1例鼻咽癌放疗术后继发吸入性肺炎患者的药学监护.docx

1例鼻咽癌放疗术后发生吸入性肺炎患者的病例分析吸入性肺炎是指口咽部物质的直接吸入而引起肺部感染，主要与吞咽困难和咳嗽反射下降有关。急性吸入性肺炎是指返流的胃内容物吸入引起急性肺损伤，导致气道和肺泡的化学性灼伤，又称为Mendelson综合征。吸入性肺炎占社区获得性肺炎的 6%，而在住院的老年患者中，吸入性肺炎的发病率增加10倍。本文病例为一鼻咽癌放疗术后，吞咽功能障碍的老年患者，呛咳、误吸引起肺炎，药师在药学监护中适时提出干预意见，保障治疗顺利进行。1一、 病史简介患者，男性，63岁，因“鼻咽癌放疗术后22年，呼吸困难3日，加重1日”收治入院。患者于1992年确诊鼻咽癌，行放疗治疗后出现声嘶，2014年2月22日，患者无明显诱因出现呼吸困难，1日后症状加重，平静休息时上述症状仍未缓解。为进一步诊治入院。二、治疗过程2014年2月22日，患者行纤维喉镜检查显示双侧声带麻痹，行全麻下气管切开术，2014年2月27日，患者出现发热，Tmax39.2，伴咳嗽、咳黄粘痰，查CRP76.30ug/mL，胸片、肺CT提示双肺片状阴影。肺部感染诊断明确，予盐酸莫西沙星氯化钠注射液0.4g， qd，ivgtt抗感染治疗。3月4日，复查CRP 123ug/mL，Tmax37.8，患者体温未见明显下降，CRP进一步升高，初始抗感染治疗失败。痰培养回报：鲍曼不动杆菌、铜绿假单胞菌，根据药敏结果选择美罗培南1g，q8h，继续抗感染治疗。3月10日，Tmax38.2，白细胞12.53109/L，中性粒细胞85.31%，CRP28.00ug/mL。痰培养回报：铜绿假单胞菌、白假丝酵母菌。患者感染情况仍未见明显好转。加用万古霉素1g，q12h，ivgtt、氟康唑2g，qd，ivgtt抗感染治疗。3月20日，Tmax38.3。抗感染治疗无效。基于之前覆盖MRSA治疗，患者体温仍未下降，停用万古霉素，采用头孢哌酮钠舒巴坦钠2g，q8h，ivgtt+氟康唑2g，qd，ivgtt抗感染治疗，3月31日，Tmax38.7，间断呛咳。抗感染治疗无效。3月31日，GM（+），痰培养回报：铜绿假单胞菌。给予克林霉素1.2g，q12h，ivgtt+氟康唑2g，qd，ivgtt覆盖革兰阳性菌、真菌抗感染治疗，4月9日，Tmax37.7。抗感染治疗无效。4月9日，给予甲硝唑0.45g，q8h，ivgtt+哌拉西林4.5g，q8h，ivgtt，患者近2个月内，多次更换抗感染治疗方案，覆盖革兰阳性、革兰阴性、厌氧菌、MRSA、ESBLs、真菌，治疗疗程长，患者仍于每日下午出现高热现象，伴寒颤，间断呛咳。考虑患者曾行鼻咽癌放疗，吞咽功能毁损严重，误吸可能性大，可行胃管置入，以除外误吸对病情的影响，4月12日患者体温恢复正常，神清，精神可，继续鼻饲流食。4月21日停用抗菌药物。4月12日-2014年4月28日，患者体温波动在36.4-37.0之间，鼻饲流食，神清、精神可，于28日，拔除胃管并改为经口进食，密切观察体温变化，注意预防呛咳及误吸。三、分析与讨论患者反复发热，经多次调整抗感染治疗方案全身症状仍无明显改善。未覆盖其他致病微生物的可能性小，考虑患者鼻咽癌放疗术后，吞咽功能障碍造成的吸入性肺炎可能性大。吸入性肺炎是指吸入食物、口咽分泌物、胃内容物及其他液体或固体物质引起的肺化学性或合并细菌性炎症。吸入性肺炎以老年患者发病最多,有报道吸入性肺炎的病死率达40%60%。但由于老年患者吸入性肺炎的特点,其临床表现不典型,易引起漏诊或误诊,其临床诊断率低。有学者研究了吸入的发生机制,认为主要与吞咽反射和咳嗽反射低下有关,而与气道纤毛运动关系不大。吸入性肺炎诊断标准包括：(1)有基础疾病:如脑血管病;各种原因所致的意识障碍等。(2)临床表现:食物在口腔滞留咀嚼时间过长,吞咽前、中、后发生咳嗽、窒息,餐后口腔残留食物等吞咽功能障碍表现;以及肺部炎症症状或体征阳性。(3)影像学提示肺部炎症。(4)痰培养阳性。临床药师仔细阅读患者病史，发现近两月，患者每日午后体温升高，伴寒颤，CRP、血象均高出正常范围，CT、胸片提示：双肺可见片状密度影，肺部感染明确。分别给予覆盖革兰阴性、革兰阳性、厌氧菌、MRSA、ESBLs、真菌的抗感染治疗，患者体温均无明显下降。患者于1992年，因鼻咽癌放疗，吞咽功能损伤严重。患者发热时间为午餐后，早晚餐多为流食、半流食，易吞咽。午餐多为固态食物，难吞咽，更容易造成误吸，不能排除该患者因呛咳、误吸引起的吸入性肺炎。老年吸入性肺炎患者病情变化快，对患者的免疫状况、基础疾病及临床表现等进行全面评估后，尽早、联合、足量使用抗生素，随后可根据病原学结果及个体差异调整用药吸入性肺炎患者需要抗生素治疗。口咽部的定植菌往往是肺炎的主要致病菌。G+球菌（金黄色葡萄球菌，肺炎链球菌），G-杆菌（流感嗜血杆菌，铜绿假单胞菌，肠杆菌）是吸入性肺炎常分离到的细菌，需应用广谱抗生素覆盖这些细菌2。对厌氧菌感染报道不一，但吸入口咽分泌物是吸入性肺炎的主要病因之一是明确的，厌氧菌是口咽部的优势定植菌群，一旦有口咽分泌物吸入，就应考虑厌氧菌感染的可能，故在抗生素选择时仍应选用能覆盖厌氧菌的抗生素为宜。当肺炎发生在医院，优势致病菌往往是 G-菌。除抗感染治疗外，应首先排除误吸的诱发因素，对该患者，及时给予鼻饲饮食，是十分必要的。盲目更换抗菌药物，不但不能达到控制感染的效果，反而会提高患者体内出现多重耐药菌及继发伪膜性肠炎的风险，抗菌药物滥用，对患者的肝肾损伤也是不可逆的。四 小结临床药师在参与临床治疗工作的过程中，既要协助医生把握主要治疗原则，同时也应善于注重细节的观察和分析，在药物治疗无效时，及时分析患者用的适宜性、有效性、安全性，发挥临床药学的专业作用，同时使临床药师得到更多的锻炼和提高。参考文献1 杨云梅，老年吸入性肺炎的诊断与处理，中华危重症医学杂志J，2010，3（3）：150-158 2 Allewelt M. Aspiration pneumonia and primary lung abscess: diagnosis and therapy of an