 为禁忌症 实验室检查 肺功能测定多导睡眠监测CT血清学检查右心漂浮导管 金指标 测压PAWP心腔内含氧量 治疗 充分治疗原发病纠正低氧血症休息时PaP215h 日 地高辛用于心房纤颤 休息时心室率 90 分或轻度活动 100 分 利尿剂 治疗 降低肺动脉高压药物钙离子拮抗剂 硝苯地平 维拉帕米 硫氮卓酮磷酸二酯酶III抑制剂 氨吡酮 甲氰吡酮硝酸盐类 硝普钠ACEI类 开搏通白三烯受体拮抗剂 扎鲁司特NO吸入机械通气 原发性肺动脉高压 流行病学发病率 美国和欧洲 1 2 百万 年 300 1000 年 尸检检出率 1 3 特点 年龄 任何年龄 多见于20 30岁性别 女性 男性 1 7 3 5 1种族 无差异家族遗传性 6 10 病因与发病机制 遗传因素 常染色体显性遗传 2号染色体q31 q32骨形成蛋白2受体 BMPR2 基因变异血管因素 血管痉挛和血管收缩倾向前列环素内皮素 1与一氧化氮肺血管系统结构异常免疫学因素 29 PPH的ANA升高 23 抗Ku抗体升高 HLA DQ7与PPH有关 病因与发病机制 血栓栓塞 隐匿性血栓栓塞血小板与平滑肌功能缺陷PPH患者5 HT浓度增加PPH患者肺动脉平滑肌Kv通道功能缺陷食欲抑制剂血管性因素 雷诺现象过敏因素其他因素 Toxiccookingoilsyndrome 肺血管内皮异常 内皮损伤和功能不全是导致PPH的关键因素 明显的血管收缩倾向是易感个体的重要发病因素 病理特征 平滑肌增生 内膜增厚 原位血栓形成病理学类型丛原性动脉病 30 60 动脉中层肥厚 内膜增生 坏死性动脉炎血栓形成性动脉病 40 50 内膜纤维化 再通的原位血栓形成肺静脉阻塞性疾病 10 肺内静脉和小静脉的内膜增生和纤维化 临床表现 症状 梅奥医院和美国国家疾病谱调查 进行性呼吸困难 66 疲劳和虚弱 20 晕厥 13 头晕 20 雷诺现象 10 劳累性胸痛 10 临床表现 体征颈静脉搏动胸骨左缘膨隆肺动脉区可触及收缩期搏动P2增强 第二心音分裂肺动脉喷射性杂音右心室第四心音三尖瓣返流性杂音 预后 极差梅奥医院 5年存活率21 美国国家疾病谱调查 1年存活率68 3年存活率48 5年存活率34 与死亡率相关的参数肺动脉平均压右心房平均压心脏指数 表PPH中位生存率与血流动力学参数的比较 血流动力学参数中位生存时间 月 肺动脉平均压 85mmHg12 55mmHg48右心房平均压 20mmHg1 10mmHg46平均心脏指数 2l min m217 4l min m243 实验室检查 目的 排除肺动脉高压的继发性因素并判断疾病的严重程度血液检查 肝功能试验 HIV抗体检测 血清学检查胸部X线检查 排除肺实质病变提示肺动脉高压心电图检查心脏超声检查 首要诊断手段 可帮助除外先天性心脏病和引起PH的毛细血管后原因 实验室检查 肺功能检查 除外肺实质或气道病变动脉血气分析 呼吸性碱中毒和低氧血症肺通气 灌注扫描 除外慢性肺栓塞心肺运动试验 监测对治疗的反应性 提示运动受限程度 预测存活期睡眠呼吸监测心导管检查 最重要检查手段 实验室检查 肺动脉造影及右心导管检查适应证病史 体征和胸部X线均不支持SPH 超声心动图除外左心疾病 但存在不能解释的中到重度PH 动脉血气结果正常 肺扫描正常 或小点片状或弥漫性斑片状灌注缺损为除外难于诊断的慢性肺栓塞 怀疑PH 超声心动图右心扩大和收缩压升高 左心疾病心脏瓣膜病先天性心脏病 心电图 胸部X线 肺功能检查 睡眠监测 通气 灌注扫描血管造影 自身抗体检测 HIV抗体检测 肝功能 肺气肿肺纤维化胸廓异常 睡眠呼吸异常 慢性血栓栓塞性疾病 HIV感染 门静脉性PH 结缔组织病 SPH PPH PPH的临床诊断程序 治疗 治疗目的降低肺血管阻力 改善心功能 增加心排 提高生活质量 长期治疗使增生的内膜 肥厚的中层以及更严重的形态学改变得以减轻 治疗方法血管扩张剂口服抗凝剂 表用于治疗原发性肺动脉高压的药物 药物类型代表药物拟交感神经类药物乙酰胆碱a 肾上腺素能拮抗剂哌唑嗪 酚妥拉明直接作用的血管扩张剂硝酸酯类 硝普钠ACEI类巯甲丙脯酸钙通道阻滞剂硝苯地平 硫氮卓酮 维拉帕米 尼卡地平前列腺素PGI2 PGE1 急性血管反应试验 作用判断是否存在血管收缩或固定性血管结果改变 选择存在可逆性血管收缩的患者进行针对性治疗 判断预后 预测长期血管扩张剂治疗的血流动力学安全性 急性血管反应试验 进行试验的理想药物单一剂量对肺血管具有扩张作用 而对体循环无直接影响 没有直接影响心肌收缩力的作用 使用简单并容易掌握剂量 起效快 半衰期短 可以对能否短期和长期应用进行预测 表用于急性血管反应性试验的药物 药物途径初始剂量追加剂量单步时间最大剂量前列环素静注2ng kg min2ng kg min10min16ng kg min腺苷静注0 010 01 0 0210min0 5mg kg minmg kg minmg kg min乙酰胆碱静注1mg min1 2mg min10min10mg min一氧化氮吸入20ppm20ppm5min80ppm硝苯地平口服20mg20mg1h200mg 累积 硫氮卓酮口服60mg60mg1h600mg 累积 急性药物试验反应性 有反应者PVR下降 20 伴mPAP下降 20 阻力反应者PVR下降 20 不伴mPAP下降无反应者 PVR无明显变化不良反应者PVR不变 mABP下降 20 CI不变或降低大约只有20 30 对药物试验有反应 血流动力学参数测定 基础值 NO吸入10分钟 10ppm 血流动力学参数测定 NO吸入10分钟 20ppm 血流动力学参数测定 30 有反应者钙通道阻滞剂试验 70 无反应者抗凝剂 前列环素 肺移植 每小时测定血流动力学参数 急性血管反应性试验流程图 试验终止标准 肺动脉压下降达到目标值体循环收缩压下降30 或低于85mmHgHR增加 40 HR 65b m并出现低血压症状发生不可耐受的头痛 头晕 恶心等血管扩张剂已用至最大剂量 出现任何一种情况即终止试验 常用药物使用方法 钙离子拮抗剂将达到最佳反应的剂量之前的1 2个步骤的剂量作为初始的治疗剂量 硝苯地平 最佳剂量 20 40mg硫氮卓酮 最佳剂量 60 120mg最大剂量硝苯地平 240mg 日硫氮卓酮 720mg 日副作用 低BP PH恶化 低氧血症 心律失常 右心功能不全加重 常用药物使用方法 前列环素 PGI2 依前列醇作用 扩张血管 肺动脉 体动脉 血管床 抑制血小板聚集抑制平滑肌细胞增生缺点 半衰期短 必须持续静脉注入副作用 头痛 皮疹 腹泻 关节痛禁忌症 肺静脉闭塞性疾病 常用药物使用方法 前列环素类似物伊洛前列素 iloprost 给药途径 口服 静脉 吸入吸入治疗主要优点 剂量小 体循环副作用轻微 随时可以使用 缺点 注射 局部感染甚或发生败血症 下肢疼痛吸入 半衰期短 无累积降压作用 需要频繁吸入 常用药物使用方法 前列环素类似物贝前列素 beraprost 给药途径 口服优点 用药方便 提高生存率适应症 早期PAH 病情轻者缺点 半衰期短Uniprost给药途径 皮下注射缺点 注射局部出现疼痛 硬结和红斑 常用药物使用方法 前列腺素E1 PGE1 作用 扩张动脉 抑制血小板聚集使用方法 3 5ng kg min 然后根据肺动脉压力的变化逐渐加量 可达到20 40ng kg min副作用 皮肤潮红 头痛 恶心 呕吐 长期应用易引起长骨骨膜增生 外周静脉输入易产生静脉炎 常用药物使用方法 一氧化氮吸入作用 选择性扩